趙文利 劉玲玲 石雪芹 鄒曉梅 韓軍濤

[摘要]目的：探究長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療面頸部增生性瘢痕的效果及對(duì)皮膚屏障功能、Sawada分級(jí)和溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分的影響。方法：選取2021年1月-2022年8月于筆者醫(yī)院門診就診的71例面頸部增生性瘢痕患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35例，局部封閉治療）與觀察組（n=36，長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療），所有患者治療結(jié)束后隨訪12個(gè)月，評(píng)估療效并比較兩組患者治療前后瘢痕皮膚經(jīng)皮水分丟失量、角質(zhì)層含水量、紅斑指數(shù)、臨床癥狀Sawada分級(jí)、VSS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總體有效率為94.44%，高于對(duì)照組的77.14%（P＜0.05）；觀察組治療后皮膚經(jīng)皮水分丟失量及紅斑指數(shù)低于對(duì)照組，角質(zhì)層含水量高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后瘢痕顏色、高度、硬度、瘙癢程度、觸痛感覺(jué)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后血管分布、柔軟程度、色澤、厚度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組疼痛、輕度色素減退、萎縮性瘢痕、紅腫及總體不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療面頸部增生性瘢痕患者，可明顯改善其皮膚屏障功能及瘢痕情況，提升療效，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]長(zhǎng)脈沖染料激光；局部封閉；面頸部；增生性瘢痕

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）03-0096-04

Efficacy Analysis of Long Pulsed Dye Laser Combined with Local Sealing on Faciocervical Hypertrophic Scars

ZHAO Wenli1，LIU Lingling2，SHI Xueqin1，ZOU Xiaomei1，HAN Juntao1

（1.Department of Burn and Skin Surgery， 2.Outpatient Department， the First Affiliated Hospital of the Chinese People's Liberation Army Air Force Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of long pulsed dye laser combined with local sealing in the treatment of faciocervical hypertrophic scars and its influence on skin barrier function， Sawada grading and Vancouver Scar Scale （VSS） score. Methods? 71 patients with faciocervical hypertrophic scars who were treated in outpatient department of the hospital between January 2021 and August 2022 were selected and divided into control group （n=35， local sealing treatment） and observation group （n=36， long pulsed dye laser combined with local sealing） by means of the random number table method. All patients were followed up for 12 months after the end of treatment. The efficacy was evaluated， and the transdermal water loss of scar skin， water content of stratum corneum， erythema index， clinical symptom Sawada grading and VSS score before and after treatment and occurrence of adverse reactions were compared between both groups. Results? The total effective rate of treatment in observation group was higher than that in control group （94.44% vs 77.14%） （P＜0.05）. After treatment， the transdermal water loss and erythema index in observation group were lower，while the water content of stratum corneum was higher compared to control group （P＜0.05）. After treatment， the scores of scar color， height， hardness， itching degree and tenderness were lower in observation group than those in control group （P＜0.05）. After treatment， the scores of blood vessel distribution， softness degree， color and thickness in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）. The incidence rates of pain， mild hypopigmentation， atrophic scars and redness and swelling and total incidence rate of adverse reactions were lower in observation group compared with those in control group （P＜0.05）. Conclusion? For patients with faciocervical hypertrophic scars， the application of long pulsed dye laser combined with local sealing treatment can significantly improve the skin barrier function and scars， enhance the efficacy. It can be used for clinical promotion and application.

