賀佳文 韓冰 盧佳萱 汪世婷 張文靜 金志超 王瑞平

腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment,TME)是由腫瘤細胞、常駐和招募的宿主細胞及其相應(yīng)細胞的分泌產(chǎn)物和其他非細胞成分組成的炎性、低氧、低pH、免疫抑制的特殊環(huán)境[1]。研究顯示,TME不僅為腫瘤生長提供土壤,也影響著療效,故重塑TME逐漸成為防治惡性腫瘤的關(guān)鍵[2]。

中醫(yī)學(xué)以整體觀和辨證論治的視角認識TME有獨特優(yōu)勢,中醫(yī)藥干預(yù)TME療效確切。中醫(yī)整體觀認為人是一個有機的整體,機體動態(tài)平衡被打破,臟腑功能失調(diào),形成“瘤部為實,整體為虛”的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。因此,辨證運用扶正解毒法重塑TME,使機體恢復(fù)動態(tài)平衡狀態(tài),可達到抑制腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移,提高臨床療效的目的。本文試圖探討TME中各成分的中醫(yī)屬性,提出相應(yīng)治法,從TME的重塑探索扶正解毒法治療腫瘤機制,進而為中醫(yī)藥防治腫瘤疾病提供新的思路和研究方法。

1 腫瘤微環(huán)境是現(xiàn)代腫瘤治療的新靶標

TME是指腫瘤或癌癥干細胞存在的細胞內(nèi)環(huán)境,不僅包括腫瘤細胞本身,也包括周圍的免疫細胞、細胞外基質(zhì)、成纖維細胞、炎癥細胞、微血管及信號分子等[3]。TME組成成分復(fù)雜且不斷動態(tài)變化,具有炎性、低氧、低pH、免疫抑制、間質(zhì)高壓等特征,可分為炎性微環(huán)境、缺氧微環(huán)境、酸性微環(huán)境、免疫微環(huán)境[4]。TME相當(dāng)于土壤,腫瘤細胞可看作種子,腫瘤的進展、侵襲和轉(zhuǎn)移離不開TME的作用。重塑TME對提高臨床療效有重要意義,因此改善TME逐漸成為現(xiàn)代腫瘤治療的新靶標[5]。

1.1 腫瘤微環(huán)境影響腫瘤發(fā)生

目前普遍認為腫瘤的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果,癌基因的異常激活或抑癌基因的異常失活使細胞增殖失控,進而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生,此過程中,TME可能起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn),TME中復(fù)雜組成成分促進了腫瘤的發(fā)生和癌細胞的增殖,例如腫瘤相關(guān)成纖維細胞可直接與癌細胞接觸,并調(diào)控腫瘤干細胞和細胞外基質(zhì),促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展[6]。外泌體形成細胞間傳遞系統(tǒng),作用于腫瘤細胞自身,導(dǎo)致癌細胞的增殖[7]。除了細胞與細胞之間的直接接觸外,TME中充斥著細胞因子,對細胞間通信至關(guān)重要,響應(yīng)了癌癥的內(nèi)在特征和細胞應(yīng)激[8]。另有研究顯示,炎癥刺激通過誘導(dǎo)表觀遺傳標記的改變導(dǎo)致細胞癌變,同時TME中免疫抑制狀態(tài)及新生血管生成都直接或間接影響著腫瘤的發(fā)生發(fā)展[9-10]。

1.2 腫瘤微環(huán)境影響腫瘤轉(zhuǎn)移

腫瘤轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的基本特征,也是重要的致死因素。越來越多的研究表明,癌細胞與TME的相互作用與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移有密切聯(lián)系[11]。特定的TME可以通過影響腫瘤細胞的增殖、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的表達水平、誘導(dǎo)血管生成、促進細胞外基質(zhì)的降解實現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移[12]。例如TME中大量聚集的炎癥細胞會造成腫瘤邊緣基質(zhì)降解,使癌細胞進入循環(huán)促進轉(zhuǎn)移;同時,TME中新生血管的形成和腫瘤的糖酵解代謝是腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的必備條件,免疫抑制因子富集于TME中誘導(dǎo)免疫抑制微環(huán)境的形成也為腫瘤的轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件[13]。此外,原位腫瘤通過分泌細胞因子或外泌體等原因使?jié)撛谵D(zhuǎn)移部位形成轉(zhuǎn)移前微環(huán)境[14],促進了腫瘤的遠端轉(zhuǎn)移。

