劉緯華 楊琳 周海寧 趙俊強(qiáng) 張紅梅

(1.河南省人民醫(yī)院護(hù)理部 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450003;2.Waypoint研究所 Waypoint心理健康照護(hù)中心,安大略省 佩內(nèi)坦吉申 L9M1G3;3.多倫多大學(xué)達(dá)拉拉娜公共衛(wèi)生學(xué)院,安大略省 多倫多 M5S1A1)

近年來(lái),消除不必要的醫(yī)療保健和優(yōu)化護(hù)理價(jià)值越來(lái)越受到國(guó)際關(guān)注[1-3]。低價(jià)值護(hù)理(low-value care,LVC)指的是忽略患者自身意向,不能降低患者就醫(yī)成本,存在潛在危害甚至影響患者自身安全及健康,浪費(fèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源的護(hù)理措施[4]。美國(guó)[5]、加拿大[6]、澳大利亞[7]等國(guó)的研究均顯示,臨床工作中存在較多LVC或缺乏證據(jù)支持的醫(yī)療照護(hù),美國(guó)和加拿大LVC占比甚至近30%。因此,識(shí)別LVC,并減少或停止LVC的實(shí)施成為護(hù)理領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。去實(shí)施化(de-implementation)是指在臨床工作中醫(yī)生、護(hù)士及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)減少或摒棄使用一些低價(jià)值、無(wú)效、未經(jīng)證實(shí)、有害或具有潛在危險(xiǎn)的檢查、干預(yù)和實(shí)踐[8]的過(guò)程。研究[1,9]表明, LVC 去實(shí)施化可有利于改善患者健康結(jié)局,確保醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的護(hù)理安全性、效率和質(zhì)量,維持公眾信任。目前,國(guó)外關(guān)于LVC 去實(shí)施化的研究已涉及如何識(shí)別LVC、LVC建議和清單的形成、LVC 去實(shí)施化的相關(guān)理論、框架、模型、影響因素和實(shí)施路徑等,但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究,LVC 去實(shí)施化的關(guān)注仍不足[10],故需引進(jìn)該領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容。本研究通過(guò)介紹LVC和去實(shí)施化的起源與發(fā)展、LVC 去實(shí)施化的相關(guān)理論、框架、模型、影響因素和實(shí)施路徑等,以期為我國(guó)臨床護(hù)理工作的完善和發(fā)展提供借鑒。

1 LVC的起源與發(fā)展

1998年,美國(guó)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量圓桌會(huì)指出美國(guó)保健質(zhì)量存在對(duì)醫(yī)療資源應(yīng)用不足、過(guò)度使用和濫用的情況[11],該提議為L(zhǎng)VC的誕生奠定了基礎(chǔ)。2007年,為緩解英國(guó)醫(yī)療保健服務(wù)的資金壓力,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)提出應(yīng)該停止不具有經(jīng)濟(jì)效益、對(duì)患者弊大于利、或者沒(méi)有充分證據(jù)支持的低價(jià)值服務(wù)[12]。2011年,美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)基金會(huì)發(fā)起一項(xiàng)名為“明智選擇”(choosing wisely)的倡議。此后,美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)較早地確定了臨床實(shí)踐中不利于改善患者預(yù)后的LVC措施,以指導(dǎo)護(hù)士在臨床中識(shí)別LVC[13]。隨后,荷蘭[9]、西班牙[14]、加拿大[6]、澳大利亞[15]等國(guó)家的護(hù)士組織也陸續(xù)加入,通過(guò)部分臨床原始研究、專家建議及利益相關(guān)者的反饋,為幫助識(shí)別LVC,編制了識(shí)別不同護(hù)理領(lǐng)域的建議和清單[14,16],主要包括基礎(chǔ)護(hù)理(如在非必要的情況下,不要叫醒患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理)、婦產(chǎn)科護(hù)理(如對(duì)無(wú)危險(xiǎn)因素的孕婦,在分娩期間不要進(jìn)行連續(xù)電子胎兒心率監(jiān)測(cè),應(yīng)首先考慮間歇性聽診)、老年護(hù)理(如非必要時(shí),不要限制老年人行走和運(yùn)動(dòng))、腫瘤護(hù)理(如不要通過(guò)吸氧緩解無(wú)缺氧型癌癥患者的呼吸困難)、圍術(shù)期護(hù)理(如非必要時(shí),不要剃除患者手術(shù)部位的毛發(fā),包括其頭發(fā))、急危重癥護(hù)理(如不要用繃帶包扎急性傷口患者的原發(fā)性閉合傷口)及內(nèi)科護(hù)理(如不要在治療腦損傷患者時(shí)使用預(yù)防低體溫的護(hù)理措施)等,且相關(guān)組織仍在不斷對(duì)相關(guān)建議進(jìn)行審查與更新。這些建議和清單為識(shí)別LVC提供了依據(jù)。

