翟紹果 徐咪

（西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127）

1 引言

我國從工業(yè)經(jīng)濟時代步入數(shù)字經(jīng)濟時代以來，在生產(chǎn)要素、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟模式變革的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了新質(zhì)生產(chǎn)力、數(shù)字勞動、數(shù)字平臺和數(shù)字治理等新興概念，不僅提供了新的價值創(chuàng)造和價值分配手段，也指明了治理現(xiàn)代化過程中公平與效率相統(tǒng)一的落腳點。其中，算力是核心生產(chǎn)力，算法是重要生產(chǎn)工具，數(shù)據(jù)是關(guān)鍵生產(chǎn)資料，構(gòu)成了數(shù)字經(jīng)濟的三大支柱。依靠精確度高、易于存貯、保密性好和通用性強的數(shù)字技術(shù)，順應(yīng)體量龐大、萬物互聯(lián)和創(chuàng)新活躍的時代特征，全新的治理理念和治理模式也逐漸融入醫(yī)療保障各領(lǐng)域和全過程，放大了醫(yī)保治理現(xiàn)代化的乘數(shù)效應(yīng)和疊加效應(yīng)。與傳統(tǒng)的治理方式相比，數(shù)據(jù)信息的無限性打破了個體間合作共享的邊界限制，算法處理的創(chuàng)新性避免了醫(yī)療保障領(lǐng)域有限資源和無限使用之間的矛盾，算力支撐的網(wǎng)絡(luò)化維系了健康共同體、責任共同體和利益共同體的可持續(xù)性，使得共建共治共享的醫(yī)保治理格局成為現(xiàn)實。在管理層面，數(shù)字化轉(zhuǎn)型加快了政府的職能轉(zhuǎn)變和規(guī)則重塑，優(yōu)化了醫(yī)療保障的運行機制和監(jiān)管體制；在服務(wù)方面，數(shù)字化賦能推動了業(yè)務(wù)的系統(tǒng)集成與深度融合，帶來健康需求的精準適配和便攜高效?？梢哉f，數(shù)字經(jīng)濟時代的醫(yī)保治理全方位跨入了政務(wù)數(shù)據(jù)共享時代和數(shù)字應(yīng)用新階段。

在數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的相關(guān)研究中，部分國家較早地將數(shù)字治理的概念引入醫(yī)療保障領(lǐng)域，并積極開展大數(shù)據(jù)應(yīng)用與服務(wù)公平、支付方式和基金監(jiān)管深度結(jié)合的試驗，嘗試建立國家數(shù)字治理框架體系。如以色列政府的“全國數(shù)字健康計劃”通過建設(shè)國家健康信息交換（health information exchange,HIE）平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間診療數(shù)據(jù)共享；德國將數(shù)字療法納入醫(yī)保體系，利用數(shù)字健康應(yīng)用（digital health applications,DiGA）減少治理資源消耗，提升患者就醫(yī)體驗等。這些動態(tài)治理模型均為我國醫(yī)保治理現(xiàn)代化提供了操作依據(jù)。國內(nèi)對數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的關(guān)注重點在于大數(shù)據(jù)的價值研究，并提出醫(yī)療資源的合理配置和公平分配能夠倒逼醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型和監(jiān)控系統(tǒng)改革[1]，必須統(tǒng)籌規(guī)劃和統(tǒng)一推進大數(shù)據(jù)發(fā)展，才能確保數(shù)字治理在醫(yī)療保障領(lǐng)域的有序發(fā)展與應(yīng)用實踐[2]。為實現(xiàn)數(shù)字經(jīng)濟共享性與醫(yī)保治理普惠性的同頻共振，在數(shù)字經(jīng)濟引發(fā)的全局性、全面性和全過程革命中，不僅需要回歸本源厘清醫(yī)保治理的基本框架和結(jié)構(gòu)體系，還應(yīng)聚焦醫(yī)保治理的發(fā)展現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上探索醫(yī)保治理的機制創(chuàng)新，提出具體的政策創(chuàng)新與優(yōu)化路徑，進一步提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，在數(shù)字經(jīng)濟時代實現(xiàn)醫(yī)保“質(zhì)”和“智”的雙重飛躍。

2 數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的基本框架

數(shù)字經(jīng)濟時代，新興技術(shù)賦能政府部門賦權(quán)社會力量，在數(shù)據(jù)互聯(lián)的基礎(chǔ)上將醫(yī)、患、保等利益主體進行實時鏈接和信息共享，實現(xiàn)資源互通的科學(xué)性和精準性。與此同時，傳統(tǒng)的醫(yī)、患、保關(guān)系逐漸發(fā)生改變，市場機制和社會力量對醫(yī)保服務(wù)供給發(fā)揮出關(guān)鍵性作用，政府內(nèi)部以及政府與外部市場、社會主體的包容協(xié)同日趨重要，亟須建立一個安全可控、開放共享、全域聯(lián)動的醫(yī)保治理生態(tài)，打造出高效數(shù)字化、智慧便民化的醫(yī)保協(xié)同治理格局。為全面理解數(shù)字經(jīng)濟時代下的醫(yī)保治理，深入研究技術(shù)變革對醫(yī)保治理的溢出效應(yīng)，本文利用“主體—資源—內(nèi)容”的整合式分析框架（見圖1），構(gòu)建數(shù)字政府、數(shù)字經(jīng)濟與數(shù)字社會協(xié)同演化的治理格局，聚集治理主體和治理資源的融合和共享，厘清醫(yī)保治理的運行機制和主要內(nèi)容，進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和醫(yī)療健康服務(wù)公平可及等治理目標的實現(xiàn)。

圖1 數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的基本框架

2.1 行動主體

醫(yī)保治理屬于公共治理的范疇，參與治理的行動主體主要包括政府、市場和社會[3]，三類主體在醫(yī)療保障的職能范圍和運作邊界中發(fā)揮著不同的作用。數(shù)字治理生態(tài)理論提出，數(shù)字技術(shù)嵌入政府、社會和市場形成了數(shù)字政府、數(shù)字經(jīng)濟及數(shù)字社會三大治理場域以及驅(qū)動各個子系統(tǒng)協(xié)同演化的基礎(chǔ)性機制[4]，其中數(shù)字政府對應(yīng)行政治理模式，數(shù)字經(jīng)濟對應(yīng)市場治理模式，數(shù)字社會對應(yīng)社群治理模式。數(shù)字政府以行業(yè)主管部門中的決策機構(gòu)及經(jīng)辦機構(gòu)為代表，是引領(lǐng)數(shù)字經(jīng)濟和數(shù)字社會協(xié)同發(fā)展的核心力量，主導(dǎo)了醫(yī)保治理的制度體系變革和業(yè)務(wù)流程重塑。數(shù)字經(jīng)濟以醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、保險公司和數(shù)字科技企業(yè)為代表，是數(shù)字政府和數(shù)字社會平衡合作的中堅力量，以市場化激勵帶動健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)價值回歸的同時滿足群眾差異化的服務(wù)需求，為醫(yī)保治理提供了服務(wù)基礎(chǔ)和創(chuàng)新動力。數(shù)字社會以參與醫(yī)保的社會民眾、醫(yī)界社會組織以及民間醫(yī)療救助慈善組織為代表，是數(shù)字政府和數(shù)字經(jīng)濟更好結(jié)合的基礎(chǔ)力量，通過數(shù)字應(yīng)用普及嵌入醫(yī)保治理過程中的組織鏈接和服務(wù)遞送，從而提升全民健康水平。在數(shù)字政府有為組織、數(shù)字經(jīng)濟有效支撐、數(shù)字社會普惠參與的醫(yī)保治理框架中，應(yīng)充分利用我國國家治理體系的制度優(yōu)勢，積極促進物理空間和數(shù)字空間兼容，構(gòu)建吸納多元治理主體的行動者網(wǎng)絡(luò)，并在此基礎(chǔ)上激活多元化治理資源，形成數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的新興資源體系。

