劉永剛 薛 丹 周嘉迪 南 然 馬小兵 常占杰△

1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病醫(yī)院一病區(qū) (陜西 咸陽, 712000) 2.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 3.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院消化科 4.常占杰全國老中醫(yī)藥傳承專家工作室

門靜脈血栓(PVT)是發(fā)生于門靜脈及其所屬分支的血栓,是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一。肝硬化患者PVT風險是普通人群的7倍,且發(fā)病率隨肝硬化嚴重程度而增加,失代償期肝硬化患者的發(fā)生率約為25%,具有隱匿的致死性[2,3]。肝硬化門靜脈血栓(CPVT)的形成,加劇了門靜脈血液瘀滯,導致門靜脈壓力驟增,進而引起肝損傷并促進肝纖維化形成,并可延伸至脾靜脈或腸系膜上靜脈,引起小腸缺血壞死[4],而CPVT的產(chǎn)生可能與肝功能損傷、血流動力學改變、脾切除術等有關[5,6]。目前治療以抗凝、溶栓、經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)等為主,但最佳治療時機和藥物尚不明確[7],雖然有30%～50%的PVT患者可發(fā)生自發(fā)性再通,但Meta分析顯示抗凝治療可以有效的實現(xiàn)血栓再通[3]。CPVT屬于中醫(yī)“脈痹”范疇,是血瘀證的典范[8,9],筆者基于肝藏象與氣血理論探討CPVT的診療思路,以期為臨床治療提供借鑒。

1 CPVT的中醫(yī)病機

肝主藏血、疏泄的功能是各臟器生長發(fā)育和氣機升降出入的重要保證[10],肝疏泄氣機的功能對臟腑經(jīng)脈氣血的循行具有推動作用。肝硬化患者久病氣機不暢,或脾胃虛損,肝脾失和,疏泄失調,推動乏力,血脈滯澀,或肝脾虛損,疏泄與統(tǒng)攝無力,血溢脈外,在局部凝滯瘀結而形成瘀血;或濕濁阻滯經(jīng)脈,肝疏泄不及,瘀濕互阻,血脈瘀滯;或肝功能失代償,脾虛而水飲內阻,水不利則血脈不暢,水瘀相結,致瘀血阻滯血脈。肝主疏泄、藏血功能失調,氣血津液運行不暢,故而形成了血脈痹阻的狀態(tài)。

1.1 肝失疏泄,氣滯血瘀 氣為血之帥,肝氣疏泄,可使全身氣機調達而不滯,散而不郁[11],肝血隨之而循行諸經(jīng),經(jīng)脈通利,氣血調和。肝硬化患者因濕熱疫毒侵襲,阻滯肝經(jīng),以致肝臟受損,疏泄失調,氣機郁阻經(jīng)絡、臟腑,肝藏血失職,血行失暢,以致肝絡瘀滯;或因慢性肝病經(jīng)濟、家庭和社會壓力,以致情志失調,或毒邪久羈,臟器受損,氣機失于調達,升降失司,肝疏泄不利,氣病傷血而致肝藏血異常,血行不暢,甚至凝滯不通,瘀血澀結?；蛞蚋斡不颊咂⑴K切除術,血脈處于瘀滯狀態(tài),外加情志不調,血脈瘀滯狀態(tài)加重,從而臟腑經(jīng)脈血栓形成。