此外,國(guó)外的研究人員還基于不同的角度,就LVC的識(shí)別展開了研究。在經(jīng)濟(jì)效益方面,Miller等[17]基于“80-20”法則,即高額的醫(yī)療支出中有80%來(lái)自于臨床工作中20%的LVC,提出LVC理論框架(low-value care framework),該理論框架可以批量篩選多個(gè)護(hù)理措施,縮小LVC的范圍,從而幫助識(shí)別LVC;Blumenthal-Barby等[18]從醫(yī)療服務(wù)的支出和收益,將護(hù)理措施分為低效益,零效益甚至負(fù)效益3類,提出“LVC分類表”(categories of low-value care)。在患者和醫(yī)療系統(tǒng)方面,Verkerk等[19]提出了LVC識(shí)別分類圖(Typology of low-value care),即存在就患者而言低效益、不需要的,就整體醫(yī)療系統(tǒng)而言低效率的護(hù)理措施來(lái)界定LVC的類型。在證據(jù)支持方面,Davidson等[20]研究表明可通過(guò)對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)審查的方法識(shí)別LVC,以有助于確定最需要取消執(zhí)行的措施或流程。

2 去實(shí)施化的起源與發(fā)展

2008年,有關(guān)去實(shí)施化的研究首次出現(xiàn)在護(hù)理領(lǐng)域的研究期刊上[21],最初研究人員認(rèn)為去實(shí)施化指的是停止實(shí)施基于傳統(tǒng)習(xí)俗的、陳舊的操作或流程[21]。2011年,“明智選擇”的倡議,是去實(shí)施化發(fā)展進(jìn)程中的標(biāo)志性運(yùn)動(dòng),該運(yùn)動(dòng)旨在鼓勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)和患者就避免不必要的醫(yī)療檢查、治療、手術(shù)和護(hù)理進(jìn)行探索,要求以患者的健康結(jié)局為指標(biāo),從而確保高質(zhì)量的治療和護(hù)理[2]。自該項(xiàng)倡議被提出后,澳大利亞、加拿大、英國(guó)、德國(guó)等全球12個(gè)國(guó)家通過(guò)文獻(xiàn)搜索、專家建議、證據(jù)審查等創(chuàng)建了符合各國(guó)文化背景及國(guó)情的“明智選擇”建議和清單[16]。2012年以來(lái),去實(shí)施化逐漸成為一項(xiàng)研究熱點(diǎn)。近年來(lái),荷蘭[9]、西班牙[14]、加拿大[6]、澳大利亞[15]、美國(guó)[5]等國(guó)家的護(hù)士組織和研究人員對(duì)去實(shí)施化的定義及針對(duì)LVC的識(shí)別、LVC 去實(shí)施化的理論、框架和模型等展開了研究,并為L(zhǎng)VC 去實(shí)施化的實(shí)踐提供了指導(dǎo)思路。

3 LVC去實(shí)施化的相關(guān)理論、框架和模型

去實(shí)施化的相關(guān)理論是在實(shí)施科學(xué)發(fā)展過(guò)程中形成的,但去實(shí)施化與實(shí)施科學(xué)兩者開展的模式、影響因素、實(shí)施策略、結(jié)果等都不盡相同[22-23]。Nilsen等[22]的范圍綜述將低價(jià)值護(hù)理去實(shí)施化的理論、框架和模型主要分為4類:實(shí)施理論、經(jīng)典理論、影響因素框架和過(guò)程模型。