1.3 腫瘤微環(huán)境影響抗腫瘤治療療效

對于抗腫瘤治療而言,TME的存在為實現(xiàn)有效的治療提供了生物和物理障礙。TME中不成熟的脈管系統(tǒng)、高間質(zhì)液體壓力以及豐富的細胞外基質(zhì)等為腫瘤細胞構(gòu)筑了高密度基質(zhì)屏障,限制抗腫瘤藥物對腫瘤細胞的浸潤[15]。同時,免疫抑制微環(huán)境的形成是刺激免疫細胞的癌癥療法療效有限的重要原因,其中腫瘤相關(guān)成纖維細胞也介導(dǎo)腫瘤細胞的治療抵抗[16]。TME中充斥的腫瘤相關(guān)成纖維細胞、腫瘤相關(guān)巨噬細胞、免疫細胞、血管形成狀態(tài)及乏氧狀態(tài)均可在腫瘤耐藥中發(fā)揮潛在作用[17]。由此可見,TME本身和其效應(yīng)分子及信號通路可能成為腫瘤治療的潛在靶點,重塑TME對延緩疾病進展、提高治療療效有巨大潛力。

2 正虛毒結(jié)與腫瘤微環(huán)境的相關(guān)性

癌毒病機理論認為腫瘤是一種全身屬虛、局部屬實的虛實夾雜性疾病,其病機可歸納為正虛毒結(jié)。腫瘤的發(fā)生是在多種復(fù)雜因素作用下,出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血津液運行失常,導(dǎo)致癌毒形成并留結(jié)于機體某一部位,體內(nèi)熱、瘀、痰、濕等夾雜,機體平衡狀態(tài)被打破,形成有利于惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的機體內(nèi)環(huán)境,這與TME的認識有相通之處[18],TME是炎癥、低氧、酸性、間質(zhì)高壓、免疫抑制的復(fù)雜內(nèi)環(huán)境。

2.1 熱毒與炎性微環(huán)境

炎性微環(huán)境促使惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程及其復(fù)雜的分子機制是研究的熱點話題。大量的細胞因子、生長因子及趨化因子等炎性介質(zhì)充斥構(gòu)成炎性微環(huán)境,并通過相應(yīng)的信號傳導(dǎo)通路促進腫瘤的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移及血管生成,同時降低機體對放化療的敏感性[19]。

中醫(yī)認為炎性反應(yīng)往往與熱邪表象相似,根據(jù)癌毒病機理論可以推測,中醫(yī)“癌毒”學(xué)說中的熱毒與TME中存在的炎性介質(zhì)屬于中西醫(yī)理論對腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中病理產(chǎn)物的不同理解,癌毒日久化熱或直接與熱邪交結(jié)形成熱毒,表現(xiàn)出炎熱、升騰、活動性強的病理特點與炎性微環(huán)境相似,對腫瘤炎性微環(huán)境的反應(yīng)機制分析可能是對“熱毒”的重要微觀闡述[20]。

2.2 瘀毒與缺氧微環(huán)境

實體腫瘤細胞需要高代謝水平來維持無限增殖能力和失控性生長狀態(tài),這會消耗大量氧氣,導(dǎo)致內(nèi)部供血不足,引起TME乏氧,形成缺氧微環(huán)境[21]。缺氧微環(huán)境作為TME的重要組成部分,在調(diào)控機體固有免疫功能的同時影響著腫瘤的代謝水平、新生血管密度、侵襲轉(zhuǎn)移能力等。

中醫(yī)學(xué)認為“血瘀”的病理生理本質(zhì)是氧供障礙,癌毒病機理論在此基礎(chǔ)上認為癌毒蓄結(jié)不解,與瘀血互結(jié),瘀中有毒,毒中有瘀,是惡性腫瘤患者普遍存在的病理狀態(tài)。惡性腫瘤患者血液流變學(xué)的改變主要是濃、黏、聚、集的高黏滯血癥狀態(tài),瘀毒內(nèi)阻,脈絡(luò)不暢,氣血不行,導(dǎo)致腫瘤局部微循環(huán)障礙,從而構(gòu)成缺氧微環(huán)境[22]。

