韓子陽, 曲 開, 韓 動, 吳偉平, 周大鵬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科,遼寧 沈陽 110016

合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷定義為離斷指體碾挫嚴(yán)重,斷指近端皮膚及指固有動脈發(fā)生缺損,無法直接進(jìn)行血管吻合的離斷傷。既往臨床常采用血管移植、短縮再植、血管轉(zhuǎn)位等方法修復(fù)血管缺損,皮膚缺損常經(jīng)游離植皮或換藥愈合[1],主要存在術(shù)后指體短縮、術(shù)后指體功能恢復(fù)不理想、手術(shù)過程繁瑣等不足[2]。Flow-Through皮瓣,即血管橋接皮瓣,可在修復(fù)皮膚缺損的同時恢復(fù)離斷指體血供[3]。靜脈皮瓣屬于一種非生理皮瓣,因其皮瓣切取簡單,供區(qū)損傷小,在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究旨在探討改良腕掌側(cè)Flow-Through靜脈皮瓣在合并皮膚、血管缺損斷指再植中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年6月至2023年4月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形外科收治的41例手指離斷傷患者為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為皮瓣組(n=23)與常規(guī)再植組(n=18)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷;(2)斷指符合進(jìn)行再植手術(shù)的條件,自愿再植;(3)年齡16～65歲;(4)具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病及周圍血管疾病;(2)嚴(yán)重多發(fā)傷,合并軀體其他部位損傷危及生命;(3)拒絕再植手術(shù)或中途主動退出或失訪;(4)因其他原因無法配合再植手術(shù)及術(shù)后治療。皮瓣組中,男性17例,女性6例;平均年齡(37.6±2.8)歲;平均傷后至手術(shù)時間(3.6±0.5)h;致傷原因:沖壓傷8例,壓砸傷6例,絞勒傷9例;右手17例,左手6例;拇指7例,示指9例,中指6例,環(huán)指1例;其中,3例伴肌腱缺損,平均缺損長度(1.5±0.3)cm,3例伴神經(jīng)缺損,平均皮膚軟組織缺損寬度(2.3±0.5)cm,平均缺損長度為(3.2±0.8)cm。常規(guī)再植組中,男性12例,女性6例;平均年齡(33.7±3.2)歲;平均傷后至手術(shù)時間(3.8±0.6)h;致傷原因:沖壓傷6例,壓砸傷7例,絞勒傷5例;右手12例,左手6例;拇指6例,示指8例,中指3例,環(huán)指1例;其中,2例伴肌腱缺損,缺損長度(1.4±0.3)cm,3例伴神經(jīng)缺損,平均皮膚軟組織缺損寬度(2.4±0.4)cm,平均缺損長度為(2.8±0.5)cm。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 兩組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,采取仰臥位,傷肢上臂上1/3上止血帶,過氧化氫、生理鹽水沖洗后碘化鉀浸泡,低頻脈沖沖洗器進(jìn)行斷端沖洗清創(chuàng),清理骨折斷端,盡量保留碎骨片,復(fù)位骨折斷端后以克氏針行骨折固定,以“8”字縫合或“Kessler”修復(fù)肌腱,如有肌腱缺損行掌長肌腱游離移植或肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù),必要時行肌腱止點(diǎn)重建術(shù)。在顯微鏡下探查斷端血管損傷情況,修剪血管外膜,對內(nèi)膜斷裂、管壁血腫、中層破裂、出現(xiàn)“緞帶征”的血管進(jìn)行徹底切除,測量皮膚缺損面積及血管缺損長度。

皮瓣組:按照血管及皮膚缺損程度,于腕掌側(cè)腕橫紋處沿靜脈走行方向設(shè)計皮瓣,此處靜脈走行筆直且吻合支較少,皮瓣獲取層次位于深筋膜表面,皮瓣應(yīng)略大于缺損面積,且至少包含兩條淺靜脈,游離靜脈長度應(yīng)略大于斷指血管缺損長度,結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)近端后切取皮瓣,供區(qū)一期縫合或植皮封閉,將皮瓣倒置于受區(qū),在顯微鏡下以10-0無損傷線選用優(yōu)勢側(cè)指動脈兩斷端與皮瓣中一條靜脈吻合,完成血管橋接,皮瓣通血后在顯微鏡下盡量結(jié)扎皮瓣靜脈間吻合支及另一條靜脈遠(yuǎn)端,并以10-0無損傷線將另一條靜脈近端與斷端近側(cè)靜脈吻合,以利于皮瓣存活。