1.2 肝脾失調,氣虛血瘀 《類證治裁》云:“諸血皆統(tǒng)于脾,臟之于血,生血者在脾,統(tǒng)血者亦在脾”,《血證論》言:“血之運行上下,全賴乎脾”。脾統(tǒng)血依賴于脾氣對血液的統(tǒng)攝作用,脾氣充盛,推動固攝血液循行常道。肝硬化患者因感受濕熱疫毒,濕邪困脾,再責疫毒久羈,損耗中焦,脾胃運化失常;或在肝硬化基礎上,患者飲食失調、勞倦過度,元氣虧虛,推動運行無力,血脈滯緩;或在肝硬化久病正虛邪戀基礎上,病情纏綿演進,進一步耗散脾氣,脾氣虛衰,生血乏源,運血無力,血脈虛少,運行不暢,血液停滯而阻于脈道,以致瘀血產(chǎn)生。若瘀血阻滯于脾臟以致脾腫大,患者往往因脾功能亢進、消化道出血等行脾切除術后,中焦虛損,氣血雙虧,脈絡受損,脾虛則固攝無力,無法攝血歸腑,以致血行遲緩或血液妄行,溢出脈外而成離經(jīng)之瘀,瘀血滯于肝絡經(jīng)脈,疏泄失能,進而形成門靜脈系血栓。肝硬化病情進展是慢性虛耗的過程,正氣虛損、肝脾失調是形成瘀滯的基礎,也是病情反復的重要因素。

1.3 濕濁內壅,痰瘀互結 肝硬化患者肝脾臟腑功能受損,肝失疏泄,脾運不健,內生濕濁,從而釀生痰濕;或因患者嗜酒、喜食肥甘厚味,內傷酒食濕熱,濕濁食滯與邪毒結聚于中焦,臟腑失衡,肝脾失調,水谷精微濁化,停于中焦,釀生濁毒之邪。肝硬化患者正氣虛衰,瘀濁邪毒之氣留滯,壅塞三焦,氣血津液運行不暢,痰瘀凝聚,阻滯經(jīng)脈。然痰本于津,瘀本于血,津血同源,痰濕濁毒積聚,壅滯絡道,與氣血相互夾雜,血液黏稠滯緩而產(chǎn)生瘀血[12],痰瘀毒結而纏綿難愈,流竄血脈以致血液黏滯、脈絡凝澀,痰瘀毒膠結成塊,著于經(jīng)脈血絡,進而形成CPVT。

1.4 水津停聚,寒飲瘀滯 肝硬化患者因久病肝絡滯塞,血脈不暢,血行不利阻礙津液運行,水津停聚,壅滯脈道,以致瘀血與水飲互結,瘀滯于血脈而形成瘀澀狀態(tài),《金匱要略》指出:“血分者,因血而病為水也;水分者,因水而病及血也”,“血不利則為水”。肝硬化患者瘀血阻滯,臟腑可見脾腫大,尤其是患者行脾切除術后,在血液瘀滯狀態(tài)下,脾虛無力制水,水飲內停,水飲與瘀血相互夾雜致病;或因門靜脈系瘀血阻滯,津液運行不暢,布散障礙,水液內聚,表現(xiàn)為腹部脹滿之鼓脹病;或因肝硬化久病致脾腎陽虛,三焦氣化無權,水液不歸正化,外滲而形成腹水內聚,水道不利,津液運行輸布異常,水飲瘀血阻滯脈道,使血行不利,飲為陰邪,寒飲與瘀血凝結,阻滯臟腑經(jīng)脈,血液濃黏而聚,運行滯緩,從而形成CPVT。

綜上所述,CPVT的病位在血脈,與肝脾臟腑相關。本病的形成涉及諸多因素,在肝硬化正虛瘀結的基礎上[13,14],感受外邪、飲食、情志、手術等導致氣機疏泄不調,血脈痹阻,血液凝結,痰飲水濕阻滯,凝滯血脈而成CPVT,然而肝氣不疏仍屬肝血瘀滯病機的重要一環(huán)[15]。

2 以“疏肝行氣、化瘀通絡”為治療法則

隨著肝硬化病情進展,肝脾臟腑功能失調,氣機郁滯,脈絡痹阻,久病入絡,或因濕濁阻滯脈絡,或因氣虛推動無力,疏泄不及,瘀血內生,或虛寒生,水飲停滯,水飲與瘀血夾滯,從而形成了CPTV“肝失疏泄、血脈瘀滯”的基本病機?！端貑枴ふ{經(jīng)論》:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧以行血氣,血氣不和,百病變化而生”,“病在血,調之絡”,氣血當以流通為貴,“通其經(jīng)絡,調其氣血”(《靈樞·九針十二原》)。故而提出了“疏肝行氣、化瘀通絡”的治法,從而達到“氣血宣通,血無凝滯”的目的。在疾病的治療中,突出以“祛瘀”為核心,“行氣、補虛、豁痰、化飲”四輻分奏。