3.1實(shí)施理論(implementation theory)為解決醫(yī)療過(guò)程中存在的部分LVC,專家學(xué)者們逐漸意識(shí)到實(shí)施科學(xué)方法的潛力,并指出基于證據(jù)的實(shí)踐也應(yīng)該用于去實(shí)施化的過(guò)程[24]。因此LVC 去實(shí)施化的理論形成有部分是基于現(xiàn)有的實(shí)施科學(xué)理論衍生而來(lái)[22]。例如已有學(xué)者將實(shí)施科學(xué)中的行為改變理論(behavioral change wheel)運(yùn)用至LVC 去實(shí)施化的過(guò)程中,形成了去實(shí)施化的行為改變框架(behavioral change framework for de-implementation)[25],并基于該框架把低價(jià)值護(hù)理去實(shí)施化的過(guò)程分為4個(gè)類型[25-26]:(1)改變、減少或者停止部分目前已經(jīng)過(guò)時(shí)的措施。(2)對(duì)現(xiàn)有的措施進(jìn)行完全的摒棄和停止,而非替換。(3)采用一個(gè)與之密切相關(guān)的,更有效的代替措施。(4)使用與之前措施完全不相關(guān)的代替措施。

3.2經(jīng)典理論(classic theory)指的是從其他研究領(lǐng)域(如心理學(xué)和社會(huì)學(xué))引用而來(lái)的理論。如Powell等[27]引用社會(huì)學(xué)中的計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior),在該理論的基礎(chǔ)上對(duì)于醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)造成LVC及過(guò)度醫(yī)療的措施進(jìn)行了評(píng)估。

3.3影響因素框架(determinants framework)影響因素框架指的是在去實(shí)施化過(guò)程中,結(jié)合實(shí)際情景分析假設(shè)或已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)的影響因素而形成的框架[22],如Norton等[28]認(rèn)為證據(jù)強(qiáng)度、護(hù)理問(wèn)題、改善行動(dòng)、促進(jìn)和障礙、實(shí)施策略是癌癥患者LVC 去實(shí)施化5個(gè)因素,并基于此提出了癌癥患者LVC 去實(shí)施化框架(framework for de-implementation in cancer care delivery),該框架為護(hù)理人員識(shí)別LVC、改善不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施提供了思路。

3.4過(guò)程模型(Process Model)過(guò)程模型指的是描述或者引導(dǎo)理論研究轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的過(guò)程[23]。Niven等[29]總結(jié)了臨床中LVC 去實(shí)施化的路徑和面臨的挑戰(zhàn),提出 LVC 去實(shí)施化的過(guò)程模型(process model for de-implementation of low value care)。有關(guān)Grimshaw等[30]研發(fā)的明智選擇去實(shí)施化理論框架(choosing wisely de-implementation framework,CWDIF)和Davidson等[20]研究的基于行為改變理論形成的去實(shí)施化良性循環(huán)模型(virtuous cycle of de-implementation)。

此外,LVC 去實(shí)施化的理論、框架和模型不局限于以上分類。Helfrich等[31]結(jié)合實(shí)施策略和心理學(xué)中的雙重過(guò)程認(rèn)知模型(dual process model of cognition)提出兩大模型,即學(xué)習(xí)和舍卻學(xué)習(xí)模型(leaning and unlearning model)及代替模型(substitution model)。學(xué)習(xí)和舍卻學(xué)習(xí)模型適用于醫(yī)護(hù)人員思考及反思LVC,使醫(yī)護(hù)人員有意識(shí)的改變對(duì)于LVC的認(rèn)知和信念,并做出相應(yīng)的行為改變。代替模型則引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采用替代行為或決策,減少和改善臨床LVC,排除低效的臨床實(shí)踐[31]。

4 LVC 去實(shí)施化的影響因素

為促進(jìn)LVC 去實(shí)施化的臨床應(yīng)用,需探索相關(guān)的影響因素。有研究[32]顯示,患者與家屬、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、證據(jù)等復(fù)雜多重的因素均會(huì)影響LVC 去實(shí)施化,且因素間并不孤立、同時(shí)存在、互相影響。

