孫競(jìng)?cè)?盧秉久△ 孫曉寧 徐俊超

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 (遼寧 沈陽(yáng), 112000) 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 3.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院感染科

肝纖維化(LF)是一種常見的慢性肝臟疾病,臨床上無(wú)明顯癥狀及體征,病理表現(xiàn)以肝內(nèi)纖維間質(zhì)沉積、匯管區(qū)纖維組織向肝小葉內(nèi)延伸及橋接纖維化為特征。LF繼發(fā)于病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病等慢性肝炎的進(jìn)程中,故應(yīng)積極控制肝內(nèi)致炎因素,但這并不能有效減緩LF的進(jìn)展,當(dāng)假小葉出現(xiàn)時(shí)肝硬化形成,從而喪失逆轉(zhuǎn)纖維化的最佳時(shí)機(jī),而目前也尚無(wú)療效確切的抗肝纖維化藥物[1]。肝纖維化在中醫(yī)古籍中主要記載于“氣鼓”“積聚”等篇,而歷朝歷代醫(yī)家對(duì)其說(shuō)法眾多、理論百家爭(zhēng)鳴。

盧秉久教授為遼寧省名中醫(yī),第六批、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。盧教授根據(jù)LF的中醫(yī)四診特征及發(fā)病特點(diǎn),總結(jié)出本病“陽(yáng)化氣不足,陰成形有余”的病機(jī)關(guān)鍵,指導(dǎo)臨床治療。現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “陽(yáng)化氣,陰成形”的理論內(nèi)涵

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:陰?kù)o陽(yáng)躁,陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣,陰成形[2]。陽(yáng)動(dòng)則散,行氣血而化營(yíng)衛(wèi);陰動(dòng)則凝,斂營(yíng)衛(wèi)而生氣血。有學(xué)者將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代謝觀與“陽(yáng)化氣、陰成形”相類比,指出陽(yáng)化氣為新陳代謝中能量代謝的具體內(nèi)涵,陰成形為新陳代謝中物質(zhì)代謝的具體內(nèi)涵,這直接驗(yàn)證了該理論的科學(xué)性[3]。肝居膈下,為陰中之少陽(yáng),其經(jīng)歸厥陰、行身側(cè),居半表半里之間。肝體陰而用陽(yáng),以陰血為體,以陽(yáng)氣為用,出則助氣,入則歸血。于肝而言,“陽(yáng)化氣”不足則疏泄失司,“陰成形”有余則陰血積聚。

2 “陽(yáng)化氣,陰成形”視角下的肝纖維化

LF的形成并非一蹴而就,而是一個(gè)慢性、長(zhǎng)期的病變過程。盧秉久教授認(rèn)為肝纖維化的本質(zhì)在于慢性肝病過程中陰陽(yáng)的盛衰變化、“化氣”與“成形”功能的動(dòng)態(tài)平衡。

2.1 “陽(yáng)化氣”不足是LF的前提條件 肝依賴陽(yáng)氣疏泄氣機(jī)、溫煦肝體,所以有“用陽(yáng)”之說(shuō)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角出發(fā),肝炎發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制在于致炎因子生成以及肝細(xì)胞與肝竇間物質(zhì)交換障礙,因此,陽(yáng)不足則肝臟物質(zhì)交換與代謝的動(dòng)力不足,長(zhǎng)此以往,肝臟內(nèi)蓄積大量的細(xì)胞外基質(zhì)成為纖維間隔形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。另一方面,在陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)的作用下,肝臟氣血調(diào)暢,肝絡(luò)得養(yǎng),如陽(yáng)不足則氣血凝滯、氣機(jī)不暢,久而久之,疏泄不及、生聚化積。綜上,盧秉久教授總結(jié)出LF在肝炎階段的病機(jī)實(shí)質(zhì)為“陽(yáng)化氣”不足。葉天士以“風(fēng)木之臟、內(nèi)寄相火、其性剛強(qiáng)、主升主動(dòng)”論述肝臟生理特點(diǎn),而盧教授認(rèn)為,肝氣調(diào)暢為一身氣機(jī)調(diào)達(dá)之根本,陽(yáng)為化氣之根本,陽(yáng)不足則疏泄不足。肝失疏泄則脾失升降,氣機(jī)壅塞中焦,水谷難化,氣血生化乏源,肝絡(luò)失養(yǎng),發(fā)為脅痛;或有濕邪泛溢,郁而化熱,熏蒸肝膽,發(fā)為黃疸。盧秉久教授認(rèn)為,肝氣舒則肝陽(yáng)得運(yùn),肝陽(yáng)充則肝氣有源,陽(yáng)氣相得則氣滯、血瘀、痰濕等標(biāo)實(shí)之證無(wú)以壅聚肝絡(luò)。