2.2 資源體系

醫(yī)保治理框架中的不同行動主體擁有不同類型的治理資源，并衍生出與之對應(yīng)的治理價值和治理效能。數(shù)字政府基于我國特色的黨政體制，通過“2+6”醫(yī)保制度體系的建立和國家醫(yī)療保障局的成立，供給著醫(yī)保治理的制度資源和組織資源，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化集成提供了制度依據(jù)和組織保障。數(shù)字經(jīng)濟基于萬物互聯(lián)的人工智能，通過“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)”的有機融合和醫(yī)保信息化建設(shè)的實施，供給著醫(yī)保治理的服務(wù)資源和技術(shù)資源，明確了醫(yī)保信息平臺標準化建設(shè)的功能內(nèi)容和實現(xiàn)形式。數(shù)字社會基于建設(shè)協(xié)同醫(yī)保的發(fā)展目標，通過基本醫(yī)保全民參保計劃的實施和醫(yī)藥行業(yè)常態(tài)化交流機制的建立，供給著醫(yī)保治理的信息資源和社群資源，為醫(yī)保系統(tǒng)的規(guī)?；瘧?yīng)用帶來了政策遵從和社會反饋。當前，我國基本形成了以基本醫(yī)療保險制度為核心的制度資源，以醫(yī)保局及其經(jīng)辦機構(gòu)為主體的組織資源，以“三醫(yī)”聯(lián)動和分級診療為重點并以醫(yī)保目錄和編碼體系為基準的服務(wù)資源，以支付方式改革和智能監(jiān)管系統(tǒng)為突破的技術(shù)資源，以國家醫(yī)療保障信息平臺和全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺為承載的信息資源，以及以醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會和慈善救助機構(gòu)為代表的社群資源。伴隨醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速累積，醫(yī)保平臺的更新提升以及醫(yī)保系統(tǒng)的迭代優(yōu)化，數(shù)字醫(yī)保治理資源供給也在不斷擴大。

2.3 主要內(nèi)容

為充分發(fā)揮制度資源的治理價值，應(yīng)從頂層設(shè)計出發(fā)，促進醫(yī)保主體治理行為數(shù)字化協(xié)同，構(gòu)建醫(yī)院、患者、醫(yī)藥、醫(yī)保和健康險多方合作、相互制約的關(guān)系模型，健全包容、協(xié)同、智慧和可持續(xù)的醫(yī)保制度體系。在完善頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上，從管理機制、供給機制、遞送機制、監(jiān)督機制和協(xié)商機制五項機制出發(fā)，衍生出經(jīng)辦管理優(yōu)化、服務(wù)供需平衡、應(yīng)用場景拓展、基金安全運行、衛(wèi)生體制改革等治理內(nèi)容。首先，運用整體數(shù)字化思維和戰(zhàn)略，促進醫(yī)保管理機制與醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用深度融合，推動組織資源橫向聯(lián)動和縱向協(xié)同，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理的便捷化、高效化、規(guī)范化。其次，聚焦基本公共服務(wù)需求變化，構(gòu)建供需平衡的公共服務(wù)供給機制，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)資源配置的數(shù)字化協(xié)同，提高醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量與效率。再次，技術(shù)資源的全流程應(yīng)用逐步推動政務(wù)服務(wù)向人機交互和數(shù)據(jù)分析方向轉(zhuǎn)型發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)遞送機制的持續(xù)升級，不斷拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”應(yīng)用場景。從次，信息資源多樣化供給增進了公共理性，通過賦權(quán)社會監(jiān)督機制約束了公權(quán)力的濫用和私權(quán)利的越界，實現(xiàn)醫(yī)保基金社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督常態(tài)化，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行。最后，出現(xiàn)于非正式社會網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)性社會團體的社群資源，引導(dǎo)社會各界以集體研判和集中座談的協(xié)商機制參與醫(yī)藥價格形成、第三方評審以及醫(yī)保政策調(diào)研和評估等工作，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)?；卺t(yī)保治理主體的內(nèi)生性和醫(yī)保治理資源的融合性，數(shù)字經(jīng)濟時代應(yīng)當加快數(shù)字政府建設(shè)，強化醫(yī)保數(shù)字化創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，促進數(shù)字經(jīng)濟升級探索價值導(dǎo)向的有序競爭，推動數(shù)字社會發(fā)展，打造現(xiàn)代化醫(yī)保治理工具，加快提升治理體系的前瞻判斷能力、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力、科學(xué)決策能力、創(chuàng)新應(yīng)用能力、協(xié)商談判能力和智能監(jiān)督能力。

3 數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的發(fā)展現(xiàn)狀

我國擁有世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)具有覆蓋范圍廣、資金規(guī)模大、使用鏈條長和道德風險高等特點，成為賦能社會治理的重要資源。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，全民參?；緦崿F(xiàn)全過程的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，突破了過去系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉和信息孤島的壁壘，形成醫(yī)保治理的信息化基礎(chǔ)。在充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值的基礎(chǔ)上，以技術(shù)媒介為基礎(chǔ)，以組織管理為平臺，以層級互動為機制，增強數(shù)據(jù)的可攜帶性和平臺互操作性，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的協(xié)同治理和多環(huán)節(jié)治理，筑牢醫(yī)保治理的制度根基和技術(shù)基石。在深化改革的具體實踐中，醫(yī)保數(shù)據(jù)在摸清基金運行規(guī)律、研判社會健康風險和制定針對性政策等方面產(chǎn)生了積極作用，但醫(yī)保數(shù)據(jù)的沉淀與醫(yī)保數(shù)據(jù)的應(yīng)用之間存在巨大斷點，技術(shù)與制度的異步困境也限制了數(shù)據(jù)利用能力和數(shù)據(jù)治理效能的提升，制約了數(shù)字經(jīng)濟時代的價值創(chuàng)造和共享。

