林珠豆 李志峰 林莽市

血液病是造血系統(tǒng)或與其伴發(fā)的異常變化有關，臨床上常以化療進行清除病理性變化的癌細胞，但化療對患者機體傷害較大，使患者的抵抗力也大幅下降，并發(fā)各類的感染[1]?？谇火つぱ资茄翰』熁颊叩某Ｒ姴l(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅斑、潰瘍等，伴嚴重疼痛，不僅影響口腔黏膜功能，也影響口腔黏膜完整性，導致患者進食困難，引起厭食、嚴重營養(yǎng)不良、惡病質等不良事件，多數(shù)患者需接受鼻飼并使用麻醉藥物止痛，不利于化療計劃的順利開展，增加患者疾病負擔及病死率[2]。劉玉靈等[3]研究指出，血液病化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生不僅與化療藥物、化療劑量等有關，個體口腔菌群環(huán)境、口腔健康護理行為等也是口腔黏膜炎發(fā)生的重要因素。因此，對血液病化療患者開展有效的護理，提升其口腔健康護理行為也至關重要。常規(guī)護理模式多為護理人員宣教，患者被動接受，缺乏主觀能動性，并且對患者的引導性較差，患者未能充分理解如何進行，而反示教法強調角色互換共同參與，能使患者自身參與到疾病護理的過程中[4]。反示教法指帶教老師將某項操作技能的項目詳細講解、示教后，隨機抽取1 名學生重復其操作，并對該學生的操作行為加以點評的一種教學方式，可加深學生的印象，提升教學水平，且?guī)Ы汤蠋熍c學生共同參與，而非傳統(tǒng)的學生被動接受，往期多用于醫(yī)學臨床帶教，罕見其運用于護患之間的健康教育模式[5]。鑒于此，本研究采集資料將反示教法用于血液病化療患者，目的是為此類患者口腔黏膜炎的臨床預防提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2023年3月廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的100 例血液病患者。納入標準：（1）符合《血液病診斷及療效標準（第4 版）》[6]的診斷標準。（2）接受化療治療者。（3）患者預計生存期＞6 個月。（4）患者自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有精神疾病史、嚴重認知功能障礙等不能配合完成研究相關干預及調查者。（2）伴有其他惡性腫瘤者。（3）嚴重張口受限患者。（4）伴有嚴重基礎性、代謝性疾病。將2022年3—8月收治的50 例患者作為對照組，2022年9月—2023年3月收治的50 例患者作為觀察組。2 組患者性別、年齡、文化程度、血液病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。囑患者保持口腔干凈衛(wèi)生，包括堅持早晚刷牙、不用牙簽剔牙，不食生冷堅硬食物，養(yǎng)成細嚼慢咽的飲食習慣，根據(jù)患者情況選擇適宜的漱口液，于飯前飯后含漱15 ～20 min。

觀察組接受反示教法。具體如下：患者入組第1 天，以團體模式對患者開展常見健康宣教，宣教內容與對照組一致，并由責任護士現(xiàn)場示范正確的口腔護理方式，包括刷牙、牙線使用方式等，一邊講解操作要點一邊現(xiàn)場演示，并詳細說明容易忽略的細節(jié)和解答患者疑惑，示范結束后，由患者對責任護士現(xiàn)場演示內容進行重復，責任護士檢查并指出不當行為方式；此后按1 次/周頻率開展反示教法護理，可在空閑時間詢問患者如何正確進行口腔護理，或在每日刷牙時間由患者演示給責任護士，責任護士依據(jù)患者掌握情況糾正其仍存在錯誤的地方，并由患者復述1 遍或重復操作1 遍。2 組均干預4 周。

1.3 觀察指標

（1）口腔健康知信行：分別在干預前（入組時）和干預后（入組4 周后）參考文獻中的“口腔健康知信行問卷”調查。該問卷包括知識層面（23 個條目）、信念層面（18 個條目）、行為層面（17 個條目）3 個部分，單個條目答對計1 分，答錯計0 分，分值越高，口腔健康知信行水平越高[7]。