3 肝硬化門靜脈血栓的辨證治療

3.1 氣滯血瘀證 臨床表現(xiàn):脅肋部脹痛,脘腹脹滿甚或疼痛,呃逆,噯氣,大便時干時稀,或干稀不調,舌質晦暗,有瘀斑瘀點,脈弦澀。肝以血為本,以氣為用,肝硬化患者久病致情志不暢,憂慮過度;或久病氣機逆亂,肝失疏泄,藏血失職,氣血失和,瘀血內生,壅滯于脈道,不得暢流;或肝郁犯脾,中焦郁滯。辨證屬于氣滯血瘀證,以肝郁氣滯,氣血失和為根本病機?！毒霸廊珪ね卵C治篇》指出:“血有因于氣實者,宜行之降之”,治療當調氣機升降,疏通血脈壅滯,使氣血沖和,循行常道,即“治血先治肝”的思想[16]。擬方柴芍通脈湯加減,疏肝理氣、化瘀通絡。藥物組成:柴胡、川芎、枳殼、陳皮各10 g,炒白術、川牛膝、白芍各15 g,劉寄奴20 g,甘草6 g。方中以柴胡、川芎疏肝行氣,調氣機升降,體現(xiàn)了“治血必先順氣,氣順則血必流行”的機理。白術補益中焦,白芍味酸入肝,柔肝化瘀止痛,調和肝脾。劉寄奴專入血分,破血通絡、散瘀止痛,牛膝善入經(jīng)脈以活血散瘀,與川芎配伍可調暢三焦氣血,引瘀血下行,氣行則血行,血行瘀自散。氣機主于降,枳殼行氣消積,暢中焦氣機,由活血藥引枳殼入血府,于血脈之中行血氣。陳皮理中焦氣機,防肝木橫克脾土。全方體現(xiàn)了行氣活血、化瘀通絡之法,諸藥配伍,重在行氣解郁,疏利血脈,調暢氣血,以活血化瘀通絡。

3.2 氣虛血瘀證 臨床表現(xiàn):倦怠乏力,偶有腹部疼痛、腹部寒冷感,甚至疼痛遇寒加重,納差,舌淡紅,舌質瘀點、瘀斑,苔薄白,脈細無力或沉緩。辨證屬于氣虛血瘀證,本證以正虛邪戀,脾氣虧虛,瘀血阻滯為根本病機。治療當益氣培元,化瘀通絡。擬方芪術益元湯加減,藥物組成:炙黃芪30 g,炒白術、劉寄奴各20 g,當歸、川牛膝各15 g,桂枝、川芎、枳實、炙甘草各10 g,水蛭3 g?；颊呔貌?肝脾虧虛,甚至元氣虛損,故本方以重劑量炙黃芪健脾益氣,培補中焦以益元氣,鼓舞氣血暢行;白術益氣補中,顧護中焦,且白術能行肝脾之瘀血,利腰臍間氣血,對于門靜脈血栓、腸系膜經(jīng)脈血栓形成具有特殊功效[17]。少量桂枝溫中陽以鼓舞氣血。當歸、牛膝、川芎、劉寄奴、水蛭活血通瘀,搜剔血絡,改善門靜脈血行[18]。枳實理氣暢中,與黃芪、白術配伍共同發(fā)揮,調中焦氣機,枳實主降,黃芪、白術主升,燮里中焦氣機,寓升于降。炙甘草補脾益氣,調和諸藥。全方配伍共奏益氣培元、化瘀通絡之功,“益氣、行氣、活血”三法并施。王清任指出:“若專用補氣藥,氣愈補而血愈瘀”,故本證治療中重用黃芪、黨參、白術等補氣藥,純補氣恐有壅滯之虞,故配伍少量枳殼、川芎行氣理氣。瘀血不去,絡脈不通,當配伍化瘀之品以改善血脈瘀滯的狀態(tài)[19],益氣之品重在提供“動力”,化瘀之品旨在通達血脈以暢通“道路”,益氣與化瘀并用,使氣機通而不滯,血脈暢而不瘀,全方升降有序,補中有行,氣血暢通,使瘀血祛而新血生。