3.1 數(shù)字紅利

3.1.1 管理統(tǒng)一和全民參保登記為醫(yī)保數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化集成提供了組織基礎(chǔ)。2018年起，國家到地方各級醫(yī)療保障局陸續(xù)成立運行，確立了全民醫(yī)保統(tǒng)一的管理體制，從組織架構(gòu)上實現(xiàn)了醫(yī)保信息平臺的統(tǒng)籌規(guī)劃。隨著全民參保登記計劃的實施，從頂層設(shè)計和技術(shù)支持的角度共同推動醫(yī)保數(shù)據(jù)信息全面共享，為醫(yī)保信息結(jié)構(gòu)化集成提供了可能。截至2022年底，全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)達到134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)人員全覆蓋，全民醫(yī)保大數(shù)據(jù)正在形成。醫(yī)保運行的數(shù)據(jù)資源通過采集、清洗、存儲，在確保全面性、完整性、規(guī)范性和可用性的基礎(chǔ)上，形成了標準全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、項目建設(shè)規(guī)范、安全保障有力的平臺格局，克服了醫(yī)保制度分散和統(tǒng)籌層次較低帶來的醫(yī)保信息系統(tǒng)條塊分割、銜接不暢等問題，奠定了我國醫(yī)保數(shù)字化改革的基礎(chǔ)。

3.1.2 跨域互聯(lián)和層級互動為醫(yī)保數(shù)據(jù)的動態(tài)化運行提供了機制保障。在區(qū)域一體化和新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的背景下，人口跨區(qū)域流動日益頻繁，出現(xiàn)大量異地就醫(yī)現(xiàn)象，基于統(tǒng)籌層次較低和層級管理分散的歷史問題，跨域互聯(lián)和層級互動成為全民醫(yī)保制度建設(shè)的必然要求。目前，國家、省級醫(yī)保信息平臺基本建成，依托兩級平臺之間的協(xié)作聯(lián)通，支撐跨區(qū)域、跨層級、跨業(yè)務(wù)、跨部門、跨系統(tǒng)的信息融合互補和數(shù)據(jù)互信互認，配合醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，形成了全國統(tǒng)一的“通用語言”和“共性標準”，推進了醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌以及參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接等業(yè)務(wù)跨域通辦。2022年我國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及3812.35萬人次，基金支付809.19億元，開創(chuàng)了我國醫(yī)保信息動態(tài)化運行的全新局面，實現(xiàn)了在跨域互聯(lián)中完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)和即時結(jié)算機制，在層級互動中健全醫(yī)保實時監(jiān)控和動態(tài)運行機制。

3.1.3 萬物互聯(lián)和人工智能為醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能化管理提供了技術(shù)支持。傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上的“三醫(yī)”領(lǐng)域與“互聯(lián)網(wǎng)+”有機結(jié)合，以萬物互聯(lián)為基礎(chǔ)，以人工智能為導(dǎo)向，充分挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，實現(xiàn)了參保繳費、費用報銷、實時查詢等業(yè)務(wù)的智慧化辦理，以及業(yè)務(wù)審核、待遇清單、基金監(jiān)管等事項的智能化管理。多部門建立合作聯(lián)辦機制，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)構(gòu)建“一站式”結(jié)算平臺，利用智能化運行系統(tǒng)提供“一體化”管理服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。基于醫(yī)保電子憑證打通全流程移動支付體系，全面推廣醫(yī)保便民服務(wù)“三電子兩支付”，提升了醫(yī)保電子憑證激活率和結(jié)算率。截至2023年底，醫(yī)保碼全國用戶超10億人。各地區(qū)結(jié)合實際在國家信息平臺上開設(shè)的地方醫(yī)保服務(wù)專區(qū)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)針對性辦理，帶來更多管理便捷、更好服務(wù)體驗和更高治理效率，體現(xiàn)了大數(shù)據(jù)時代醫(yī)保治理的技術(shù)性進步。

3.2 發(fā)展困境

3.2.1 邊界模糊和功能混淆限制數(shù)字創(chuàng)新可擴展性?，F(xiàn)階段我國初步形成了以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，但“治療為主”的事后補救和“被動賠付”的支付慣性[5]產(chǎn)生的激勵作用不足，難以激發(fā)市場主體和慈善公益的活力與動力，造成基本保障制度承擔了不該承擔的功能、補充保障制度發(fā)展有限與多層制度之間銜接不足等問題。長期以來對基本醫(yī)保的過于依賴，限制了“?；尽钡娘L險分擔能力，“多層次”發(fā)展的不平衡不充分也使得商業(yè)健康保險支付體量相對有限，導(dǎo)致數(shù)字技術(shù)應(yīng)用的趨同性以及創(chuàng)新主體自生長性的缺乏，從而限制了數(shù)字創(chuàng)新的可擴展性。多重保障制度的邊界模糊和功能混淆阻礙了數(shù)字技術(shù)創(chuàng)新潛能的深入挖掘，創(chuàng)新資源存在分散、重復(fù)、低效等問題，制約了數(shù)據(jù)高效開發(fā)、數(shù)字業(yè)務(wù)應(yīng)用和創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化，數(shù)字醫(yī)保治理體系有待深度優(yōu)化。雖然近年來以“惠民保”為代表的補充醫(yī)療保險快速發(fā)展帶來商保格局重組，但群眾旺盛的健康保險需求與市場單調(diào)的保險產(chǎn)品之間供需錯位，社商邊界模糊的屬性使其迭代發(fā)展的可持續(xù)性有待評估，非基本醫(yī)療保障在滿足人民群眾日益增長的多樣化、個性化醫(yī)療保障服務(wù)需求，以及化解重特大疾病患者高額醫(yī)療費用風險等方面發(fā)揮的作用相對有限。

3.2.2 協(xié)同不暢和聯(lián)動不足引發(fā)醫(yī)保治理體系脆弱性。從深化改革的實踐來看，目前仍未上升到“三醫(yī)”共同治理的層面，過于偏重技術(shù)效率而對整體配置效率重視不夠，造成醫(yī)保資源浪費的同時也限制了醫(yī)保數(shù)據(jù)治理價值的發(fā)揮。長期以來，醫(yī)保數(shù)據(jù)在不同制度范疇內(nèi)不斷積累，政府、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司等管理主體逐步成為醫(yī)保數(shù)據(jù)的實際擁有者和控制者，受限于管理機制和資產(chǎn)屬性，大部分數(shù)據(jù)僅支持內(nèi)部共享，不具備互操作性。例如，大病保險和長期護理保險（以下簡稱“長護險”）的信息分割降低了監(jiān)督部門的監(jiān)測分析效率，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險的銜接不暢直接影響參保人員的理賠處理時效。醫(yī)保數(shù)據(jù)的歸集、治理和應(yīng)用是長期過程，只有激發(fā)實質(zhì)化常態(tài)化協(xié)同活力，實現(xiàn)數(shù)據(jù)價值共享，才能提高數(shù)字醫(yī)保的治理效能?；鸨O(jiān)管涵蓋征繳、支付、結(jié)余和財務(wù)四個環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、稅務(wù)和審計等多個部門，由于數(shù)據(jù)共享和案情溝通機制不健全，難以形成聯(lián)合執(zhí)法監(jiān)管合力共同履行基金監(jiān)管職能。此外，公共服務(wù)供給需要“三醫(yī)”良性互動，但以醫(yī)保、衛(wèi)健和藥監(jiān)等部門為核心的部際協(xié)調(diào)機制和基層管理體制尚未理順，與企事業(yè)單位、參保群眾之間的協(xié)同配合也不到位，使得政府部門面臨較大壓力，市場發(fā)展環(huán)境存在限制，制約了醫(yī)保體系的整體運行效率和風險應(yīng)對能力。尤其在人口老齡化加速和公共衛(wèi)生問題頻發(fā)的全球危機下，協(xié)同不暢和聯(lián)動不足帶來的調(diào)適力微和延伸性差等問題增加了醫(yī)保治理體系脆弱性，難以實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝Ю煤徒】抵卫砭毣l(fā)展。