常規(guī)再植組:根據(jù)血管缺損長度選擇不同術(shù)式,如血管缺損長度未超過中節(jié)指骨長度1/2,短縮指骨至血管張力合適后進(jìn)行再植;如血管缺損長度超過中節(jié)指骨長度1/2,即于前臂掌側(cè)或掌背側(cè)尋找靜脈,吻合口徑1.5～2.0 mm為宜,游離靜脈后于指動脈缺損兩端橋接血流,皮膚缺損行游離植皮覆蓋或凡士林紗布覆蓋。

離斷指體通血后均于指掌側(cè)或背側(cè)尋找可吻接的皮下靜脈,指體靜脈如有缺損,可在皮瓣供區(qū)創(chuàng)口內(nèi)尋找靜脈切取游離,并在顯微鏡下以10-0無損傷線行靜脈吻合。松止血帶并確認(rèn)毛細(xì)血管反應(yīng)正常率、離斷指體色澤紅潤后,以5-0不可吸收線縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均予以抗凝、抗感染、抗血管痙攣及改善微循環(huán)治療,患肢抬高,烤燈持續(xù)照射預(yù)防血管痙攣,禁煙禁酒,密切關(guān)注患者皮溫、末梢毛細(xì)血管充盈時間及皮膚顏色變化情況;術(shù)后14 d拆線,術(shù)后1個月拆除內(nèi)固定物,積極行功能康復(fù)鍛煉,隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用中華醫(yī)學(xué)會手外科協(xié)會斷指再植功能評價標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷兩組療效差異,80～100分為優(yōu),60～79分為良,40～59分為差,評分<40分為劣。(2)比較兩組手術(shù)時間、住院時長及術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括指體血管危象。血管危象判定方法:動脈危象指體色蒼白或呈淺灰色、皮溫下降、指腹張力下降、指壓充血反應(yīng)不明顯;靜脈危象再植指膚色暗紅、發(fā)紫,起水泡,早期指端小切口溢出暗紫色血液,無指充血反映,皮膚張力增高,皮溫逐漸下降。(3)遠(yuǎn)期預(yù)后采用Michigan手功能調(diào)查問卷(Michigan hand outcome questionnaire,MHQ)進(jìn)行評估,包括功能恢復(fù)情況、外觀、疼痛、自我評價、滿意度等6個部分,共計10分,10分為非常滿意,7～9分為滿意,5～7分為一般,評分<5分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 皮瓣組術(shù)后發(fā)生指體動脈危象1例(4.3%),經(jīng)探查解除危象,最終愈合;皮瓣發(fā)生靜脈瘀滯2例,1例在術(shù)后3 d逐漸緩解,1例發(fā)生皮瓣表層壞死,經(jīng)換藥愈合;無發(fā)生靜脈危象患者。常規(guī)再植組發(fā)生動脈危象3例(16.7%),靜脈危象4例(22.2%);術(shù)后感染1例,最終致指體部分壞死。皮瓣組動脈危象、靜脈危象的發(fā)生率均低于常規(guī)再植組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。皮瓣組平均手術(shù)時間、平均住院時長分別為(6.5±0.3)h、(12.3±0.5)d,常規(guī)再植組分別為(6.7±0.3)h、(13.7±0.6)d。兩組平均手術(shù)時間、平均住院時長比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 斷指再植功能評定優(yōu)良率及患者滿意度比較 皮瓣組的斷指再植功能優(yōu)9例、良10例、差3例、劣1例,優(yōu)良率為82.6%(19/23);常規(guī)再植組的斷指再植功能優(yōu)5例、良7例、差4例、劣2例,優(yōu)良率為66.7%(12/18)。皮瓣組的斷指再植功能評價優(yōu)良率高于常規(guī)再植組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。皮瓣組的患者滿意度評分為(7.63±0.35)分,高于常規(guī)再植組的(5.41±0.26)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

