黃心悅 朱曉麗 代濤

（1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100006；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100021）

1 引言

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，我國的基本醫(yī)療保障制度長期呈現(xiàn)“碎片化”特點(diǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度在保障范圍、籌資機(jī)制、籌資水平等方面均存在明顯差異。同時(shí)，管理上的分割導(dǎo)致居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、信息系統(tǒng)的重復(fù)構(gòu)建等問題突出[1]。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，明確逐步在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨后各省份陸續(xù)開展實(shí)踐探索，截至2019年，各省份均出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合相關(guān)政策，并基本實(shí)現(xiàn)制度整合。在“健康中國2030”戰(zhàn)略和“鄉(xiāng)村振興”背景下，本文將重點(diǎn)考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村居民防貧產(chǎn)生的影響，即與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合前相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保居民，尤其是農(nóng)村居民的抵御貧困風(fēng)險(xiǎn)能力是否提升？本文不僅有助于考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策的長期效果，也有助于為“健康中國2030”戰(zhàn)略和“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略提供實(shí)證參考。

2 文獻(xiàn)綜述

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響研究，郭慶等基于2014—2016年中國勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌顯著有效地提升了個(gè)體健康水平和貧困風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，且對于非流動(dòng)人口促健防貧效用更為明顯[2]。朱銘來等人認(rèn)為，采取統(tǒng)一的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，對于中低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)分散效果有限，同時(shí)將進(jìn)一步縮小大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模[3]。研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)難性醫(yī)療支出存在收入相關(guān)的異質(zhì)性，顧海等人基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的角度，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群受益高于低風(fēng)險(xiǎn)人群，高收入階層受益高于低收入階層，農(nóng)村居民比城鎮(zhèn)居民更多從醫(yī)?；鹧a(bǔ)償中受益[4]。與之相反的是，劉莉等人基于CHARLS 2011年和2013年近鄰兩期跟蹤面板數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合降低了整個(gè)受益群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但對高負(fù)擔(dān)群體的醫(yī)療支出收入比的降幅小于其他群體[5]。

通過對已有研究文獻(xiàn)的梳理和述評(píng)，本文發(fā)現(xiàn)已有研究普遍認(rèn)為推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平性的有效途徑[6,7]，但對該政策能否有效降低不同群體間貧困的作用尚未達(dá)成共識(shí)。同時(shí)，目前較少有研究關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村居民災(zāi)難性支出的影響。災(zāi)難性醫(yī)療支出可直接導(dǎo)致患者陷入貧困，關(guān)注災(zāi)難性醫(yī)療支出的水平變化能夠?yàn)槲覈t(yī)療保險(xiǎn)保障水平提供最直接的事實(shí)依據(jù)。且災(zāi)難性醫(yī)療支出存在收入相關(guān)的異質(zhì)性[8]，因此對收入水平較低的農(nóng)村居民單獨(dú)進(jìn)行分析具有獨(dú)特的政策含義。

為此，本文在已有研究的基礎(chǔ)上，使用中國家庭追蹤調(diào)查(China family panel studies,CFPS)2016—2020年三期混合截面數(shù)據(jù)，基于多期雙重差分法的分析框架，估計(jì)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策實(shí)施對農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，并考察其在不同年齡、收入群體之間的差異。

3 研究設(shè)計(jì)

3.1 模型構(gòu)建

由于不同省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度在時(shí)間上存在差異，本文采用漸進(jìn)性雙重差分模型來考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響。設(shè)定回歸方程如下：

（1）式中，i表示居民個(gè)體，c表示地區(qū)，t表示時(shí)間。Yict為被解釋變量，代表個(gè)體在t時(shí)是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，是取值為1，否則為0。Policyict為核心解釋變量，代表個(gè)體i所在c地區(qū)在t年份是否實(shí)施了醫(yī)保整合政策，若該地區(qū)在調(diào)查年份t前實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，則“是否實(shí)施整合”變量在i年及以后取值為1，視為處理組；否則取值為0，視為對照組。系數(shù)β2反映了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策對災(zāi)難性醫(yī)療支出的平均處理效應(yīng)，Xict包含一系列影響醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的控制變量，例如性別、年齡、收入、教育等，為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

為了控制一些不可觀察的變量對結(jié)果的影響，本研究進(jìn)一步將個(gè)體固定效應(yīng)和年份固定效應(yīng)納入了DID模型：

3.2 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自CFPS，CFPS基線樣本覆蓋25個(gè)省份，代表了中國 95%的人口，在個(gè)人層面包含年齡、學(xué)歷、收入等人口學(xué)特征數(shù)據(jù)；家庭層面包含家庭收入、家庭人均收入等數(shù)據(jù)信息。災(zāi)難性醫(yī)療支出是評(píng)估全民健康覆蓋風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的關(guān)鍵指標(biāo)，世界衛(wèi)生組織提出以醫(yī)療保健支出占家庭總收入的40%為閾值判斷該家庭是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，本研究借鑒該標(biāo)準(zhǔn)作為災(zāi)難性醫(yī)療支出是否發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)[9]。災(zāi)難性醫(yī)療支出的測度通常是在家庭定義的，本文采用了2016、2018、2020年CFPS的個(gè)人及家庭數(shù)據(jù)。