3.2.3 數(shù)字鴻溝和信息不對稱導(dǎo)致服務(wù)供給結(jié)構(gòu)性失衡。數(shù)字經(jīng)濟快速發(fā)展增加了數(shù)字落差，不同地區(qū)和群體之間數(shù)字技術(shù)的使用和獲取能力存在明顯差異，根據(jù)障礙來源可以分為接入性鴻溝和使用性鴻溝。一方面，部分數(shù)字化服務(wù)缺乏配套的適老化和無障礙改造，加大了老人獨立操作和線上就醫(yī)的難度，極易將對醫(yī)保有長期性或剛性需求的老人、殘疾人和低收入者等群體排除在外，進一步擴大健康鴻溝。另一方面，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的數(shù)字基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和數(shù)字技術(shù)服務(wù)覆蓋較為緩慢，城鄉(xiāng)和區(qū)域之間的醫(yī)保數(shù)字化接入程度失衡，影響了常態(tài)化醫(yī)保數(shù)據(jù)的供需對接和一體化醫(yī)保平臺的開發(fā)利用，各級醫(yī)保部門的數(shù)字化建設(shè)資金也存在橫向“碎片化”和縱向“分散化”的傾向，使得數(shù)字資源投入的可持續(xù)性不足。數(shù)字經(jīng)濟時代的信息不對稱不僅體現(xiàn)在醫(yī)、患、保三者之間，也體現(xiàn)在政府內(nèi)部以及政府與市場和社會之間。政府內(nèi)部信息不對稱帶來不同系統(tǒng)或平臺數(shù)據(jù)聚合的局限性，無法充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用以形成“數(shù)字+醫(yī)療+保險+醫(yī)藥”的閉環(huán)服務(wù)。此外，政府對新業(yè)態(tài)勞動者醫(yī)保需求和失能老人護理需求相關(guān)信息掌握不足，與此相關(guān)的參保設(shè)計和護理服務(wù)發(fā)展滯后，不利于普惠保障、健康促進和康復(fù)治理等全鏈條服務(wù)的形成。

4 數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的機制創(chuàng)新

一個理想的治理生態(tài)不僅能夠提供醫(yī)保治理的基礎(chǔ)支撐，也是醫(yī)保治理能力驅(qū)動和應(yīng)用牽引的發(fā)展路徑。通過數(shù)據(jù)資源的跨域整合和融合互補，數(shù)字政府、數(shù)字市場和數(shù)字社會等治理主體逐步融入醫(yī)?；I資、支付、管理、監(jiān)督等環(huán)節(jié)，并獲得信息獲取、決策參與和服務(wù)享有等社會權(quán)利，信息化、數(shù)字化、智能化的健康服務(wù)格局初步形成。但對于現(xiàn)行醫(yī)保治理體系與中國式現(xiàn)代化不相適應(yīng)的一系列問題，仍需以完善多層次醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計為戰(zhàn)略目標，以醫(yī)保業(yè)務(wù)、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保產(chǎn)品、醫(yī)?；鸷歪t(yī)保主體為基礎(chǔ)要素，推動醫(yī)保治理的管理機制創(chuàng)新、供給機制創(chuàng)新、遞送機制創(chuàng)新、監(jiān)督機制創(chuàng)新和協(xié)商機制創(chuàng)新，實現(xiàn)從數(shù)據(jù)互聯(lián)到資源互通再到醫(yī)保共治的結(jié)構(gòu)化集成和動態(tài)化應(yīng)用。通過建立醫(yī)保業(yè)務(wù)一體化經(jīng)辦、醫(yī)保服務(wù)平臺化集成、醫(yī)保產(chǎn)品智能化應(yīng)用、醫(yī)?；饠?shù)字化監(jiān)管和醫(yī)保主體網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)動在內(nèi)的技術(shù)支持體系，為醫(yī)保治理提供有機支撐和硬件保障，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)保資源均衡化、效率化和科學(xué)化布局，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系。

4.1 管理機制創(chuàng)新：醫(yī)保業(yè)務(wù)一體化經(jīng)辦

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦作為服務(wù)群眾的“最后一公里”，是服務(wù)型政府“公民本位、社會本位”理念的典型形態(tài)。在現(xiàn)行管理架構(gòu)中，醫(yī)療保障局作為決策監(jiān)督機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)作為執(zhí)行機構(gòu)，從機構(gòu)設(shè)置來看體現(xiàn)了政事分開，但現(xiàn)實中完全屬地化的保障機制可能會產(chǎn)生地方保護主義，不利于統(tǒng)籌層次提高，甚至有可能誘發(fā)選擇性執(zhí)行[6]。一體化經(jīng)辦可以有效避免事權(quán)分散以及事權(quán)與支出責任不匹配的問題，其本質(zhì)是平等自愿原則下的主權(quán)讓渡，核心在于功能模塊的集成集約和高效協(xié)同，具有跨制度、跨區(qū)域、跨部門等特點，包括橫向一體化和縱向一體化。當前，全國一體化在線政務(wù)服務(wù)平臺的建設(shè)為醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化提供了可能，不僅彌補了基層經(jīng)辦力量不足的問題，改善了服務(wù)體系“小馬拉大車”的現(xiàn)狀，還提高了醫(yī)保部門對群眾實際醫(yī)療需求的預(yù)測能力和回應(yīng)能力，以更快捷的回應(yīng)速度和更低廉的行政成本完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式，提升醫(yī)保精細化管理水平。

醫(yī)保業(yè)務(wù)覆蓋了參保擴面、基金征繳、預(yù)算收支、支付管理、風險防控、服務(wù)提供、統(tǒng)計監(jiān)測和系統(tǒng)保障等環(huán)節(jié)[7]。在機構(gòu)統(tǒng)一與制度整合的基礎(chǔ)上，要保證醫(yī)保資源最大化集中和經(jīng)辦資源最小化浪費，實現(xiàn)建設(shè)一體化、管理規(guī)范化、運行標準化和服務(wù)便民化。國家醫(yī)保部門在全國范圍推廣醫(yī)保經(jīng)辦“14551”示范工程，開展標準化窗口和示范點建設(shè)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦納入標準化、科學(xué)化和規(guī)范化軌道。各地也進行了廣泛探索和積極創(chuàng)新，依托統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺和政務(wù)服務(wù)平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)關(guān)口前移、職能下沉，在末梢環(huán)節(jié)實現(xiàn)“一號申請、一窗通辦、一網(wǎng)通辦、一次辦結(jié)”。例如，浙江杭州醫(yī)保推出集在線咨詢、網(wǎng)辦指導(dǎo)、智能回訪、精準分析于一體的“醫(yī)保小智”智能綜合服務(wù)平臺。但在長三角生態(tài)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦一體化過程中也出現(xiàn)了機構(gòu)、待遇和協(xié)議不一致等問題[8]，表明如果缺乏配套的政策法規(guī)和統(tǒng)一的標準體系，會阻礙一體化發(fā)展。

