魏 威, 于月新, 張 寧, 王喜良, 于佳平

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

近年來(lái),隨著輔助生殖技術(shù)的普及,凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)越來(lái)越受到關(guān)注。FET約占全世界胚胎移植量的20%[1]。由于胚胎發(fā)育的不一致性,有些胚胎在第5天形成囊胚,有些則需要等到第6天或第7天才能形成[2]。目前,大多中心只對(duì)第5天和第6天的囊胚進(jìn)行冷凍保存、移植或活檢,少有中心對(duì)第7天囊胚進(jìn)行冷凍和移植。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)委員會(huì)囊胚培養(yǎng)意見(jiàn)中也只規(guī)定了第5天和第6天的囊胚[3],伊斯坦布爾胚胎評(píng)估共識(shí)也曾指出“囊胚發(fā)育延遲(第7天或第8天)被認(rèn)為是植入預(yù)后不佳”[4],因此,第6天以后的胚胎通常被丟棄處理。隨著FET技術(shù)的不斷優(yōu)化和培養(yǎng)條件的不斷提高,第7天也可以獲得較好的囊胚[5],并獲得一定的臨床妊娠及活產(chǎn)[6-10]。本研究通過(guò)比較第5天、第6天、第7天胚胎體外培養(yǎng)對(duì)妊娠結(jié)局的影響,分析第7天囊胚培養(yǎng)的可利用性及臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年1月至2020年12月收治的2 718例處于FET周期患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均處于FET周期;年齡21～41歲;宮腔檢查形態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):既往習(xí)慣性流產(chǎn)史;移植前經(jīng)宮腔鏡檢查或超聲檢查明確診斷有子宮內(nèi)膜病變;存在縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮、鞍形子宮等子宮形態(tài)異常。根據(jù)囊胚形成時(shí)間,將患者分為3組:第5天(D5)組1 569例,第6天(D6)組1 116例,第7天(D7)組33例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 胚胎評(píng)分 囊胚按照Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評(píng)級(jí):根據(jù)囊腔擴(kuò)張程度進(jìn)行分期,囊腔不足胚胎體積的50%為1期;超過(guò)50%為2期;胚胎完全擴(kuò)張,囊胚腔占滿整個(gè)胚胎為3期;囊腔擴(kuò)張,胚胎總體積變大,透明帶變薄為4期;囊胚部分從透明帶里孵出為5期;囊胚完全孵出為6期。