3.3 痰瘀互結證 臨床表現(xiàn):上腹部脹悶疼痛,口中黏膩,大便黏滯或大便干結,舌質紫暗或瘀斑,脈弦滑。痰瘀互結是慢性肝病、肝硬化發(fā)展的關鍵[20],《古今醫(yī)鑒》云:“脅痛者……或痰積流注于血,與血相搏”。CPVT患者因脾胃虛損,運化失常,濕濁釀痰,阻滯血脈,痰瘀夾雜,痰凝血瘀壅阻脈絡。根據(jù)朱丹溪提出的“治痰先治氣”,“治痰者,實脾土,燥脾濕是治其本”的思想[21],治療以調和肝脾、理氣化痰、化瘀通絡為法。擬方以二陳化瘀湯化裁,藥物組成:法半夏、陳皮、地龍、郁金、枳殼各10 g,生白術、茯苓、鱉甲各15 g,劉寄奴20 g,生姜3片。方中以半夏辛溫,開宣樞機,消痞除滯,陳皮宣通中焦,理氣化痰,二者配伍旨在通絡化痰,開暢通道,配伍生姜可辛開散結,通暢氣機。生白術、茯苓健脾理氣,化痰滲濕,因脾喜燥惡濕,健脾氣可杜生痰之源,以助半夏、陳皮燥濕化痰,氣順、濕祛則痰自消。因痰瘀同源,痰不化則血不得行,瘀不去則痰難以消。劉寄奴、郁金、地龍化瘀通絡,祛除經(jīng)脈中之瘀血,以暢通血氣,地龍善于搜剔痰瘀,改善絡脈瘀滯。根據(jù)“痰隨氣走,無處不到”的特點,濁毒隨痰流注全身,凝結阻于肝絡,正如葉天士所言:“濁結有形,非辛香無以入絡”,故以枳殼辛宣理氣,調和肝脾。鱉甲咸寒,軟堅散結。痰血同治,共奏理氣化痰,祛瘀通絡之功,使凝結之痰瘀得散;辛散藥與苦降藥配伍,辛開苦降,使三焦氣機條達通暢,溝通上下,通利腑氣,升清降濁,給濕熱濁毒以出路,實現(xiàn)治氣以治痰,化痰以散瘀。