4.2 供給機制創(chuàng)新：醫(yī)保服務(wù)平臺化集成

醫(yī)保治理覆蓋醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)和中醫(yī)藥管理等多個部門關(guān)于基礎(chǔ)診療、藥品價格、醫(yī)保結(jié)算和公共衛(wèi)生的各類信息，治理的關(guān)鍵在于不同主體的利益協(xié)調(diào)和協(xié)同合作，各主體要在同一目標體系下實現(xiàn)信息交換和資源共享，從而供給多元化的醫(yī)藥衛(wèi)生公共服務(wù)。長期以來科層制下的醫(yī)保治理主要采取傳統(tǒng)的行政管制，具有垂直化、集權(quán)式、壓力型等特點[9]，治理主體單一，信息流動固化，在多重委托代理關(guān)系中易產(chǎn)生道德風險和逆向選擇等問題。從實踐來看，權(quán)力機關(guān)重點集中于醫(yī)保部門內(nèi)部，暫未形成政府與群眾合作的契約式治理，難以瞄準參保群眾需求并提供靶向醫(yī)保服務(wù)。為此，需要應(yīng)用系統(tǒng)集成模式，從技術(shù)層面搭建協(xié)同治理平臺，配套于多中心、扁平化、協(xié)商式的行政機制變革，不斷提升群眾醫(yī)保服務(wù)的便捷度和體驗感。

國家醫(yī)保信息平臺采用“統(tǒng)一平臺+多元應(yīng)用+統(tǒng)一標準”的模式，連接了多個業(yè)務(wù)層級和政務(wù)部門分級分區(qū)部署醫(yī)保業(yè)務(wù)，是國內(nèi)首例研發(fā)落地國產(chǎn)化平臺架構(gòu)的全國性政務(wù)服務(wù)系統(tǒng)[10]，但在數(shù)據(jù)口徑、數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)度、數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面仍有較大改進空間。為了實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)均等化，需要克服醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的數(shù)字化差異，推進數(shù)據(jù)信息層次、數(shù)據(jù)目錄體系、信息化編碼規(guī)則和平臺大數(shù)據(jù)發(fā)布標準等內(nèi)容的統(tǒng)一規(guī)范[11]。在橫向上，醫(yī)保數(shù)據(jù)“走出去”和相關(guān)數(shù)據(jù)“引進來”充分結(jié)合，打通信息共享通道并建立信息公開機制，減少信息不對稱帶來的交易成本；在縱向上，國家及各地醫(yī)保部門推進醫(yī)保數(shù)據(jù)治理能力提升，持續(xù)提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，挖掘數(shù)據(jù)價值，豐富應(yīng)用場景，不斷提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)上下貫通、左右融通的雙向賦能能力和水平。由統(tǒng)一數(shù)字治理平臺將不同數(shù)據(jù)源的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行集中整合和系統(tǒng)分析，提供公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生治理的實現(xiàn)機制，鼓勵作為服務(wù)需求方的社會民眾積極參與醫(yī)保治理，通過數(shù)字人機交互為參保人員提供個性化服務(wù)，借助軟硬件的數(shù)字創(chuàng)新不斷優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，簡化服務(wù)形式，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)供需平衡。

4.3 遞送機制創(chuàng)新：醫(yī)保產(chǎn)品智能化應(yīng)用

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要立足全人群和全生命周期兩個著力點提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實現(xiàn)更高水平的全民健康。因此，豐富醫(yī)保產(chǎn)品拓展應(yīng)用場景，既是我國基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的要求，也符合國際健康保障發(fā)展的趨勢[12]。如果說大數(shù)據(jù)提供的全面信息及其價值分析是識別參保對象和業(yè)務(wù)管理決策的基礎(chǔ)，那么醫(yī)療保障的服務(wù)供給和健康管理的探索創(chuàng)新都依賴于智能化應(yīng)用的發(fā)展與實踐。人工系統(tǒng)難以在海量數(shù)據(jù)中實現(xiàn)科學(xué)決策并提供針對性的健康服務(wù)，而基于算法系統(tǒng)的智能化手段可以充分利用信息優(yōu)勢，推行強調(diào)健康因素廣泛性、社會性和整體性的全生命健康管理，不斷形成遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和人工智能醫(yī)療等創(chuàng)新產(chǎn)品，更好地保障參保者健康。

醫(yī)保產(chǎn)品智能化應(yīng)用的本質(zhì)是將高科技數(shù)字服務(wù)納入醫(yī)保體系，推動社會健康保障進入更高層次。在應(yīng)對重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風險時，構(gòu)建大規(guī)模疫情傳播模型可以智能化預(yù)警，實現(xiàn)超前防控；在分級診療應(yīng)用前端，區(qū)域疾病譜分析結(jié)合遠程醫(yī)療服務(wù)能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置；在就診環(huán)節(jié)，智能化機器人實行預(yù)檢分診和遠程診療可以降低急診資源使用率；在慢特病管理環(huán)節(jié)，針對健康脆弱群體研發(fā)的可穿戴智能設(shè)備能有效感知和評估健康風險；在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，療效好且成本適宜的數(shù)字療法產(chǎn)品可以提高就診成功率并減少支出成本。如果結(jié)合智能物聯(lián)網(wǎng)和5G通訊技術(shù)，還可以連接參保人員及健康設(shè)備終端，實現(xiàn)對人的智能化醫(yī)療和對藥品服務(wù)的智能化管理，做到醫(yī)療對象全周期、全流程閉環(huán)管理。但無論是過分依賴數(shù)據(jù)而忽略因果關(guān)系的“數(shù)據(jù)決定論”，還是企業(yè)分類篩選或區(qū)別對待的“唯健康論”[13]，都會產(chǎn)生倫理道德問題，而數(shù)據(jù)安全作為規(guī)避人工智能人格屬性風險的有力武器，利用區(qū)塊鏈對醫(yī)保數(shù)據(jù)加密儲存，以共享分布式賬本實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和協(xié)調(diào)，能夠為數(shù)智醫(yī)療的隱私保護和數(shù)據(jù)共享提供新方法。

4.4 監(jiān)督機制創(chuàng)新：醫(yī)保基金數(shù)字化監(jiān)管

醫(yī)?；鸬暮侠砝门c國民健康福祉密切相關(guān)，其安全穩(wěn)定與有效監(jiān)管更是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的必然要求?；鸨O(jiān)管存在于一個由利益關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、組織關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、主體互動網(wǎng)絡(luò)、角色功能網(wǎng)絡(luò)和制度機制網(wǎng)絡(luò)形成的多層次、多鏈接且富有彈性的“嵌套監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)環(huán)境空間”[14]，核心在于梳理各環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)性和連接點，平衡好監(jiān)管主體的角色定位和利益關(guān)系。我國醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)歷了從無到有、從點到面、從單一到復(fù)雜的發(fā)展歷程，仍存在監(jiān)管壓力繁重、監(jiān)管主體職責劃分不清、法律體系不完善以及醫(yī)藥機構(gòu)誘導(dǎo)需求等問題[15]。傳統(tǒng)的人工監(jiān)管受制于技術(shù)條件，難以定位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵靶點并尋找潛在的系統(tǒng)缺陷和非正常風險，而數(shù)字化監(jiān)管能有效結(jié)合行政監(jiān)督、輿論監(jiān)督、行業(yè)自律等多種機制，實現(xiàn)參與主體的行動整合并平衡其利益博弈，完成現(xiàn)場檢查向數(shù)據(jù)篩查以及政府主導(dǎo)向社會監(jiān)督兩個轉(zhuǎn)變。