2.2 “陰成形”有余是LF的發(fā)病基礎(chǔ) 在“陽(yáng)化氣”不足的前提下,痰濕、血瘀等有形實(shí)邪凝聚肝絡(luò)而致肝體失于柔潤(rùn),同樣地,膠原蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)的沉積也成為L(zhǎng)F形成的重要物質(zhì)基礎(chǔ),盧秉久教授認(rèn)為“陰成形”有余為該階段的病機(jī)實(shí)質(zhì)。陰者,有寧?kù)o、涼潤(rùn)之作用,陰得陽(yáng)助則能動(dòng),陰得陽(yáng)化則不寒,此處之陰指肝脈之陰血,亦指代瘀血、痰濕等陰邪。盧秉久教授指出在LF的過程中,“陽(yáng)化氣”不足為先聲、“陰成形”有余為基礎(chǔ),二者共同存在、相互影響。隨著疾病的進(jìn)展、炎癥的持續(xù)及纖維間質(zhì)的不斷沉積,陰血無(wú)所溫煦,積聚于肝絡(luò),肝絡(luò)郁塞不通則陽(yáng)氣不得發(fā)散,加速LF的進(jìn)展。

3 肝纖維化的病因病機(jī)

3.1 陽(yáng)虛陰積、肝絡(luò)不榮 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝實(shí)質(zhì)炎癥是LF發(fā)病的必要前提,其誘因呈多樣性[4]。中醫(yī)各家對(duì)肝纖維化的論述多歸于“積聚”?！夺t(yī)宗必讀》中有“積之成者,正氣虧虛而后邪氣踞之”,指出其病理特點(diǎn)以正氣虧虛為本、外感六淫或七情內(nèi)傷之邪為標(biāo),導(dǎo)致氣滯血瘀、肝絡(luò)不通、久而壅塞化積生聚的本虛標(biāo)實(shí)之證[5]。盧秉久教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出,陽(yáng)化氣不足、陰成形有余為L(zhǎng)F的病機(jī)關(guān)鍵。氣為陽(yáng)之所寓、血為陰之所載,陽(yáng)虛氣化無(wú)能而血行不暢,陰積瘀于肝絡(luò)則絡(luò)脈壅塞,久之肝絡(luò)失養(yǎng)、絡(luò)虛不榮,故陽(yáng)虛陰積、肝絡(luò)不榮是本病發(fā)病的根本因素。

3.2 正虛邪實(shí)、氣虛血阻 《諸病源候論》曰“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚”之說(shuō),可見由陽(yáng)化陰、由氣入血、由實(shí)轉(zhuǎn)虛是LF的發(fā)展規(guī)律。盧秉久教授指出,本病以正虛為本,邪實(shí)為標(biāo),氣虛與血阻視為正邪的外在表象,正氣不足則無(wú)以祛邪于外,陽(yáng)氣虛衰則肝絡(luò)失溫、血脈失養(yǎng)。盧教授認(rèn)為邪實(shí)非外感邪氣,而是因肝氣疏泄無(wú)能導(dǎo)致的氣聚、血積和痰飲,邪實(shí)盛則氣機(jī)難疏泄、肝絡(luò)難調(diào)達(dá)、陰血難運(yùn)行。

4 LF的治則治法

盧秉久教授基于LF陽(yáng)化氣不足、陰成形有余的病機(jī)特點(diǎn),根據(jù)“結(jié)者散之,留者攻之”的治療思路,將陰陽(yáng)同調(diào)、氣血同治作為治療本病的總體原則。