2.3 痰毒與酸性微環(huán)境

腫瘤組織通過無氧糖酵解所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物乳酸與呼吸作用產(chǎn)生的CO2共同構(gòu)成TME的酸化。腫瘤的酸性微環(huán)境在腫瘤逃避免疫監(jiān)視、促進腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移、誘導(dǎo)自噬、誘導(dǎo)腫瘤放化療抗性等方面發(fā)揮著重要作用[23]。

痰濁是津液代謝異常導(dǎo)致的病理產(chǎn)物,與癌毒膠著形成痰毒。中醫(yī)學(xué)將酸性產(chǎn)物或其他異常細胞間質(zhì)成分的大量累積都歸入“痰濁”的范疇[24],故痰毒和酸性微環(huán)境存在相似之處。

2.4 虛毒與免疫微環(huán)境

大量證據(jù)證明,腫瘤組織處于免疫抑制環(huán)境中,浸潤的免疫效應(yīng)細胞表現(xiàn)為不同程度的免疫功能低下,甚至是嚴重缺陷[25]。腫瘤細胞通過免疫系統(tǒng)自身的負反饋機制建立起免疫抑制網(wǎng)絡(luò),其構(gòu)成的免疫微環(huán)境對腫瘤細胞的影響不容忽視[26]。

中醫(yī)醫(yī)家很早就認識到“正氣虧虛”,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫抑制,是腫瘤發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移的基本病機。癌毒病機理論認為虛毒與免疫微環(huán)境密切相關(guān),正氣虧虛,免疫力低下,免疫監(jiān)視功能降低,或癌毒亢盛,邪盛正衰,表現(xiàn)為免疫抑制,腫瘤細胞逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視從而實現(xiàn)增殖和轉(zhuǎn)移。

3 扶正解毒法對腫瘤微環(huán)境的重塑作用

癌病以正虛為本,熱、瘀、痰、毒為標。根據(jù)虛則補之,實則瀉之的原則,中醫(yī)辨治惡性腫瘤的方法主要分為四類:清熱解毒法、行瘀解毒法、化痰解毒法、扶正培本法,以扶正解毒法為總綱。扶正解毒法具有多靶點調(diào)控TME的功能,通過對TME的重塑作用,抑制腫瘤細胞的增殖、侵襲和遷移能力,體現(xiàn)出中醫(yī)藥辨治惡性腫瘤的精準用藥優(yōu)勢。

3.1 清熱解毒法重塑炎性微環(huán)境

國醫(yī)大師周仲瑛教授認為,熱邪和癌毒互結(jié)是導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,針對“熱毒”病機所設(shè)的清熱解毒法應(yīng)貫穿治療的始終[27]。清熱解毒法代表藥物包括半枝蓮、白花蛇舌草、重樓、漏蘆、天葵子、山豆根等。

清熱解毒藥通過調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)釋放和炎性信號傳導(dǎo)重塑炎性微環(huán)境,從而發(fā)揮抗炎、抗腫瘤作用[28-29]。葉仲昊等[30]研究發(fā)現(xiàn),以半枝蓮、白花蛇舌草為君藥的消癌解毒方對肝癌大鼠肝臟組織的炎性相關(guān)通路影響尤為顯著。趙元辰等[31]研究發(fā)現(xiàn),肺瘤平膏含藥血清對炎性共培養(yǎng)環(huán)境中的LL/2-luc-M38細胞中磷脂酰肌醇3-激酶、核因子κB mRNA與蛋白表達及蛋白激酶B mRNA表達有抑制作用。通過對炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子-α靶點相關(guān)的中藥小分子化合物歸納得出以清熱解毒藥為主,進一步佐證了清熱解毒法對腫瘤炎性微環(huán)境的重塑作用[32-33]。