3.4 寒飲血瘀證 臨床表現(xiàn):腹部寒冷疼痛,腹痛因受涼后加重,或腹部有震水音,或自覺腹部皮膚寒冷,觸之皮膚不溫,甚至腹部脹滿膨隆,下肢水腫,舌淡紫或有瘀斑,舌苔水滑,脈沉澀。CPVT患者久病中焦陽氣虧虛,水飲不利,水飲與瘀血相互夾雜,或因肝硬化久病、脾臟切除等形成瘀血內阻,血不利則氣機不暢,水飲內聚,故而形成水飲與瘀血相互膠結的病機狀態(tài),辨證屬于寒飲血瘀證?！督饏T要略》指出:“血不利則為水”,血水同源同病,治療當通瘀利水化飲,瘀水同治。擬方苓芍化瘀湯加減,以溫陽化飲,祛瘀通絡為法?！督饏T要略》中載:“病痰飲者,當以溫藥和之”,故本方以苓桂術甘湯為基礎方加減而成,溫中焦陽氣,宣通水飲。方藥組成:茯苓、劉寄奴各20 g,白芍、炒白術各15 g,生黃芪30 g,川芎、川牛膝、地龍、桂枝、炙甘草各10 g。方中茯苓、白術,淡滲利濕,固護中焦,且脾氣健運,氣血生化有源。茯苓、白術相須,一瀉一補,一降一升,重劑茯苓能瀉飲下水[22],白術以崇土利水,可逐飲出下竅。白芍柔肝化瘀,調和營血。用以重劑量生黃芪,常用量30～60 g,崇土厚德,益氣行水。劉寄奴、地龍活血祛瘀,川牛膝性滑利而走血分,能引血下行,與茯苓相配,具有活血利水之功,川牛膝發(fā)揮其活血通瘀的優(yōu)勢,川芎行氣活血,化瘀通絡。桂枝溫通三焦陽氣,氣機運轉,水飲瘀血得以流通。全方配伍健脾、行氣、活血、利水四法并施。甘草配伍桂枝可宣通陽氣[23],有“辛甘發(fā)散為陽”之意,助三焦氣化,氣行則水行,水行則血行?！堆C論》載:“水病而累血,血病而兼水”,兩方合用,溫陽益氣、行氣利水、祛瘀通脈,全方攻補兼施,溫而不燥,利水而不傷陰,活血化瘀以通其血脈。

4 病案舉隅

患者蘇某,男,56歲,2021年9月5日因“吐血”入院,住院期間反復消化道出血4次,經(jīng)降門脈壓、止血、抑酸、支持等治療后好轉?；颊咭倚透窝缀蟾斡不∈?年,期間多次因消化道出血入院,行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自不g治療2次。2021年10月4日癥見:面色少華,肌肉瘦削,乏力,胸悶腹脹,胃脘部寒冷感,捫之皮膚不溫,二便正常。舌淡紅,舌質瘀點,舌下絡脈迂曲,苔薄白水滑,脈細澀。門靜脈血管CT示:肝硬化,脾大,少量腹水,門靜脈高壓伴多發(fā)側枝循環(huán)形成,膽囊繼發(fā)炎性改變;門靜脈主干栓子形成,約占管腔50%,門脈左右支、脾靜脈、腸系膜上靜脈近段栓子形成。血常規(guī):白細胞計數(shù)2.34×109/L,紅細胞計數(shù)4.16×1012/L,血紅蛋白107 g/L,紅細胞壓積35.1%,血小板計數(shù)51×109/L。凝血:血漿凝血酶原時間測定14.8 s,凝血酶原活度60.8%,凝血酶原比值1.29,部分活化凝血活酶時間48.5 s,D-二聚體0.62 mg/L。肝功能:丙氨酸氨基轉移酶19 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶27 U/L,總蛋白64.5 g/L,白蛋白33.9 g/L,白球比1.1,前白蛋白63 mg/L,總膽紅素16.9 μmol/L,直接膽紅素7.4 μmol/L,間接膽紅素9.5 μmol/L,總膽汁酸38.3 μmol/L,膽堿脂酶3 475 U/L。中醫(yī)診斷:脈痹(寒飲血瘀),西醫(yī)診斷:乙型肝炎后肝硬化失代償期;門靜脈系血栓形成(脾靜脈、腸系膜靜脈血栓形成);食管靜脈套扎硬化術后;低蛋白血癥;脾功能亢進。治以溫陽化飲、祛瘀通絡,方選苓芍化瘀湯加減:黃芪40 g,茯苓、麩炒白術、北劉寄奴、白茅根各20 g,白芍、川芎、川牛膝各15 g,桂枝、陳皮各6 g,全蝎3 g,地龍10 g,5劑,日1劑,水煎,早晚分服。