近年來，醫(yī)?；鹗褂眠^程中不斷出現(xiàn)偽造變造票據(jù)材料、醫(yī)保報銷“信息差”、冒用他人身份、過度診療等欺詐騙保風險[16]，對此各地醫(yī)保監(jiān)管陸續(xù)升起“數(shù)字云”，通過智能場景監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管來實現(xiàn)遠程監(jiān)控和精準預(yù)警。如浙江溫州醫(yī)保部門以“數(shù)字+信用”打造監(jiān)管應(yīng)用實現(xiàn)醫(yī)保全領(lǐng)域精準監(jiān)管，浙江杭州醫(yī)保部門以城市大腦為依托打造“三位一體”的醫(yī)保數(shù)字駕駛艙等。醫(yī)保飛行檢查也在持續(xù)升級數(shù)字化手段，引入第三方分析系統(tǒng)推進飛檢全流程的數(shù)字化、智能化和標準化[17]。2023年5月，《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》發(fā)布，明確要建立事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動攔截“明確違規(guī)”行為，從源頭上杜絕欺詐騙保等違法違規(guī)行為。但對于實踐中數(shù)字化監(jiān)管本身所依賴的操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備以及互聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)商等元素，也應(yīng)厘清其主體關(guān)系并建立再監(jiān)管機制，確保監(jiān)管效果落到實處。

4.5 協(xié)商機制創(chuàng)新：醫(yī)保主體網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)動

醫(yī)保改革實施初期，以醫(yī)療費用管理為核心目標提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以公立醫(yī)院改革為主要抓手調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)價格，但由于缺乏良性、平等、有效的協(xié)商談判機制，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方之間仍有失協(xié)調(diào)?！叭t(yī)”聯(lián)動的實質(zhì)是通過健康資源交換和產(chǎn)權(quán)配置，實現(xiàn)“三醫(yī)”的要素整合、結(jié)構(gòu)優(yōu)化及功能協(xié)同，形成互律、互嵌與互融的聯(lián)動機制[18]，重點在于優(yōu)化醫(yī)保的支付方式、價格形成、準入采購和激勵約束等內(nèi)容。近年來，伴隨“大衛(wèi)生、大健康”的理念日益發(fā)展，對醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥在整體性和系統(tǒng)性的協(xié)調(diào)聯(lián)動提出了更高要求，醫(yī)保作為連接醫(yī)療服務(wù)供需雙方的重要紐帶，應(yīng)當在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的杠桿中發(fā)揮出更重要的基礎(chǔ)性作用[19]，構(gòu)建多主體參與、多手段結(jié)合的綜合治理網(wǎng)絡(luò)，不斷推動基金的持續(xù)運行。

依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男畔⒒ㄔO(shè)基礎(chǔ)和國家大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)保正在向醫(yī)療服務(wù)的評估者、參保人利益的維護者以及基金安全的監(jiān)管者轉(zhuǎn)變，運營風險也逐漸轉(zhuǎn)向服務(wù)供給方，需要織密主體聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)臨床診療、臨床路徑和財務(wù)運營的數(shù)據(jù)共享，才能實現(xiàn)醫(yī)保付費的成本細化與流程再造。在醫(yī)、藥、保三方協(xié)商談判中，基于數(shù)字資源目錄構(gòu)建的數(shù)據(jù)模型有助于創(chuàng)新醫(yī)保多邊談判機制，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和學(xué)術(shù)研究組織積極參與醫(yī)保管理和監(jiān)督，從而獲取更充分的數(shù)據(jù)信息，進一步提升醫(yī)保部門的談判能力和話語權(quán)。在價格調(diào)控和監(jiān)管環(huán)節(jié)，算法可以有效規(guī)避人工的不足，利用醫(yī)藥招采監(jiān)管信息系統(tǒng)，橫向抓取掛網(wǎng)價格縱向比較采購價格，探索藥品付費動態(tài)標準和實時監(jiān)測機制，實現(xiàn)醫(yī)藥機構(gòu)的全流程全鏈條監(jiān)管。例如海南省和福建省啟動的“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”項目，依托政務(wù)云資源建設(shè)“三醫(yī)”協(xié)同業(yè)務(wù)中臺、融合數(shù)據(jù)中臺、一體化應(yīng)用門戶[20]等在內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動機制，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的生產(chǎn)、定價、消費等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，實現(xiàn)了醫(yī)療行為的有效規(guī)范和基金使用效能的提升。

5 數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的政策路徑

數(shù)字經(jīng)濟時代醫(yī)保治理的政策目標在于構(gòu)建全主體參與、全方位行動、全流程管理的治理新常態(tài)，以實現(xiàn)對治理過程的管理[21]。數(shù)字技術(shù)與醫(yī)保治理的融合不斷驅(qū)動傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)邁向數(shù)字健康階段，服務(wù)供給主導(dǎo)、應(yīng)用領(lǐng)域單調(diào)、運營模式簡單、治理主體單一的傳統(tǒng)治理模式也逐步過渡為服務(wù)需求主導(dǎo)、應(yīng)用領(lǐng)域豐富、健康管理精準、參與主體多元的醫(yī)保共治模式。醫(yī)保共治應(yīng)以政策支持為本質(zhì)，以健康共享為理念，以治理創(chuàng)新為邏輯，實現(xiàn)醫(yī)保治理的協(xié)同化、持續(xù)化和法治化。結(jié)合數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展的主要特征和基本規(guī)律，尤其是在人口老齡化疊加新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的背景下，在醫(yī)保治理機制創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，還應(yīng)多維度審視加快推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化進程，從服務(wù)場景、制度效率、管理經(jīng)辦和政策監(jiān)管四個維度打造以人民健康為中心、與經(jīng)濟發(fā)展趨勢相適應(yīng)的整合型、智慧化、高質(zhì)量醫(yī)保治理體系，增強醫(yī)保服務(wù)的公平性、可及性和優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給能力。

5.1 數(shù)字健康嵌入服務(wù)場景，搭建數(shù)字化醫(yī)保治理生態(tài)

我國實施健康中國戰(zhàn)略以來，以治病為中心的核心思想逐步向以人民健康為中心進行轉(zhuǎn)變。不同于傳統(tǒng)醫(yī)保領(lǐng)域重事后理賠而輕事前防范和事中干預(yù)的特點，健康保障強調(diào)在上游減少疾病發(fā)生量，堅持上下游聯(lián)動的原則，從根本上解決健康問題，維持制度的可持續(xù)性和基金的安全性。醫(yī)保為健康保障提供了服務(wù)支持和資本支撐的渠道，健康保障則為醫(yī)保提供了發(fā)展思路和風險管控手段，并成為醫(yī)保體系建設(shè)的關(guān)鍵布局之一?；凇按蠼】怠钡幕緦傩?，醫(yī)保治理與健康保障互為共生，在政策制度等環(huán)境因素的作用下，推進數(shù)據(jù)收集儲存、數(shù)字化健康管理、信息聯(lián)動、上下游預(yù)防等共生單元之間的相互作用和能量轉(zhuǎn)化[22]，達到完美的互惠共生作用，衍生出新的數(shù)字健康保障模式。

