王麗鑫, 何 林, 張 萌, 王雪竹, 周沛霖, 高 峰

1.運城市中心醫(yī)院 消化內科,山西 運城 044000;2.聯勤保障部隊第九六九醫(yī)院 消化內分泌科,內蒙古 呼和浩特 010000;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內窺鏡科,遼寧 沈陽 110016

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前臨床上膽胰系統(tǒng)疾病的重要診治技術[1]。有研究報道,目前膽管插管失敗率為5%～18%,與操作者的經驗、十二指腸乳頭的位置、解剖特征等有關,隨著手術時間的延長,ERCP術后出現胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥風險逐漸增高,影響患者預后[2-3]。因此,為縮短手術時間,提高膽管插管率,許多輔助插管技術應運而生,如雙導絲法、胰管占據法、十二指腸乳頭預切開術等[4-6]。雙導絲法,即在胰管中置入1根導絲,同時嘗試應用第2根導絲進行膽管插管,從而減小膽管遠端成角,提高插管成功率。本研究旨在探討早期雙導絲技術聯合胰管支架置入術在膽總管結石ERCP中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2022年3月至2023年3月收治的225例膽總管結石患者為研究對象。納入標準:年齡20～80歲;在初始插管時將導絲無意進入主胰管中。排除標準:胃切除術后重建者;既往曾行十二指腸乳頭切開術者;存在膽胰管合流異常、胰腺分裂、急慢性胰腺炎或各種良惡性膽管、胰管狹窄者;伴有嚴重心、腦血管病者。根據不同的治療方案將患者分為A組(n=120)與B組(n=105)。A組:男性67例,女性53例;年齡39～78歲,平均年齡(58.00±6.13)歲。B組:男性57例,女性48例;年齡36～79歲,平均年齡(57.40±6.10)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者術前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血系列、免疫系列、尿淀粉酶、心電圖、肺部CT、上腹部CT、上腹部磁共振胰膽管成像等檢查。術前禁食、禁水12 h。術前15～30 min,口服丁卡因膠漿5 ml。術中采用左側臥位,常規(guī)靜脈麻醉。十二指腸鏡進鏡至十二指腸降部,尋找十二指腸乳頭,觀察十二指腸乳頭形態(tài)。兩組患者均初次嘗試選擇性膽管插管,無意將導絲誤入胰管。A組患者未留置導絲于胰管內,繼續(xù)應用該導絲反復嘗試選擇性膽管插管。B組患者留置導絲于主胰管內,重新選擇第2根導絲,應用雙導絲法于胰管導絲左上方選擇性插入膽管,在膽管插管成功及十二指腸乳頭切開術后,沿導絲于胰管內置入胰管塑料內支架。從切開刀帶導絲嘗試選擇性膽管插管開始計算時間及插管次數,插管時間>10 min或插管次數>10次,視為插管失敗。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者插管成功率、平均插管時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組患者插管成功率比較 A組:插管成功94例,插管未成功26例。B組:插管成功92例,插管未成功13例。A組、B組患者插管成功率分別為78.3%(94/120)、87.6%(92/105),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者平均插管時間比較 B組患者平均插管時間為(5.70±0.61)min,低于A組的(8.62±0.75)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組:高淀粉酶血癥21例,胰腺炎8例。B組:高淀粉酶血癥16例。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.2%(29/120),高于B組的15.2%(16/105),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前,ERCP仍然是內鏡治療領域中難度最大,挑戰(zhàn)性最高的一項技術,難點及挑戰(zhàn)性主要在于十二指腸乳頭插管的不確定性與術后并發(fā)癥的不可控性[7-8]。有研究報道,困難插管及插管時間延長是誘發(fā)胰腺炎的獨立危險因素[9]。國內外針對困難插管的輔助插管技術主要有雙導絲法,十二指腸乳頭針狀刀預切開術、經胰管膽管預切開術等[10]。雙導絲法在同一工作通道同時管理2根導絲,對技術要求更高,但與標準插管方法相比仍具優(yōu)勢[11-12]。雙導絲技術利于插管的原因有:導絲占據胰管,一定程度上可避免導絲反復進入胰管;有固定十二指腸、拉直膽道的作用,并為導絲進入膽道提供標識。有研究報道,導絲留置于胰管內時,長時間的推動或旋轉十二指腸鏡可能會損傷乳頭及胰管,而置入胰管支架可有效降低胰管所承受的壓力,在取石時減少對胰管的擠壓,同時引流胰液,緩解胰管高壓,從而降低術后胰腺炎的發(fā)病率[13-16]。

本研究結果顯示,A組、B組患者插管成功率分別為78.3%(94/120)、87.6%(92/105),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示,與常規(guī)單導絲法相比,早期雙導絲技術聯合胰管支架置入術的插管成功率無明顯優(yōu)勢。本研究結果顯示,B組患者平均插管時間為(5.70±0.61)min,低于A組的(8.62±0.75)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,早期雙導絲技術聯合胰管支架置入術可以明顯縮短插管時間。此外,A組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.2%(29/120),高于B組的15.2%(16/105),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,與常規(guī)單導絲法相比,早期雙導絲技術聯合胰管支架置入術可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,是一種安全、有效的插管術式。

綜上所述,早期雙導絲技術聯合胰管支架置入術在膽總管結石ERCP治療中雖然不能有效提高插管成功率,但能縮短插管時間,降低術后并發(fā)癥率,療效及安全性顯著。