4.1 疏肝與柔肝并施、扶正與祛邪兼顧 LF以肝絡(luò)失和為本質(zhì),故當(dāng)行疏肝和絡(luò)、柔肝養(yǎng)血之法以治其根本。盧秉久教授認(rèn)為,疏肝和絡(luò)的關(guān)鍵在于治氣,氣為肝疏泄機(jī)能的原動(dòng)力,氣行則血行、血行則絡(luò)安。盧教授認(rèn)為治氣應(yīng)順應(yīng)其臟腑氣機(jī)特點(diǎn),肝居?xùn)|方主升,疏泄肝氣當(dāng)選辛散之品,以助肝木復(fù)其升發(fā)功能。為防止肝氣升發(fā)太過,盧教授常選用甘溫之品補(bǔ)益肺脾之氣,其意有二:一者培脾氣以防肝氣橫逆,二者補(bǔ)肺氣應(yīng)其肅降之機(jī),左升右降,防止肝氣升發(fā)太過。肝氣暢達(dá)則血脈通利,肝絡(luò)得養(yǎng)則肝臟剛?cè)嵊卸?。盧教授指出,治血先治氣、柔肝先開郁,在氣機(jī)調(diào)順的前提下,應(yīng)用理血祛瘀之品以柔肝和絡(luò),為氣機(jī)恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。基于上述理論,盧秉久教授自擬扶正化纖方“人參、柴胡、郁金各10 g,丹參15 g,三七3 g”治療LF,方中人參扶助正氣、補(bǔ)脾肺之氣,正氣充盛方能祛邪于外,其主要成分人參皂苷具有明顯的抗氧化、抗纖維化的作用;柴胡、丹參均入肝經(jīng),一者行氣,一者活血,柔肝絡(luò)、理肝血、行肝氣、散肝郁,柴胡散無(wú)形之氣滯、丹參消有形之血瘀;三七性溫,郁金性寒,二者寒溫并用,共入肝經(jīng),二藥相合行氣活血、逐瘀止痛之力彰,為治標(biāo)之首要。五藥相配,標(biāo)本同治,扶正祛邪兼顧、行氣活血并重。盧秉久教授在多年的臨床實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)該方對(duì)于肝纖維化患者確實(shí)有效。

4.2 巧用辛香輕劑,意在輕可去實(shí) “芳香”獨(dú)立于四氣五味之外,大多具有辛溫走竄的特性,在LF治療中該類藥物的主要功效為芳香理氣、芳香解郁、芳香活血[6]。芳香之味,其性質(zhì)向上向外,其特征為發(fā)散。與辛味藥物相比,芳香類藥物藥力緩而藥性急,在氣郁、瘀血、痰濕的治療中均有較好的療效。已有研究證實(shí),薄荷等具有芳香特性的藥物具有明確的舒張血管內(nèi)皮的作用,初步驗(yàn)證了“輕可去實(shí)”理論在LF中的應(yīng)用[7]。盧秉久教授提出,治療氣郁、血瘀明顯的LF時(shí)應(yīng)少佐薄荷、連翹、青蒿等藥物,取其藥性,引諸藥上行走竄,放大全方的行氣活血功效,起到畫龍點(diǎn)睛的作用?！拜p可去實(shí)”一詞源于南北朝徐之才的《藥對(duì)》一書,原意指應(yīng)用輕宣發(fā)散藥物祛除病邪。隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入,輕可去實(shí)被賦予了更多的理論內(nèi)涵。盧秉久教授認(rèn)為,針對(duì)LF清陽(yáng)難升、濁陰易斂的特點(diǎn),治療中應(yīng)貫徹用藥三“輕”、疏解一“實(shí)”。一輕為性味輕,質(zhì)宜輕不宜重,味宜薄不宜厚,性宜升散不宜沉降;二輕為藥量輕,量宜輕不宜重,方宜簡(jiǎn)不宜繁,量輕則力專;三輕為用藥輕靈,在方中加用一兩味質(zhì)輕芳香之品,使整方靈動(dòng)、活潑,以此撥動(dòng)氣機(jī),以散實(shí)邪;一實(shí)為有形之實(shí)邪,氣血郁結(jié)而積聚于肝,盧秉久教授稱其為“肝實(shí)”,芳香之品清揚(yáng)開泄,助諸藥行氣活血之勢(shì),發(fā)揮泄實(shí)、散實(shí)的作用。