斷指再植是整形外科、手顯微外科領(lǐng)域的急、難重癥,需在6～8 h內(nèi)完成骨折復(fù)位固定、肌腱修補(bǔ),以及血管神經(jīng)吻合,而合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷,致傷原因多為壓砸傷、沖壓傷,傷指碾挫嚴(yán)重、血管損傷重,既往被認(rèn)為是斷指再植的禁忌證,勉強(qiáng)再植往往需要短縮指骨,術(shù)后常遺留外觀及功能障礙[7]。王增濤等[8]報道了通過游離踇趾C型皮瓣修復(fù)手部環(huán)形皮膚軟組織缺損;吳立志等[9]使用尺動脈腕上皮支游離皮瓣修復(fù)皮膚缺損型斷指,取得了較好的效果,但仍存在供區(qū)損傷大,解剖血管變異較多等不足。Flow-through皮瓣既往用于血流橋接,可在連通血運(yùn)的同時一期修復(fù)創(chuàng)面缺損[10]。鄭大偉等[11]使用前臂掌側(cè)Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)伴有皮膚環(huán)形缺損的手指離斷傷,取得了較好的效果;董波等[12]使用Flow-Through前臂靜脈皮瓣修復(fù)拇指撕脫離斷傷,術(shù)后手功能優(yōu)于常規(guī)再植組。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),常規(guī)靜脈皮瓣移植常存在皮瓣腫脹、淤紫的問題,皮瓣成活率隨著皮瓣面積的增大而降低。分析原因?yàn)殪o脈皮瓣為非生理性皮瓣,皮瓣經(jīng)動脈血流灌注化后其生理灌注壓發(fā)生變化,使皮瓣遠(yuǎn)端回流靜脈壓過高,導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈回流受阻,因此發(fā)生血流瘀滯[13]。皮瓣遠(yuǎn)期往往發(fā)生部分壞死,最終依靠換藥痂下愈合。

Rozen等[14]研究報道,提高靜脈皮瓣存活率主要依靠3種方式:(1)僅使用靜脈動脈化皮瓣;(2)皮瓣切取后倒置于術(shù)區(qū),避免靜脈瓣阻流;(3)吻合未連接到動脈化靜脈的其他靜脈以保證靜脈回流。另有國外研究報道,靜脈皮瓣流入口管徑小于流出口管徑,可有效提高皮瓣成活率[15-16]。本研究皮瓣組患者在皮瓣切取過程中進(jìn)行改良:至少應(yīng)攜帶2條皮下靜脈,1條靜脈進(jìn)行血流橋接后,在顯微鏡下剝離并盡可能結(jié)扎兩靜脈間吻合支,并將皮瓣近端靜脈與斷指近端皮下靜脈進(jìn)行血管吻合,人為阻斷動靜脈短路,促進(jìn)皮瓣靜脈回流,這一方法較好地解決了既往靜脈Flow-through皮瓣術(shù)后腫脹淤紫的問題。本研究23例患者中,除1例出現(xiàn)皮瓣表層壞死經(jīng)換藥愈合,其余患者的皮瓣均未發(fā)生靜脈瘀滯現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示,Flow-through靜脈皮瓣組術(shù)后動脈危象及靜脈危象的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)再植組,分析其原因可能是使用Flow-through橋接血流,吻合口兩端至少有一側(cè)為條件較好的血管,且皮瓣為吻合口提供了良好的軟組織床,因此,術(shù)后指體循環(huán)危象的發(fā)生率低于常規(guī)再植組。兩組患者平均手術(shù)時長比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這提示,盡管增加了吻合口數(shù)量,但對總手術(shù)時長并無顯著影響。遠(yuǎn)期再植功能評價方面,由于皮瓣組保留傷指長度,不進(jìn)行指體短縮,并盡量保留關(guān)節(jié),因此,皮瓣組再植功能評價顯著高于常規(guī)再植組。

本研究存在以下不足:(1)本研究為回顧性分析,患者數(shù)量較少,缺乏前瞻性大樣本的臨床研究;(2)腕掌側(cè)靜脈管徑在不同人群中管徑變異較大,術(shù)中存在一定不確定性;(3)該皮瓣修復(fù)術(shù)對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高,手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長。未來亟需開展大樣本的前瞻性臨床研究;針對血管變異問題,可在術(shù)前通過超聲對前臂靜脈進(jìn)行定位,進(jìn)一步探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用效果。

綜上所述,應(yīng)用腕掌側(cè)Flow-Through靜脈皮瓣修復(fù)合并皮膚、血管缺損的手指離斷傷,可同時修復(fù)血管及皮膚軟組織缺損,最大程度保留指體長度,術(shù)后外觀及功能優(yōu)于常規(guī)再植術(shù)。