基于本文的研究目的，對樣本進(jìn)行以下篩選：（1）只選取參加新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)體，剔除了沒有參加任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體。（2）剔除了年齡在18歲以下的未成年人。未成年人醫(yī)療服務(wù)利用主要由其監(jiān)護(hù)人決定，樣本不具有代表性。（3）刪除了缺失醫(yī)療開支等關(guān)鍵變量的樣本以及控制變量缺失的樣本。（4）由于天津、重慶、新疆等地政策試點(diǎn)時(shí)間較早，本研究剔除了2016年以前就已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合地區(qū)的樣本。經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗，最終納入樣本數(shù)據(jù)4283條。使用stata 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)分析及模型估計(jì)均運(yùn)用了調(diào)查機(jī)構(gòu)提供的權(quán)重。

3.3 變量設(shè)計(jì)

3.3.1 被解釋變量。本研究采用世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)療保健支出占家庭總收入的40%作為是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將該變量表述為：

當(dāng)自付醫(yī)療費(fèi)用（oopit)高于或等于家庭人均收入（icmit)的40%時(shí)，災(zāi)難性醫(yī)療支出變量(Yict)為1，否則為0。

3.3.2 核心解釋變量。關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的界定，從各省發(fā)布的實(shí)施整合的官方文件中獲取整合時(shí)間對這一變量進(jìn)行賦值。另外說明的是，由于CFPS問卷中關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的詢問均為“過去一年”的情況，因此，變量的設(shè)置以調(diào)查年份的前一年作為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)調(diào)查年份的前一年整合政策是否在受訪者的省份實(shí)施，設(shè)置二進(jìn)制變量，其中1表示已實(shí)施，0表示沒有實(shí)施。

3.3.3 控制變量。借鑒Andersen構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型和醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響因素相關(guān)的文獻(xiàn)，在個(gè)人層面控制個(gè)體的年齡、婚姻狀況、收入水平、受教育程度、自評(píng)健康狀況、是否患有慢性病等[10]。

4 研究結(jié)果

4.1 描述性統(tǒng)計(jì)

主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如表1所示。在研究樣本中，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率為3.7%，樣本的平均年齡為48歲，平均教育水平為初中，87%的人已婚，19%的人患有慢性病。樣本家庭平均自付醫(yī)療費(fèi)用為1784元，最大值為130000元。

表1 變量定義與描述(N=4283)

4.2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果分析

表2結(jié)果表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低具有正向影響。模型（1）和模型（2）分別顯示了在包含或不包含控制變量的情況下，整合變量的回歸系數(shù)在1%顯著性水平上為負(fù)顯著，這表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合政策可以顯著降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。從模型（2）可以看出，與未實(shí)施整合的地區(qū)相比，整合地區(qū)農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率下降了9.7個(gè)百分點(diǎn)。

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響

4.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本文借鑒Li等的做法[11]，為了排除這些特征變量的時(shí)間趨勢導(dǎo)致的差異，在模型（2）的基礎(chǔ)上加入是否實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與時(shí)間趨勢t的交互項(xiàng)：

表3顯示了加入時(shí)間趨勢項(xiàng)控制回歸的結(jié)果，其中模型（1）和模型（2）回歸系數(shù)在1%的顯著性水平上為負(fù)，核心解釋變量的回歸系數(shù)與基線回歸結(jié)果相似，證實(shí)基本模型結(jié)論的穩(wěn)健與可靠性。

表3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響的穩(wěn)健性檢驗(yàn)(N=4283)

4.4 異質(zhì)性分析

4.4.1 年齡異質(zhì)性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村不同年齡群體災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響具有異質(zhì)性。分別對三個(gè)年齡群體的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合降低了18—34歲群體的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，提高了老年人群災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合變量的回歸系數(shù)只對18—34歲群體具有負(fù)向的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于35—54歲群體不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于55歲及以上群體具有正向的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4顯示，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合將18—34歲農(nóng)村居民群體的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低了0.16%，這說明政府通過統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、提高統(tǒng)籌層次、創(chuàng)新經(jīng)辦管理、購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)等手段，有效降低了年輕農(nóng)村居民的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。但對35—54歲的農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出并沒有顯著的改善作用，55歲以上農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率增加了3%，這與Wagstaff和Lindelow[12]的研究結(jié)論一致，醫(yī)療保險(xiǎn)有促進(jìn)人們向更高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求就醫(yī)而增加自費(fèi)醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)，意味著在降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)也會(huì)刺激參保人的醫(yī)療服務(wù)需求釋放。

表4 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對不同年齡群體災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響結(jié)果