1.3 囊胚冷凍解凍 采用Kitazato玻璃化冷凍/解凍商品化試劑。冷凍:操作前將試劑恢復(fù)室溫;3期及以上的囊胚冷凍前采用激光系統(tǒng)進(jìn)行人工皺縮;將囊胚轉(zhuǎn)移到平衡液平衡8 min,轉(zhuǎn)入冷凍液平衡45 s后迅速將胚胎移至冷凍載體,并投入液氮中保存。解凍:操作前將解凍液升溫至37℃;將目標(biāo)載桿從液氮中取出,迅速將載桿前端放入解凍液37℃條件下靜置1 min,轉(zhuǎn)入稀釋液室溫條件下靜置4 min,轉(zhuǎn)入清洗液1室溫條件下靜置4 min,再轉(zhuǎn)入清洗液2室溫條件下靜置4 min,最后轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液滴中。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者的一般資料、胚胎質(zhì)量,以及妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 D5組平均年齡(32.11±3.72)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(23.21±3.46)kg/m2;原發(fā)性不孕792例,繼發(fā)性不孕777例;平均內(nèi)膜厚度(1.00±0.22)cm。D6組平均年齡(32.42±3.43)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(23.14±3.34)kg/m2;原發(fā)性不孕564例,繼發(fā)性不孕552例;平均內(nèi)膜厚度(0.98±0.22)cm。D7組平均年齡(31.79±3.38)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.88±3.56)kg/m2;原發(fā)性不孕18例,繼發(fā)性不孕15例;平均內(nèi)膜厚度(1.00±0.28)cm。3組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組胚胎質(zhì)量比較 (1)3組共形成囊胚11 932個(gè),D5組、D6組、D7組的囊胚形成率分別為60.55%(8 022/13 248)、50.60%(3 845/7 599)、42.48%(65/153),D5組囊胚形成率高于D6組和D7組,D6組囊胚形成率高于D7組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)3組共解凍囊胚3 798個(gè),D5組、D6組、D7組的解凍存活率分別為99.61%(2 028/2 036)、99.36%(1 706/1 717)、100.00%(45/45),組間解凍存活率兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)3組共臨床妊娠1 632例,D5組、D6組、D7組的臨床妊娠率分別為66.92%(1 050/1 569)、51.70%(577/1 116)、15.15%(5/33),D5組臨床妊娠率高于D6組和D7組,D6組臨床妊娠率高于D7組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)3組共活產(chǎn)1 117例,D5組、D6組、D7組活產(chǎn)率分別為45.90%(720/1 569)、35.13%(392/1 116)、15.15%(5/33),D5組活產(chǎn)率高于D6組和D7組,D6組活產(chǎn)率高于D7組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 3組妊娠結(jié)局比較 D5組、D6組、D7組的早產(chǎn)率分別為17.36%(125/720)、18.36%(72/392)、20.00%(1/5),平均妊娠孕周分別為(37.84±2.29)周、(37.76±2.29)周、(38.20±2.28)周,低出生體質(zhì)量率分別為18.75%(135/720)、17.60%(69/392)、20.00%(1/5),先天畸形率分別為0.42%(3/720)、0.51%(2/392)、0(0)。3組早產(chǎn)率、妊娠孕周、低出生體質(zhì)量率、先天畸形率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著女性卵巢早衰、高齡等多種問(wèn)題的出現(xiàn),部分不孕患者時(shí)常面臨無(wú)胚胎可用的困難。據(jù)統(tǒng)計(jì),當(dāng)前胚胎利用率僅為31.2%[12],大量發(fā)育延遲或潛能較差的胚胎被丟棄。有學(xué)者認(rèn)為,胚胎發(fā)育延遲可能受培養(yǎng)條件、患者特征、治療方案等相關(guān)因素的影響[13]。本研究結(jié)果顯示:3組共形成囊胚11 932個(gè),D5組囊胚形成率高于D6組和D7組,D6組囊胚形成率高于D7組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能與大部分發(fā)育較快、質(zhì)量較好的胚胎會(huì)在第5天、第6天形成囊胚,而只有少數(shù)發(fā)育相對(duì)遲緩的胚胎在第7天才能形成囊胚相關(guān)。盡管如此,本研究發(fā)現(xiàn),3組共解凍囊胚3 798個(gè),3組解凍存活率兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明,發(fā)育相對(duì)遲緩的第7天囊胚可獲得與第5天、第6天囊胚一樣的解凍存活率。有研究報(bào)道,發(fā)育相對(duì)遲緩的胚胎可以發(fā)展到囊胚并在復(fù)蘇移植后獲得良好的臨床妊娠和活產(chǎn)[14]。由此可見(jiàn),延長(zhǎng)培養(yǎng)至第7天可以讓胚胎有更多被選擇的機(jī)會(huì),發(fā)育較遲緩的胚胎同樣具有較高的可利用性。

本研究中:3組共臨床妊娠1 632例,D5組臨床妊娠率高于D6組和D7組,D6組臨床妊娠率高于D7組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組共活產(chǎn)1 117例,D5組活產(chǎn)率高于D6組和D7組,D6組活產(chǎn)率高于D7組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與胚胎質(zhì)量密切相關(guān),高質(zhì)量的胚胎會(huì)在第5天、第6天形成囊胚并冷凍,其臨床妊娠率和活產(chǎn)率自然相對(duì)較高。有研究發(fā)現(xiàn),雖然第7天囊胚的非整倍體率比第5天高出34.0%,比第6天高出26.0%,但第7天囊胚仍有40.5%的整倍體率[15],而形態(tài)評(píng)級(jí)較高的第7天囊胚的整倍體率與第6天囊胚相似[16]。因此,第7天囊胚完全可以作為胚胎移植的候選儲(chǔ)備。有學(xué)者認(rèn)為,染色體異常是導(dǎo)致胚胎發(fā)育停止的最常見(jiàn)因素之一[17]。因此,延長(zhǎng)胚胎培養(yǎng)至第7天可以幫助醫(yī)師初步篩選并淘汰部分無(wú)法進(jìn)一步發(fā)育的非整倍體胚胎。

本研究發(fā)現(xiàn),3組早產(chǎn)率、妊娠孕周、低出生體質(zhì)量率、先天畸形率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,第7天囊胚具有與第5天、第6天囊胚類似的生存能力及發(fā)育潛能。有研究表明,第7天囊胚的圍產(chǎn)期結(jié)局與第5天、第6天囊胚無(wú)明顯差異[8]。因此,對(duì)于胚胎質(zhì)量差、不耐受多次輔助生殖助孕及經(jīng)濟(jì)條件受限的患者,將胚胎延長(zhǎng)培養(yǎng)至第7天是更合理、更有溫度的治療策略,第7天囊胚具有極高的臨床價(jià)值。

綜上所述,胚胎延長(zhǎng)培養(yǎng)至第7天不僅能夠獲得一定的臨床妊娠和活產(chǎn),還可增加僅有第7天囊胚患者的胚胎儲(chǔ)備,從而減輕患者的精神、身心及經(jīng)濟(jì)壓力,因此,第7天囊胚具有較高的可利用性及臨床價(jià)值。