從基礎(chǔ)醫(yī)療保障到數(shù)字健康保障的路徑，實質(zhì)為數(shù)字醫(yī)保與其上游的數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康相互鏈接和融合的過程[23]。數(shù)字醫(yī)保要在治理內(nèi)容、方式、手段、機制等方面全面對接數(shù)字醫(yī)療和數(shù)字健康，加速衛(wèi)生健康資源流動，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦方式與醫(yī)療服務(wù)形式，提供集保健、醫(yī)療與康復(fù)于一體的連續(xù)性服務(wù)，并延伸至社區(qū)、家庭及個人。其中，基層健康管理與疾病預(yù)防服務(wù)是全民健康的基本防線，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”理論和技術(shù)打造慢病數(shù)字化管理服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)，準確對接用戶、產(chǎn)品和服務(wù)資源，有助于構(gòu)建高質(zhì)量主動健康模式。利用健康大數(shù)據(jù)和機器學(xué)習(xí)技術(shù)對人口進行健康分層和風險分類管理，重點監(jiān)測健康脆弱人群，能夠智能化提供健康干預(yù)，促進醫(yī)防融合，從治療支付轉(zhuǎn)向預(yù)防支付，從而提高社區(qū)門診和小病報銷比例，降低住院報銷與大病保險支出，維持醫(yī)保基金收支平衡。

在“421”家庭結(jié)構(gòu)數(shù)量攀升，家庭照護功能弱化等多重因素的影響下，長護險對老年群體健康保障的作用逐漸凸顯，但存在普及范圍過窄、失能失智預(yù)防不足、籌資渠道單一、結(jié)算方式不完善以及輔具租賃多元保障發(fā)展緩慢等問題。除充分發(fā)揮需求型和供給型政策工具的推動作用外，技術(shù)支持工具也是長護險市場發(fā)展的主要短板之一，尤其是在西部試點地區(qū)。為了充分激發(fā)長護險市場活力，必須加大數(shù)字資源投入，以軟硬件相結(jié)合的形式設(shè)計長護險數(shù)字服務(wù)系統(tǒng)，促進長護險從經(jīng)辦機構(gòu)、護理保險服務(wù)中心、護理服務(wù)機構(gòu)、護理服務(wù)人員以及醫(yī)保監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，實現(xiàn)“經(jīng)辦數(shù)字化、服務(wù)人性化、監(jiān)管一體化、結(jié)算流程化”的全智能化服務(wù)功能，系統(tǒng)解決長護險的痛點、難點，為失能老人提供可及、可負擔、可持續(xù)的健康保障服務(wù)。

5.2 數(shù)字紅利賦能制度效率，構(gòu)建體系化醫(yī)保治理格局

多層次醫(yī)療保障體系是以基本醫(yī)療保險為主體，以醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等制度協(xié)調(diào)發(fā)展的制度體系。在實際操作層面，現(xiàn)代化治理機制和數(shù)字化工具手段是醫(yī)保體系互補銜接的技術(shù)支撐和重要保障。通過大數(shù)據(jù)資源和數(shù)據(jù)分析技術(shù)，圍繞信息平臺統(tǒng)一、經(jīng)辦銜接通道、服務(wù)待遇銜接、不同制度結(jié)算順序等維度，建立全國信息資源共享平臺，能夠突破基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助在保障對象、籌資機制和經(jīng)辦服務(wù)等方面的制度壁壘，實現(xiàn)三重醫(yī)保制度的信息交互和保障接續(xù)，回歸基本醫(yī)保基本保障、大病保險補充保障和醫(yī)療救助兜底及差異化傾斜保障的本質(zhì)[24]。

基本醫(yī)保制度框架應(yīng)當及時建立新的行業(yè)準入門檻、遠程互聯(lián)網(wǎng)診療的在線支付收費與報銷等制度標準，設(shè)計適用于數(shù)字療法產(chǎn)品的醫(yī)療計費、醫(yī)保償付標準和代碼，將更多群體納入數(shù)字醫(yī)保范疇，深入挖掘服務(wù)需求并降低操作難度。在補充醫(yī)療保險領(lǐng)域，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探索各地區(qū)基于醫(yī)保待遇和醫(yī)療費用水平、人口學(xué)和疾病特征等因素的籌資機制，完成數(shù)據(jù)模型測算并設(shè)立專戶，保證補充醫(yī)保的制度設(shè)計與基本醫(yī)保有序銜接、主動適應(yīng)，進一步規(guī)范補充醫(yī)保功能定位，集中解決醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分的矛盾。同時，建立跨統(tǒng)籌區(qū)風險預(yù)警系統(tǒng)，配套優(yōu)化各地醫(yī)?；I資和補償政策，提高統(tǒng)籌區(qū)的信息共享水平和信息資源利用效率。

除基本醫(yī)保和補充醫(yī)保外，還應(yīng)從供給端賦能服務(wù)，以數(shù)字驅(qū)動創(chuàng)新普惠型健康保險技術(shù)，搭建集產(chǎn)品精算、推廣運營、理賠服務(wù)、健康管理于一體的惠民保險服務(wù)平臺，支持商業(yè)健康保險公司研發(fā)新特藥險、帶病險、藥品福利險以及老年特種疾病險等健康保險產(chǎn)品，對部分病種、特殊人群、醫(yī)保目錄外藥品予以保障，打造“醫(yī)—藥—險”一體的健康保障服務(wù)新生態(tài)。在醫(yī)療救助層面，為應(yīng)對政府醫(yī)療救助信息平臺建設(shè)滯后，以及慈善組織項目同質(zhì)化、信息孤島化和管理獨立化等問題，需積極探索數(shù)字化醫(yī)療救助應(yīng)用場景，主動挖掘潛在救助對象，實現(xiàn)預(yù)防性救助、精準化救助。同時，鼓勵慈善救助數(shù)字化傳播和數(shù)字公益多元發(fā)展，在賠付待遇、醫(yī)藥服務(wù)管理、醫(yī)藥服務(wù)價格、醫(yī)藥服務(wù)信息和醫(yī)保經(jīng)辦管理等方面與其他醫(yī)療保障制度緊密連接，延伸至醫(yī)保治理的“最后一公里”。