4.1患者與家屬因素患者和家屬的認(rèn)知和期望會(huì)影響LVC 去實(shí)施化,如患者的疾病嚴(yán)重程度、患者和家屬對(duì)治療或護(hù)理的期望、要求、恐懼感等。劉雨安等[33]和Dekker等[34]研究表明,當(dāng)患者疾病程度較嚴(yán)重時(shí),醫(yī)護(hù)人員或家屬則更可能采取較多措施予以治療或護(hù)理,但有時(shí)會(huì)容易忽略患者的感受,可能會(huì)導(dǎo)致更多的無(wú)效或者低價(jià)值的治療或護(hù)理。此外,研究[35-37]顯示,患者和家屬對(duì)治療或護(hù)理的期望及要求(如要求直接使用強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行疼痛管理、使用抗生素預(yù)防感染和對(duì)臨終患者進(jìn)行無(wú)必要的搶救等),會(huì)增加非必要的LVC或檢查,從而增加去實(shí)施化的難度。Irfan等[38]發(fā)現(xiàn),患者的恐懼和焦慮感及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任等不利于去實(shí)施化的實(shí)施。

4.2醫(yī)護(hù)人員因素醫(yī)護(hù)人員是LVC 去實(shí)施化的主要執(zhí)行者,其對(duì)LVC 去實(shí)施化的期望、態(tài)度及與利益相關(guān)者間的溝通效果會(huì)影響LVC 去實(shí)施化。影響因素具體包括對(duì)現(xiàn)有護(hù)理指南和證據(jù)的認(rèn)知及態(tài)度[39]、對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理措施所持有的理念、關(guān)于執(zhí)行護(hù)理措施的成本-效益意識(shí)[40]、對(duì)因去實(shí)施化而導(dǎo)致發(fā)生不良事件的恐懼感[41]和應(yīng)用護(hù)理措施的習(xí)慣等[42]。Bourgault等[43]調(diào)查了護(hù)士對(duì)危重癥領(lǐng)域基于傳統(tǒng)的護(hù)理措施去實(shí)施化的看法,通過(guò)對(duì)20名ICU護(hù)士進(jìn)行訪談得出,其對(duì)護(hù)理措施去實(shí)施化效果的不確定性和認(rèn)知偏差會(huì)影響LVC的去實(shí)施化。Redwood等[44]的研究表明,利益相關(guān)者間的互動(dòng)效果會(huì)影響LVC的去實(shí)施化,若醫(yī)生和護(hù)士均認(rèn)為某護(hù)理措施是低價(jià)值的,則對(duì)LVC去實(shí)施化會(huì)產(chǎn)生積極影響。

4.3環(huán)境因素環(huán)境是影響LVC 去實(shí)施化的重要因素,環(huán)境因素主要包括內(nèi)部環(huán)境因素(如醫(yī)院或機(jī)構(gòu)文化、工作流程、人員組成等)及外部環(huán)境因素(如社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)水平、政策支持等)[13]。在內(nèi)部環(huán)境因素方面,Greenwood等[45]的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)造出具有正確價(jià)值觀、工作流程規(guī)范化及工作人員積極向上的文化氛圍會(huì)有助于改變醫(yī)護(hù)人員的行為,更有利于LVC 去實(shí)施化的開展。此外,人力資源不足[46]和無(wú)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作[47]也會(huì)影響LVC 去實(shí)施化。在外部環(huán)境因素方面,由于不同國(guó)家的社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)水平、護(hù)士的工作職責(zé)及開展的護(hù)理措施存在差異,這會(huì)影響護(hù)士及公眾持不同看法,從而影響LVC 去實(shí)施化[13]。另外,Redwood等[44]的研究發(fā)現(xiàn),缺乏政策支持被認(rèn)為是LVC 去實(shí)施化的障礙因素,而發(fā)布關(guān)于限制LVC使用的政策則會(huì)降低使用率。

4.4證據(jù)因素證據(jù)是臨床護(hù)理決策的重要依據(jù)之一。但目前國(guó)外基于循證方法制定出用于指導(dǎo)識(shí)別LVC的建議和清單仍存在不足[48],且國(guó)內(nèi)尚未開發(fā)出有關(guān)LVC的清單,該類證據(jù)的缺乏將阻礙LVC 去實(shí)施化的執(zhí)行。Specchia等[49]的研究表明,缺乏關(guān)于當(dāng)前臨床實(shí)踐安全性、有效性和成本的相關(guān)信息會(huì)阻礙去實(shí)施化的執(zhí)行。