4.4.2 收入異質(zhì)性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村不同收入群體災(zāi)難性醫(yī)療支出影響具有異質(zhì)性。本文按人均收入排序進(jìn)行4分位數(shù)分組，將前25%作為低收入組、將后25%作為高收入組，中間的50%作為中收入組。結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合降低了中低收入人群災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，對于高收入組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策，將低收入組和中收入組災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率分別降低了7.4%和1.6%，但對于高收入組沒有顯著的影響作用（見表5）。這可能是由于不同收入群體對于醫(yī)療需求的彈性存在差異，高收入組的醫(yī)療需求受城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策影響較小，提高醫(yī)保報(bào)銷比例等政策對于降低中低收入農(nóng)村家庭自付醫(yī)療支出在家庭人均收入中的占比影響更大。

表5 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對不同收入群體災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響結(jié)果

5 討論

本文基于2016年、2018年、2020年三期CFPS數(shù)據(jù)，采用多期雙重差分模型，從貧困角度考察了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村居民不同人群的政策效應(yīng)，評(píng)估了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策對農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的影響。

5.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)揮了抵御因病致貧返貧的作用

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策在降低農(nóng)村居民災(zāi)難性醫(yī)療支出方面具有積極作用，減少了9.7%的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策不僅均衡了城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，還通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平、擴(kuò)大覆蓋范圍、提升行政效率、加強(qiáng)管理醫(yī)?；鹬С龅?，為農(nóng)村居民提供了更好的醫(yī)療保險(xiǎn)保障。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策有助于健康中國目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是我國提升農(nóng)村居民健康保障水平及緩解城鄉(xiāng)健康不公平的重要政策選擇。

5.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在防范因病致貧返貧上存在人群差異

異質(zhì)性分析結(jié)果表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合對低收入人群具有防貧的政策效果；同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合對于18—34歲人群具有防貧的作用，但對于老年群體未發(fā)揮預(yù)期效果，老年人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率有所上升。究其原因，可能是由于老年群體具有更高的患病率，雖然整合后的醫(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大、醫(yī)保報(bào)銷水平有所提高，但尚不足以改變因疾病導(dǎo)致的貧困狀況[13]，而待遇提高可能在一定程度上促進(jìn)農(nóng)村老年居民的醫(yī)療需求釋放，導(dǎo)致其醫(yī)療支出增大，帶來自費(fèi)醫(yī)療支出增加的風(fēng)險(xiǎn)。

6 政策建議

根據(jù)上述研究結(jié)論，為了有效發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策效果，促進(jìn)健康中國建設(shè)，本文提出如下參考建議。

6.1 提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運(yùn)行效率和可持續(xù)性，關(guān)注老年人群差異化醫(yī)療服務(wù)需求

研究發(fā)現(xiàn)，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對促進(jìn)老年人群參保的作用不明顯。已有研究表明，參加更高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)有助于促進(jìn)個(gè)體的健康水平[14]。因此，建議持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平與統(tǒng)籌層次。第一，在現(xiàn)有基金水平下，通過健全門診統(tǒng)籌和待遇保障機(jī)制、持續(xù)推進(jìn)以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管等綜合舉措，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用效率。第二，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策和“重點(diǎn)慢病”用藥保障機(jī)制等，滿足老年人群長期照護(hù)、家庭病床、預(yù)防保健、慢性病管理等多層次、多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)需求。第三，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)保等多層次醫(yī)療保障體系作用，降低農(nóng)村老年居民因病致貧風(fēng)險(xiǎn)；長期內(nèi)應(yīng)在持續(xù)提高籌資水平的基礎(chǔ)上，在橫向維度上進(jìn)一步均衡家庭與政府的籌資責(zé)任，建立可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制。第四，完善“以人為中心”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率，為老年人群提供綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

6.2 綜合施策，完善中低收入家庭和人群的基本醫(yī)保參保和待遇保障機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對中低收入群體影響更大，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策對防范中低收入群體防范因病致貧返貧具有重要的意義，政府關(guān)注易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的中低收入家庭具有必要性。因此，建議政策設(shè)置聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度和對低收入人群的精準(zhǔn)幫扶。近年來，我國多地聚焦農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療保障需求，瞄準(zhǔn)高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者，形成了有益的經(jīng)驗(yàn)做法。在防范因病致貧返貧工作中充分發(fā)揮醫(yī)?；ブ矟?jì)作用，持續(xù)凸顯了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平價(jià)值取向。

一方面，建議持續(xù)做實(shí)全民參保工作，優(yōu)化分類資助參保政策，尤其要確保中低收入人群應(yīng)保盡保，探索建立基本醫(yī)保強(qiáng)制參保的機(jī)制；另一方面，建立重大疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系、災(zāi)難性醫(yī)療支出動(dòng)態(tài)監(jiān)測和高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制[15]，及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別因病致貧家庭，落實(shí)綜合保障政策，滿足中低收入人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。此外，建議完善分級(jí)診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，綜合施策，降低農(nóng)村中低收入人群看病就醫(yī)成本，提升醫(yī)療保障和健康管理的整體水平。