3.2 行瘀解毒法重塑缺氧微環(huán)境

氣滯血瘀、癌毒內(nèi)結(jié)導(dǎo)致腫瘤局部微循環(huán)障礙而形成缺氧微環(huán)境,行瘀解毒法通過改善TME乏氧缺血的狀態(tài),抑制腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移。常見的行瘀解毒中藥包括石打穿、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、桃仁等。氣行則血行,行瘀解毒法常佐以益氣健脾之品以求祛瘀生新。

潘誼等[34]研究發(fā)現(xiàn),毒痰瘀脾虛方含藥血清通過抑制血管內(nèi)皮生長因子的表達抗腫瘤血管生成,從而改善腫瘤缺氧微環(huán)境。朱紀燁[35]通過細胞實驗發(fā)現(xiàn),補陽還五湯能上調(diào)p53基因的表達來改善肺癌A549缺氧微環(huán)境。孫予祥[36]觀察解毒活血方對結(jié)腸癌裸鼠模型血管生成影響及對STAT3靶向干預(yù)作用,結(jié)果提示解毒活血方可通過抑制STAT3活化,發(fā)揮其抗腫瘤血管生成作用,進一步影響缺氧微環(huán)境。

3.3 化痰解毒法重塑酸性微環(huán)境

痰毒與酸性微環(huán)境存在著相似性,臨床上可采用化痰解毒法重塑腫瘤酸性微環(huán)境,以發(fā)揮抗腫瘤作用。臨床常見的化痰解毒中藥如山慈菇、貓爪草、澤漆、天南星、白芥子等。

實驗研究表明,山慈菇、貓爪草、澤漆等的有效成分β-谷甾醇、豆甾醇可降低乳腺癌細胞微環(huán)境中的乳酸濃度,改善酸性微環(huán)境[37]。消痰散結(jié)方的實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn),通過清除痰濁的治療方式,可以減少TME誘導(dǎo)的病理后果,這可能與重塑酸性微環(huán)境有關(guān)[38]。

3.4 扶正固本法重塑免疫微環(huán)境

中醫(yī)調(diào)節(jié)免疫功能、重塑免疫微環(huán)境應(yīng)以扶正固本為主。臨證時根據(jù)正氣損傷的具體部位、側(cè)重點、程度的不同,以氣血陰陽為綱,臟腑經(jīng)絡(luò)為目,分別予以益氣、養(yǎng)陰、補氣、溫陽的治法。

任鳳梅等[39]研究發(fā)現(xiàn),薯蕷丸可調(diào)控M1/M2型腫瘤相關(guān)巨噬細胞極化,改善大腸癌TME中的免疫抑制狀態(tài),發(fā)揮抑制結(jié)腸癌原位移植瘤生長的作用。馬旺博等[40]發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液能增加腫瘤組織里活化CD4+T細胞的數(shù)量,促進CD4+T細胞的糖酵解,表明參芪扶正注射液能夠調(diào)節(jié)機體的免疫功能。WANG CC等[41]研究發(fā)現(xiàn),淫羊藿多糖可提高Lewis肺癌荷瘤小鼠CD4+T細胞的水平,通過調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)功能達到縮小瘤體的目的。

4 結(jié)語

癌病總屬本虛標實之證,正氣虧虛為本,熱、瘀、痰、毒內(nèi)結(jié)為標。運用扶正解毒法重塑腫瘤局部微環(huán)境和調(diào)節(jié)機體整體內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)陰陽平衡的穩(wěn)定狀態(tài),是防治腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要策略之一。臨證治療時,當(dāng)根據(jù)患者“正虛”和“毒結(jié)”的輕重緩急分清主次,適當(dāng)兼顧,并辨別復(fù)合病機的性質(zhì)有所側(cè)重,虛實同治。

中醫(yī)藥干預(yù)TME發(fā)揮抗腫瘤作用主要以中藥復(fù)方為主,復(fù)方作用機制研究相對困難,可對扶正解毒大法中的組分或單體中藥進行研究,以探索中醫(yī)藥對TME的精準作用。本文立足于TME的重塑探索扶正解毒法治療腫瘤的機制,為中醫(yī)腫瘤學(xué)現(xiàn)代化提供更多思路,將在后續(xù)研究檢驗其理論價值。