（2）口腔黏膜炎癥嚴重程度：干預后（入組4 周后）評估并記錄2 組患者口腔黏膜炎的嚴重程度[8]。0 度：口腔黏膜完好無破損，紅潤有光澤；1 度：黏膜可見紅斑，但患者無不適且不影響其進食；2 度：黏膜可見明顯紅斑，患者有輕微不適但對患者進食不造成任何影響；3 度：從患者口腔黏膜處可見明顯潰瘍，患者主觀感覺疼痛加重只能攝入流質飲食；4 度：患者口腔黏膜處可見片狀潰瘍，自覺嚴重疼痛以致無法進食。

（3）護理滿意度比較：于出院時收集患者對護理的滿意度。應用中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表（Chinese hospital patient experience and satisfaction monitor，CHPESMS）評定[9]。該量表包括6 個維度，主要有可及入院（5 個條目）、一般住院服務（5 個條目）、治療服務（7 個條目）、投訴與意見管理（2 個條目）、環(huán)境與后勤管理（6 個條目）、出院指導（3 個條目）；每個維度有5 個選項從左至右依次為“很不同意（1 分）”“不同意（2 分）”“一般（3 分）”“同意（4分）”以及“很同意（5 分）”，評分越高表示患者對于該維度的護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者干預前后口腔健康知信行問卷比較

干預前，2 組患者口腔健康知信行問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，2 組口腔健康知信行問卷知識層面、信念層面、行為層面評分均上升（P＜0.05）；觀察組口腔健康知信行問卷知識層面、信念層面、行為層面評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者干預前后口腔健康知信行問卷比較（分，±s）

表2 觀察組與對照組患者干預前后口腔健康知信行問卷比較（分，±s）

注：觀察組干預后口腔健康知信行問卷知識層面、信念層面、行為層面評分與干預前比較，t ＝13.115、18.670、11.830，P ＜0.001；對照組干預后口腔健康知信行問卷知識層面、信念層面、行為層面評分與干預前比較，t ＝8.875、8.357、5.115，P ＜0.001。

組別干預前知識層面干預后干預前信念層面干預后干預前行為層面干預后觀察組（n ＝50）14.61±1.1719.15±2.1510.12±1.0514.33±1.208.06±0.5412.47±2.58對照組（n ＝50）14.05±2.0117.33±1.6710.39±0.9712.15±1.138.58±1.2810.39±2.15 t 值1.7034.7271.3369.3520.8654.379 P 值0.092＜0.0010.185＜0.0010.389＜0.001

2.2 2 組患者口腔黏膜炎癥嚴重程度比較

觀察組口腔黏膜炎總發(fā)生率為18.00%（9/50），低于對照組的52.00%（26/50），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者口腔黏膜炎癥嚴重程度比較[例（%）]

2.3 2 組護理滿意度比較

觀察組可及入院、投訴與意見管理以及環(huán)境與后勤管理評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組一般住院服務、治療服務以及出院指導維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者護理滿意度比較（分，±s）

表4 觀察組與對照組患者護理滿意度比較（分，±s）

組別可及入院一般住院服務治療服務投訴與意見管理 環(huán)境與后勤管理出院指導觀察組（n ＝50）23.72±0.8923.42±0.6830.87±2.358.83±0.6224.92±2.2513.74±0.62對照組（n ＝50）23.68±0.7623.02±0.9730.11±0.648.66±0.3924.65±2.7713.26±0.77 t 值0.2422.3882.0321.6410.5353.433 P 值0.8100.0190.0440.1040.593＜0.001