5 LVC 去實(shí)施化的實(shí)施路徑

對(duì)患者實(shí)施低價(jià)值或不必要的護(hù)理措施在全球范圍普遍存在[33],為更好地促進(jìn)患者預(yù)后、確?；颊叩陌踩⑻岣咦o(hù)理效率和質(zhì)量、提高醫(yī)療資源有效利用率等,亟需開展LVC的去實(shí)施化。目前,關(guān)于LVC 去實(shí)施化的實(shí)施路徑多基于去實(shí)施化科學(xué)及相關(guān)理論、框架或模型進(jìn)行制定。

國(guó)外部分研究者已開展的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),Niven等[29]基于13個(gè)框架形成了用于開展去實(shí)施化的閉環(huán)式實(shí)施路徑,主要包括6個(gè)階段,且整個(gè)過(guò)程會(huì)受到利益相關(guān)者參與情況的影響;Davidson等[20]基于行為改變理論框架提出了可在去實(shí)施化前或去實(shí)施化期間應(yīng)用的呈方向一致的閉環(huán)式實(shí)施路徑,過(guò)程較為復(fù)雜,包括9個(gè)階段,并可通過(guò)積極的反饋?zhàn)饔檬寡h(huán)過(guò)程得到強(qiáng)化,從而產(chǎn)生積極結(jié)果;Ospina等[4]為提高內(nèi)分泌學(xué)中對(duì)LVC的認(rèn)識(shí),基于去實(shí)施化科學(xué)的原則和Niven等[39]提出的模型,最終制定出包括4個(gè)階段、用于指導(dǎo)去實(shí)施化的線性式實(shí)施路徑;Grimshaw等[30]研究者基于CWDIF框架介紹了共需5個(gè)階段的線性式實(shí)施路徑。以上路徑的實(shí)施階段雖不完全相同,但主要階段類似,包括識(shí)別LVC可能存在的潛在領(lǐng)域、確定需去實(shí)施化的措施和方案、根據(jù)關(guān)鍵因素和當(dāng)?shù)厍榫尺M(jìn)行實(shí)踐、評(píng)價(jià)實(shí)踐效果、維持及推廣去實(shí)施化方案。

以Grimshaw等[30]減少低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)前接受不必要的檢查為例進(jìn)行詳細(xì)介紹:(1)根據(jù)相關(guān)組織推薦的建議識(shí)別出需去實(shí)施化的5項(xiàng)術(shù)前檢查,包括實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)檢查、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和心臟負(fù)荷試驗(yàn)。(2)確定推薦建議中需優(yōu)先去實(shí)施化的措施,具體為基于醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)得知,在安大略省的137家醫(yī)院過(guò)度使用了低價(jià)值術(shù)前檢查,且31%的患者接受了低價(jià)值的心電圖檢查,故將心電圖檢查確定為需去實(shí)施化的措施。(3)確定3個(gè)關(guān)鍵的障礙因素,包括無(wú)法確定標(biāo)準(zhǔn)的檢查順序、無(wú)法取消同級(jí)別醫(yī)生安排的檢查、可能在麻醉師評(píng)估患者前就已完成檢查,并制定解決以上障礙因素的干預(yù)措施。(4)評(píng)價(jià)實(shí)踐效果,首先在1家醫(yī)院對(duì)實(shí)施方案開展去實(shí)施化的預(yù)試驗(yàn),統(tǒng)計(jì)術(shù)前進(jìn)行心電圖檢查的執(zhí)行率有無(wú)改變,若下降則再在安大略省進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn),最后計(jì)劃在其他的至少兩省進(jìn)行試驗(yàn),并需考慮經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。(5)維持并推廣去實(shí)施化方案,包括在開展“明智選擇”的各省或各機(jī)構(gòu)開發(fā)多區(qū)域?qū)W習(xí)平臺(tái)、構(gòu)建全國(guó)的“明智選擇”研究網(wǎng)絡(luò)、擴(kuò)展至國(guó)際組織。此外,建議在整個(gè)過(guò)程中加強(qiáng)與患者、其他利益相關(guān)者進(jìn)行溝通。