5.3 數(shù)字智慧助推管理經(jīng)辦，實現(xiàn)精微化醫(yī)保治理行動

我國醫(yī)保治理模式正在從單向管理轉(zhuǎn)向雙向互動，從線下轉(zhuǎn)向線上線下融合，從單純的政府監(jiān)管轉(zhuǎn)向社會協(xié)同治理。這一過程既出現(xiàn)以保障水平差異為表象的體制問題，又存在以管理經(jīng)辦不善為癥候的機制問題，其根源在于醫(yī)保治理體系和治理能力建設(shè)與社會矛盾轉(zhuǎn)化的步伐不同步[25]。醫(yī)保共治的框架體系分為宏觀、中觀和微觀三個層面，宏觀層面“1+4+2”的頂層設(shè)計明確了多層次醫(yī)保體系的一個主體層次、四項管理機制和兩種服務(wù)支撐，為醫(yī)保共治提供了總體規(guī)劃與戰(zhàn)略布局；中觀層面以“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展為核心的深化改革任務(wù)，明確了以價值為導(dǎo)向的健康服務(wù)戰(zhàn)略購買機制，為醫(yī)保共治提供了發(fā)展方向和任務(wù)要求；但在微觀層面，我國長期存在政策落地陣痛或執(zhí)行不力等問題，必須將微觀治理與過程治理相結(jié)合，才能在操作層面有效落實前述規(guī)劃與任務(wù)。

微觀治理具有治理單元微縮性與可及性、治理主體內(nèi)生性和多元性的內(nèi)在特點[26]，過程治理的核心則在于程序公正、政治代表和包容回應(yīng)等政治價值[27]。在社會治理精細化的趨勢下，兩者結(jié)合實現(xiàn)微觀過程治理，支持醫(yī)保治理科學(xué)決策、精準施策，為醫(yī)保經(jīng)辦“精網(wǎng)微格”提供了實施途徑，真正以“全過程”規(guī)范“小節(jié)點”，以“微治理”推動“大變革”。微觀過程治理需要扎實的資源保障作為根基，包容韌性的技術(shù)資源和專業(yè)優(yōu)良的組織資源成為精微化醫(yī)保治理行動的重要基礎(chǔ)。從本質(zhì)來看，微觀過程治理同算法類似，是一種面向問題的求解邏輯，因此可以看作是沿著算法的生產(chǎn)與應(yīng)用邏輯進行治理。這一過程必須以政府數(shù)字化轉(zhuǎn)型為支撐，以社會數(shù)字化能力提升為基礎(chǔ)，才能實現(xiàn)醫(yī)保治理同社會調(diào)節(jié)、居民自治的良性互動。

在醫(yī)保經(jīng)辦費用完全由財政預(yù)算安排的基礎(chǔ)上，需要加快改革經(jīng)辦費用列支渠道，利用基金支出可控空間將醫(yī)保經(jīng)辦成本納入醫(yī)保基金成本，通過資金的統(tǒng)一來源解決醫(yī)保數(shù)字化過程中投入分散化與碎片化等問題?；诜€(wěn)定長期的數(shù)字化資金支持渠道，加大信息硬件和軟件基礎(chǔ)投入，構(gòu)建網(wǎng)格化管理、精細化服務(wù)、信息化支撐、開放性共享的醫(yī)保共治平臺，以數(shù)字政府、數(shù)字市場和數(shù)字社會為主體，實現(xiàn)民主決策與小微治理的日?；?、便捷化和高效化。同時，同步鏈接新型智慧社區(qū)和城市大腦建設(shè)，拓寬數(shù)字醫(yī)保治理領(lǐng)域，打造惠民為民的數(shù)字公共服務(wù)體系。結(jié)合針對性數(shù)字教育與普及性政策宣傳，在提升全民數(shù)字素養(yǎng)的前提下提高醫(yī)保政策知曉率，增加群眾對醫(yī)保工作的滿意度和獲得感，實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化從“最后一公里”到“最后一米”的延伸。

5.4 數(shù)字立法引領(lǐng)政策監(jiān)管，推動法治化醫(yī)保治理路徑

受傳統(tǒng)行政管制和碎片化管理的影響，不系統(tǒng)不規(guī)范的政策文件仍在沿用，相關(guān)法律法規(guī)也分散在不同部門法中，醫(yī)保規(guī)范體系整體呈現(xiàn)“九龍治水”的狀態(tài)，醫(yī)保決策面臨一定的法律風險。隨著醫(yī)保改革持續(xù)深化，支付方式改革、醫(yī)藥價格調(diào)整和藥品集中采購等重點任務(wù)全面推進，醫(yī)、藥、保原有利益格局被打破，欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金等典型案件層出不窮，更引發(fā)了醫(yī)保部門執(zhí)法與監(jiān)管過程中諸多法律糾紛。究其根本，我國醫(yī)保法治建設(shè)“短板”與醫(yī)保發(fā)展要求之間存在較大差距，加強醫(yī)保法治建設(shè)成為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的決定因素，需要結(jié)合醫(yī)保廣覆蓋的特點，全面推進全民守法，強化科學(xué)立法、行政管理與司法監(jiān)督協(xié)同配合，實現(xiàn)醫(yī)保政策法定化、醫(yī)保制度法制化、醫(yī)保治理法治化[28]。

在欺詐騙保等違法行為手段日益隱蔽且打擊難度變大的背景下，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)司法平臺能夠妥善處理利益調(diào)整和法律糾紛，及時堵住醫(yī)?；鹇┒?，提升人民群眾對醫(yī)保法治建設(shè)的獲得感。多媒體視頻和生物識別等技術(shù)可以充分挖掘參保人員、經(jīng)辦人員以及醫(yī)藥機構(gòu)的操作行為，再結(jié)合數(shù)據(jù)建模有助于發(fā)現(xiàn)預(yù)警類案監(jiān)督線索并進行智能化數(shù)據(jù)分析核查，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗虑啊⑹轮?、事后全過程智能監(jiān)管，精準打擊醫(yī)保詐騙犯罪。依托數(shù)據(jù)分析技術(shù)以及涵蓋醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄和管理規(guī)則的多鏈接數(shù)據(jù)接口，統(tǒng)籌整合醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構(gòu)、市場監(jiān)管部門以及公安部門等信息，打通案件常態(tài)化移送和接收渠道，能夠?qū)崿F(xiàn)基金結(jié)算質(zhì)控、經(jīng)辦稽核以及行政監(jiān)管一體化，形成行刑整體共治，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效。

世界秩序的數(shù)字化重構(gòu)使得數(shù)字合規(guī)利用和安全風險也隨之倍增，如醫(yī)保大數(shù)據(jù)壟斷與霸權(quán)、算法歧視安全隱患、第三方主體的惡意競爭以及數(shù)據(jù)泄密和個人隱私披露等問題，直接影響到醫(yī)保資源的分配公平、過程公平和結(jié)果公平，損害了部分群體的醫(yī)療保障權(quán)利。依靠傳統(tǒng)的治理模式難以處理好數(shù)字經(jīng)濟時代治理主體之間的各種關(guān)系，必須高度重視數(shù)字化與現(xiàn)實世界的差異性、疊加放大效應(yīng)以及關(guān)系鏈條延展的復(fù)雜性，以法治手段加快創(chuàng)造與之匹配的新制度環(huán)境[29]。運用法治理念和法治思維，重新梳理政府與醫(yī)、患、保三方之間的關(guān)系，將數(shù)字治理的客觀規(guī)律轉(zhuǎn)化為醫(yī)保管理服務(wù)的最大效能，充分結(jié)合數(shù)字技術(shù)優(yōu)勢與法治制度優(yōu)勢，推進數(shù)字與法治在治理理論、邏輯、體制與工具的深度融合，以數(shù)字化賦能醫(yī)保法治建設(shè)，以法治化賦值數(shù)字醫(yī)保治理。