Key words： long pulsed dye laser; local sealing; faciocervical; hypertrophic scar

增生性瘢痕多由外傷或皮膚疾病引起，屬于皮膚纖維結(jié)締組織過(guò)度增殖的產(chǎn)物，發(fā)生于面頸部的增生性瘢痕，不僅影響患者外觀，還會(huì)導(dǎo)致軀體功能障礙，對(duì)患者身心健康造成一定損害[1]。目前治療增生性瘢痕的常用方法包括激光、局部封閉、手術(shù)等，但都存在局限性，其中激光治療痛苦小，安全、有效，但價(jià)格昂貴；局部封閉治療便捷經(jīng)濟(jì)，但復(fù)發(fā)率高，且長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起內(nèi)分泌紊亂；手術(shù)治療患者痛苦較大，接受度較低[2-4]。長(zhǎng)脈沖染料激光可有效改善局部皮膚的血管增生，其具備創(chuàng)傷小、副作用低等特點(diǎn)，在抑制纖維細(xì)胞過(guò)度增生方面有良好作用[5]。已有研究證實(shí)，長(zhǎng)脈沖染料激光能顯著改善燒傷瘢痕瘙癢、疼痛情況，但其與局部封閉聯(lián)合治療增生性瘢痕的效果尚未明確[6]，故本研究對(duì)此進(jìn)行創(chuàng)新性探討，分析其對(duì)皮膚屏障功能、瘢痕改善程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將2021年1月-2022年8月來(lái)筆者醫(yī)院門診就診的71例增生性瘢痕患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35），觀察組（n=36）。對(duì)照組患者男16例，女19例；年齡21～58歲，平均年齡（34.06±7.24）歲；病程1.2～3.4年，平均（2.22±0.42）年；瘢痕部位：面部11例，頸部18例，面頸部多發(fā)6例。觀察組患者男15例，女21例；年齡20～57歲，平均年齡（33.76±7.35）歲；病程1～3年，平均（2.33±0.37）年；瘢痕部位：面部12例，頸部16例，面頸部多發(fā)8例。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者及家屬均知情同意，已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～58歲；②臨床診斷為面頸部增生性瘢痕[7]；③1年內(nèi)未接受藥物注射、放療、激光或外科治療，1個(gè)月內(nèi)未使用任何外用藥治療；④皮損面積＜15 cm2，⑤非孕期、哺乳期婦女，且無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器及自身免疫性疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮損表面有紅腫、破潰、滲液；②有研究藥物過(guò)敏史者或激光不能耐受者；③中途退出研究或失訪者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：采用局部封閉治療，采用復(fù)方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130188；國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160；1毫升/支）與5-氟尿嘧啶按1∶1混勻后局部封閉治療。術(shù)前采用75%酒精消毒，用2 ml注射器抽取復(fù)方倍他米松混懸液1 ml以及5-氟尿嘧啶0.5 ml，混合均勻，在瘢痕基底部，針尖部位與皮損縱軸成5°～10°刺入組織內(nèi)，緩慢推注藥物，至整個(gè)注射部位瘢痕組織發(fā)白，每2周1次，3次后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間到4周、6周注射1次直至瘢痕變平。

1.4.2 觀察組：采用長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉，局部封閉治療方法同對(duì)照組，每4周進(jìn)行1次局部封閉治療。每次局部封閉完成后間隔1個(gè)月采用Cynergy雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療儀（美國(guó)賽諾秀公司）作用于瘢痕處，參數(shù)設(shè)置為1 064 nm激光（Nd∶YAG）和高能量脈沖燃料585 nm激光（PDL），Nd∶YAG脈寬0.5～300 ms，發(fā)射頻率1～2 Hz，PDL脈寬0.5～40 ms，發(fā)射頻率1～2 Hz，光斑直徑均為7～10 mm，掃描瘢痕處3～5次，每45～60 d治療1次，共治療5次或治療至瘢痕變平。兩組患者均于治療結(jié)束后進(jìn)行12個(gè)月門診隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 治療療效：瘢痕部位痛感、癢感消失，面積＜50%，瘢痕完全軟化，顏色，觸感與正常皮膚基本一致，并12個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象為顯效；患者瘢痕部位痛感、癢感基本消失或減輕，瘢痕部位軟化、硬結(jié)或索狀條痕輕微減輕，瘢痕面積＜30%，12個(gè)月內(nèi)輕微復(fù)發(fā)為有效；瘢痕部位痛感、癢感情況無(wú)減輕，瘢痕外觀無(wú)變化、顏色、觸感、硬結(jié)索狀條痕無(wú)改變或加重，瘢痕組織硬度、厚度無(wú)變化，治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為無(wú)效[8]?？傮w有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 皮膚屏障功能：于治療前及治療后6個(gè)月采用MPA10多功能皮膚測(cè)試儀（德國(guó)CK公司）檢測(cè)患者瘢痕皮膚經(jīng)皮水分丟失量、角質(zhì)層含水量及紅斑指數(shù)。