6 建議

6.1準(zhǔn)確識(shí)別LVC識(shí)別LVC是去實(shí)施化的首要步驟,但目前國(guó)內(nèi)仍缺乏有效識(shí)別LVC的工具,建議基于證據(jù)、臨床醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)效益、臨床情境等多方面因素準(zhǔn)確的識(shí)別LVC,參照國(guó)內(nèi)外研究成果,開發(fā)用于識(shí)別LVC的工具,如流程圖和實(shí)踐模型。同時(shí),建議依托中華護(hù)理學(xué)會(huì)等組織,結(jié)合國(guó)內(nèi)護(hù)理實(shí)踐,應(yīng)用科學(xué)的方法,如確定主題、文獻(xiàn)檢索、擬定建議或條例草案、專家函詢、審查和修訂等步驟制定符合國(guó)情的LVC建議和清單,為臨床護(hù)士提供借鑒,以幫助識(shí)別LVC。

6.2提高護(hù)患對(duì)LVC 去實(shí)施化的認(rèn)知水平LVC 去實(shí)施化可提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。建議護(hù)理管理者勇于變革,在積極創(chuàng)新的同時(shí)也敢于摒棄低價(jià)值或無(wú)效的護(hù)理措施。同時(shí)對(duì)護(hù)理人員開展LVC和去實(shí)施化的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),培養(yǎng)其批判性思維能力,使其能客觀準(zhǔn)確地判斷現(xiàn)行的護(hù)理措施以及護(hù)理指南等證據(jù)的有效性和價(jià)值,提高其對(duì)LVC 去實(shí)施化的認(rèn)識(shí)水平。建議將護(hù)理學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)等其他學(xué)科的知識(shí)和方法交叉融合,開展護(hù)理專業(yè)的成本-效益等研究。此外,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的有效溝通,在實(shí)施護(hù)理活動(dòng)中注重患者的參與,在患者提出期望和需求時(shí),能夠正確評(píng)估和引導(dǎo),幫助患者形成正確的認(rèn)知。

6.3改善組織環(huán)境推動(dòng)LVC 去實(shí)施化的臨床實(shí)踐環(huán)境是影響LVC 去實(shí)施化的重要因素,建議各級(jí)護(hù)理管理者制定有利于開展LVC 去實(shí)施化的政策、工作流程和制度規(guī)范,營(yíng)造積極參與、主動(dòng)學(xué)習(xí)的組織氛圍,塑造變革型、學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì),建立并暢通以患者為中心的多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員溝通渠道,為護(hù)理人員提供支持性的工作環(huán)境,如向護(hù)理人員提供學(xué)習(xí)培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)支持、建立激勵(lì)機(jī)制以鼓勵(lì)其探索LVC 去實(shí)施化的實(shí)施策略、設(shè)立專門針對(duì)LVC 去實(shí)施化臨床實(shí)踐的項(xiàng)目基金等。

6.4探索LVC 去實(shí)施化的效果目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)LVC 去實(shí)施化的臨床實(shí)踐研究較為缺乏,對(duì)于LVC 去實(shí)施化臨床實(shí)踐效果的衡量指標(biāo)也尚無(wú)定論。因LVC產(chǎn)生的情境及原因不同,建議充分考慮國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)際,研究探索LVC 去實(shí)施化的實(shí)施路徑和有效策略,制定可衡量LVC 去實(shí)施化實(shí)踐效果的指標(biāo)和評(píng)估方案,如患者的健康結(jié)局指標(biāo),護(hù)理所需的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本,患者、家屬及護(hù)理人員的滿意度等,以確保患者的護(hù)理安全性、有效性,提升醫(yī)療資源利用率。

7 小結(jié)

本文旨在使護(hù)理人員了解LVC的去實(shí)施化,以減少不必要的護(hù)理措施、改善患者健康結(jié)局和節(jié)省醫(yī)療資源等。目前因我國(guó)的去實(shí)施化研究尚不成熟,本文的參考文獻(xiàn)多為國(guó)外研究,可能并不完全適用于中國(guó)國(guó)情。在今后的研究中,建議結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和發(fā)展,通過(guò)借鑒國(guó)外先進(jìn)的研究結(jié)果,開發(fā)識(shí)別LVC的工具,制定LVC建議和清單,明確去實(shí)施化的影響因素,開展去實(shí)施化的策略研究,推動(dòng)LVC 去實(shí)施化的臨床實(shí)踐,從而優(yōu)化護(hù)理措施,提高醫(yī)療資源有效利用率,為患者提供更有效和更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。