3 討論

血液病患者需要接受化療治療，而口腔黏膜炎是化療中最常見的并發(fā)癥，可導致患者咽喉部位的疼痛，影響食欲，不僅使患者營養(yǎng)不良、生活質量下降，嚴重的口腔黏膜炎會中斷患者的化療中斷，影響治療效果，甚至會出現(xiàn)致死性感染，危害患者的生命安全[10-11]。因此，讓患者主動參與口腔健康護理，使其深刻認識到其中的危害，對血液病化療患者口腔黏膜炎的預防至關重要。較于常規(guī)護理健康教育模式，只注重于對患者的口頭宣教，缺乏實際操作進行指導，對于患者口腔黏膜炎的改善并不顯著，反示教法在既往的研究中多用于臨床帶教，發(fā)現(xiàn)其能夠有效提升操作能力，便將其運用于對患者的健康宣教中，觀察對血液病患者對預防口腔黏膜炎的價值[12]。本研究結果顯示，干預后，觀察組血液病化療患者口腔健康知信行情況得分高于對照組。說明較常規(guī)護理，反示教法能更顯著的提升血液病化療患者口腔健康知信行水平，分析原因，相較于常規(guī)護理，讓患者自己主動參與則更加有直觀的感受，提高了患者的學習興趣，提升其積極性，并意識到了正確的口腔護理對控制疾病的重要性，為健康宣教的實施提供良好的基礎[13]。另外反示教法在培訓開始時就布置了任務，將隨機抽取患者示教講解，而這就讓患者產(chǎn)生了一種壓力，迫使患者積極主動地進行練習，提高了學習驅動力；同時在團體內的反示教過程中，演示者也會有其他患者在示教結束后給予評價，極大地激發(fā)了患者的學習興趣并活躍了學習氣氛[14]。在隨機抽取患者進行反示教的過程中，演示者講解時存在的一些錯誤，往往也是其他患者共同存在的錯誤，通過護士的及時點評、糾錯，使患者印象深刻，從而可避免錯誤的再次發(fā)生。而常規(guī)護理側重于單方面?zhèn)魇谥R，而反示教法促進了護患之間的互動，提供給患者一個展示的機會；其次在反示教過程中患者之間的自評與互評促進了患者對知識的掌握；最后，護士再給予分析總結，肯定和鼓舞患者，增強其自信心，糾正其不足之處，提高健康宣教效果，從而提升個體知信行水平[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組口腔黏膜炎總發(fā)生率為18.00%（9/50），低于對照組的52.00%（26/50）。說明反示教法護理可獲得更好的口腔黏膜炎預防效果。分析原因是常規(guī)護理中，護士通常以權威、專家的角色勸告，僅靠口頭的勸說進行教育，忽視了患者對口腔衛(wèi)生的不重視、教育內容閱讀或理解錯誤，實際困難使患者產(chǎn)生厭煩心理，加之護士向患者交代的內容不明確，患者隨意操作，導致健康宣教效果不佳[17]。而反示教法，護士親傳身教并讓患者獨立完成，予以評估與糾正，之后讓患者在反示教時演示給其他患者進行評價，加深了記憶；因此患者不再是被動地接受治療和護理，而是主動參與，積極配合，提高了患者口腔健康知信行水平，健康宣教效果更好[18]。本研究結果還顯示，觀察組可及入院、投訴與意見管理以及環(huán)境與后勤管理與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而一般住院服務、治療服務以及出院指導維度評分高于對照組。說明反示教法的應用可提升血液病化療對一般住院服務、治療服務及出院指導方面的滿意度。分析原因，可能與開展反示教的教育模式過程中，護士深入病房，增進了護患之間的溝通交流有關；因此護患關系更加融洽，患者對護理的滿意度更高；另患者口腔健康知信行水平的提升、口腔黏膜炎的有效預防也是影響患者護理滿意度的重要原因。

綜上所述，反示教法相較于常規(guī)護理，能更顯著地提升血液病化療患者口腔健康知信行水平，更有效地預防化療相關口腔黏膜炎，并提高患者對護理的滿意度，研究結果為血液病化療口腔黏膜炎后期標準制定提供了借鑒。