1.5.3 Sawada臨床分級(jí)評(píng)分：于治療前后采用積分法[9]，對(duì)患者瘢痕體征和臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為瘢痕顏色（赤紅或鮮紅，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張者記3分；淡紅，按壓后可消失記2分；不紅，甚至發(fā)灰記1分；與正常皮膚無(wú)差異記0分）、瘢痕高度（＞8 mm記3分；4～8 mm記2分；1～4 mm記1分；平坦或稍凹陷記0分）、瘢痕硬度（堅(jiān)硬如軟骨記3分；硬度似橡皮記2分；稍軟記1分；柔軟似正常記0分）、瘙癢程度（劇烈而持續(xù)的瘙癢記3分；時(shí)常瘙癢但不劇烈記2分；偶爾出現(xiàn)瘙癢記1分；無(wú)瘙癢癥狀記0分）、觸痛感覺(jué)（強(qiáng)烈“痛覺(jué)過(guò)敏”，輕觸時(shí)劇烈反抗記3分；中等“痛覺(jué)過(guò)敏”按壓時(shí)有輕微疼痛感記2分；有時(shí)有疼痛感，但不明顯記1分；感覺(jué)如正常皮膚，沒(méi)有異常疼痛感記0分）五個(gè)維度，分值越高表示瘢痕狀況越差。

1.5.4 溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分：于治療前后對(duì)患者進(jìn)行瘢痕改善情況評(píng)定[10]，包括色澤，血管分布，厚度和柔軟度4個(gè)維度，分值越低表示瘢痕改善狀況越好。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)治療和隨訪期間患者疼痛、輕度色素減退、萎縮性瘢痕、紅腫等不良反應(yīng)發(fā)生率，次數(shù)越多表示恢復(fù)程度欠佳，隨訪期間采用線上或門診方式復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總體治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，療效等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，皮膚屏障功能、Sawada臨床分級(jí)評(píng)分、VSS評(píng)分等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組治療總體有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組皮膚屏障功能比較：治療后，觀察組皮膚經(jīng)皮水分丟失量及紅斑指數(shù)低于對(duì)照組，角質(zhì)層含水量高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組Sawada臨床分級(jí)評(píng)分比較：治療后，觀察組患者瘢痕顏色、高度、硬度、瘙癢程度、觸痛感覺(jué)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者VSS評(píng)分比較：治療后，觀察組患者血管分布、柔軟程度、色澤、厚度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組患者疼痛、輕度色素減退、萎縮性瘢痕、紅腫發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組患者（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.6 典型病例

2.6.1 典型病例1：某男，熱液燙傷后左側(cè)面部瘢痕增生，行長(zhǎng)脈沖染料激光治療及局部瘢痕疙瘩激素注射治療，6個(gè)月后復(fù)診瘢痕顏色變淺、厚度減小，12個(gè)月后瘢痕恢復(fù)至接近正常膚色，見(jiàn)圖1。

2.6.2 典型病例2：某女，刀割傷后兩月瘢痕增生，行長(zhǎng)脈沖染料激光治療及局部激素封閉注射治療，6個(gè)月后復(fù)診瘢痕厚度減小，見(jiàn)圖2。