5 驗(yàn)案舉例

患者,男,56歲,2022年4月3日初診。主訴:肝區(qū)脹悶不適1年,加重2周?；颊?001年確診慢性乙型肝炎大三陽(yáng),確診后應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療至今。1年前,患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)脹悶不適,就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,肝臟FibroScan提示肝臟硬度13.5 kPa,病理診斷為乙型病毒性肝炎伴纖維化(G2S3),予水飛薊素膠囊治療,療效欠佳?？滔伦C見:肝區(qū)輕度壓痛,無(wú)叩擊痛,倦怠乏力,納差,大便秘結(jié),2～3日一行。舌質(zhì)暗紅,苔白稍膩,脈沉弦。既往史:慢性乙型肝炎21年。理化檢查:肝功能正常,肝臟超聲回報(bào)肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙不均,肝裂稍增寬。西醫(yī)診斷:慢性乙型肝炎,肝纖維化;中醫(yī)辨證:陽(yáng)虛陰結(jié)、氣虛血阻,治法:益氣活絡(luò)、養(yǎng)血柔肝,方藥組成:人參、柴胡、郁金、薄荷、連翹、川芎、延胡索、川楝子、炙甘草各10 g,丹參、雞內(nèi)金各15 g,三七3 g。15劑,水煎服,每日一劑。

2022年4月19日二診:服藥后患者肝區(qū)疼痛明顯減輕,僅在饑餓時(shí)偶感肝區(qū)不適。舌質(zhì)紅,苔白稍膩,脈沉細(xì)。上方去川楝子、延胡索,加焦三仙各10 g。20劑,水煎服,每日一劑。

2022年5月12日三診:服藥后患者肝區(qū)無(wú)明顯不適。舌質(zhì)紅,苔白,脈沉細(xì)。上方去川芎、薄荷,加路路通、絲瓜絡(luò)各10 g。20劑,水煎服,每日一劑。

2022年6月5日四診:患者已無(wú)不適。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。當(dāng)日肝臟超聲僅回報(bào)肝臟實(shí)質(zhì)回聲略粗糙,為鞏固其療效以三方繼服21劑。

按語(yǔ):年逾花甲之人,陽(yáng)氣化生乏源,又因肝病日久,肝絡(luò)失養(yǎng),氣虛則陰血瘀滯肝絡(luò)、積聚成形,故見肝區(qū)脹悶疼痛。腎陽(yáng)不足、氣的溫煦推動(dòng)功能減弱,故見大便不利、秘結(jié)腸腑。舌質(zhì)暗紅,苔白稍膩,脈沉弦,為陽(yáng)虛陰積、氣虛血阻之象,其本虛而表實(shí)。故治以益氣活絡(luò)、養(yǎng)血柔肝。以扶正祛邪兼顧、益氣活血并行的扶正化纖方加減治療。以人參為補(bǔ)氣之魁首,培補(bǔ)脾肺、益氣以助行血;丹參、川芎活血化瘀;三七、郁金寒溫并用,逐瘀通絡(luò);延胡索、川楝子疏肝行氣止痛;薄荷、連翹芳香開泄,提振諸藥調(diào)氣和血之功;雞內(nèi)金、炙甘草補(bǔ)脾健運(yùn),使攻補(bǔ)不傷正。二診時(shí)去川楝子、延胡索以防疏泄太過,加焦三仙意在理氣助運(yùn)。三診時(shí)慮其肝氣已調(diào)達(dá),故去升散走竄之川芎、薄荷,以防耗氣之虞,加路路通、絲瓜絡(luò)取象比類,取其“通調(diào)”之意,通暢肝絡(luò)。四診時(shí)諸癥皆除,故以前方續(xù)服,以觀其變。

6 小結(jié)

LF作為一種暫無(wú)療效確切治療手段的疾病,中醫(yī)在治療該病方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。盧秉久教授認(rèn)為陽(yáng)化氣不足,陰成形有余為病機(jī)關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛陰積、氣虛血阻。臨床治療上疏肝與柔肝并施、扶正與祛邪兼顧,陰陽(yáng)同調(diào)、氣血同治。同時(shí)主張少佐芳香開泄之品以輕可去實(shí),事半功倍。