二診(2021年10月10日):患者胸悶腹脹減輕,偶有少量咯痰,小便量多,大便2次/日,質稀,夾少量鮮血。舌淡紅,舌質瘀點,舌下絡脈迂曲,苔薄白略膩,脈細澀?；颊咛帝諝鉁缶徑?但水飲內停、脾陽虛損仍顯著,繼以重劑量黃芪、茯苓建中利水,脾虛失攝,血虛血瘀仍存在,繼以前方加減:茯苓、麩炒白術、北劉寄奴各20 g,黃芪40 g,川芎、白芍、川牛膝各15 g,地龍、陳皮、醋三棱各10 g,桂枝6 g,全蝎3 g,7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

三診(2021年10月18日):患者胸悶腹脹、乏力明顯好轉,咳痰消失,胃脘部寒冷感好轉,小便量少,大便1次/d,無帶血。舌淡紅,舌質瘀點,舌下絡脈迂曲,苔薄白略膩,脈細弱?；颊咂⑻撎禍徑?但瘀結水留仍存在,繼以前方加減:茯苓、白芍、川牛膝、川芎各15 g,麩炒白術、北劉寄奴各20 g,黃芪40 g,桂枝、地龍、醋三棱、炒枳殼各10 g,全蝎3 g,14劑,水煎分兩次溫服。上方服用2月后復查腹部超聲未見腹腔積液,門靜脈CT血管成像示:肝硬化,脾大,門靜脈高壓伴多發(fā)側枝循環(huán)形成,與2021年10月4日比較:脾靜脈、門靜脈主干及右支栓子減小(約30%),門脈左支及腸系膜上靜脈栓子消失。繼以上方加減治療,囑患者注意飲食,避免堅硬粗糙飲食。

按語:患者肝硬化日久,脾氣虛損,肝木乘脾,日久肝脾兩虛,疏泄失調,血脈瘀滯,運化及疏泄無力,水飲內聚,久則痰濁阻滯;血脈瘀滯,脾虛失攝,血不循經(jīng),而見嘔血、黑便;脾虛釀濕生痰,肝失疏泄,痰壅氣滯則表現(xiàn)為胸悶、腹脹;久病瘀結而水留則見小便量少、腹水形成。脾虛、水飲、濕濁內聚,加重瘀滯脈絡。治療當化瘀通絡,溫健中焦,利水化痰,但正氣虛損,過度化瘀通脈則有引起消化道出血風險,故本案治療以茯苓、白術健脾化飲;白芍疏肝柔肝化瘀,調和肝脾,重劑量黃芪益氣利水,劉寄奴、牛膝、川芎、全蝎、地龍等化瘀通絡,以改善脈絡瘀滯狀態(tài)。本案治療疏肝、益氣、活血、利水,氣血水并調,調和肝脾,從而改善門脈瘀結狀態(tài),獲得較為滿意的療效。

5 結語

PVT是肝硬化患者最常見的靜脈血栓栓塞類型,CPVT的形成增加了肝硬化患者死亡風險,因此臨床需要規(guī)范化、個體化的管理和干預治療[24]。中醫(yī)藥認為PVT的形成屬于瘀血證范疇,主要病機為肝失疏泄,瘀血阻滯,臨床治療把握“瘀因何而生,又因何而變”,治療以化瘀通絡為核心,配合行氣、補虛、豁痰、利水之法,從而化瘀通絡,改善門靜脈氣血運行。臨床用藥方面以行氣化瘀、益氣化瘀、豁痰逐瘀、化瘀利水等為主,針對病因施藥,因果并治。既往研究發(fā)現(xiàn),復方鱉甲軟肝片和安絡化纖丸可以顯著改善肝硬化患者的門靜脈系統(tǒng)血流動力學紊亂[8],故活血化瘀法治療PVT具有深入研究前景。本文結合肝硬化患者臨床表現(xiàn)、病理機制,陜西省名中醫(yī)、國家級師承指導老師常占杰教授臨床診治經(jīng)驗,基于肝藏生理功能,形成了對CPVT的中醫(yī)藥辨證治療思維,在臨床應用中取得了一定的療效。