3? 討論

瘢痕是由于創(chuàng)傷致使正常表皮組織發(fā)生不規(guī)則改變的病理學(xué)現(xiàn)象，增生性瘢痕屬于常見(jiàn)病理性瘢痕，其組織學(xué)特點(diǎn)包括成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖、凋亡受抑制并分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，以及膠原纖維排列紊亂等[11]。增生性瘢痕形成機(jī)制目前研究尚未完全闡明，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)血小板源性生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等通過(guò)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖、分化和合成，促進(jìn)瘢痕形成[12-13]。激光因效果顯著，安全性高等優(yōu)勢(shì)，成為目前臨床治療病理性瘢痕的常用方式[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明相較于單純局部封閉治療，采取長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療面頸部增生性瘢痕的效果更佳。分析其作用原理可能為，激光治療關(guān)鍵在于選擇合適的激光種類和治療劑量，脈沖染料激光或強(qiáng)脈沖激光能夠軟化增生、促使膠原組織重塑，長(zhǎng)脈沖染料激光可發(fā)射585 nm及1 064 nm波長(zhǎng)激光，該特定波長(zhǎng)可被血紅蛋白及皮膚組織毛細(xì)血管吸收，減少了對(duì)周圍正常組織的破壞，同時(shí)1 064 nm Nd∶YAG的激光波長(zhǎng)與血紅蛋白吸收峰值類似，可提高瘢痕組中血紅蛋白的選擇性光解作用，促使瘢痕處的血紅蛋白吸收光能，使瘢痕纖維細(xì)胞斷裂，并能促進(jìn)膠原重建，使瘢痕組織柔軟、平滑[15]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子與瘢痕形成密切相關(guān)，其中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）能刺激成纖維細(xì)胞增殖，加重瘢痕增生，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β3（TGF-β3）則發(fā)揮抗纖維化作用[16]。長(zhǎng)脈沖染料激光能夠抑制細(xì)胞增殖，減少TGF-β1，增加TGF-β3，促進(jìn)瘢痕修復(fù)[17]。

治療后，觀察組皮膚屏障功能、瘢痕Sawada分級(jí)及VSS評(píng)分改善狀況均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療對(duì)面頸部增生性瘢痕治療效果佳。究其原因可能與長(zhǎng)脈沖染料激光能夠激活表皮真皮纖維細(xì)胞有關(guān)。熊瑛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)激光氣化瘢痕組織，能改善減輕瘢痕的色素沉著，有助于瘢痕皮膚屏障功能修復(fù)，從而提升美觀度。另外，局部封閉治療中倍他米松可抑制瘢痕處纖維細(xì)胞增殖、凋亡及成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原蛋白，達(dá)到軟化增生的目的，且5-氟尿嘧啶，能降低胸苷酸合成酶活性，抑制正常DNA和RNA功能，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡，抑制TGF-β1表達(dá)，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡而改善瘢痕外觀[19]。但較長(zhǎng)時(shí)間藥物注射易造成機(jī)體內(nèi)分泌紊亂和注射局部組織萎縮等副作用。復(fù)方倍他米松屬于激素類藥物，長(zhǎng)期注射會(huì)產(chǎn)生藥物依賴[20]，因此，在治療瘢痕時(shí)，需根據(jù)患者病情程度調(diào)整具體治療間隔時(shí)間，若患者前期治療3次后瘢痕明顯改善，治療間隔可逐漸延長(zhǎng)。本研究中對(duì)照組前3次注射周期較觀察組稍短，注射次數(shù)較觀察組多，故本研究中對(duì)照組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組。

綜上，面頸部增生性瘢痕患者采取長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療可有效改善皮膚屏障功能及瘢痕狀態(tài)，提升治療療效，同時(shí)具有較好安全性，可臨床推廣使用。

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[收稿日期]2023-04-24

本文引用格式：趙文利，劉玲玲，石雪芹，等.長(zhǎng)脈沖染料激光聯(lián)合局部封閉治療面頸部增生性瘢痕療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：96-100.