顧洋洋 魯玲 林靜 朱迎 王俊芳 王寶偲 尤宗昊

乳腺良性腫瘤是常見的乳腺疾病之一，以青年女性為主要發(fā)病群體，可采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。但是在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，床位緊張，出現(xiàn)了患者等候時(shí)間長(zhǎng)、住院困難等現(xiàn)象。另外，隨著民眾對(duì)于健康的需求以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，患者對(duì)醫(yī)院健康服務(wù)質(zhì)量的要求也隨之不斷提高。提升醫(yī)療服務(wù)滿意度、為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)、以達(dá)到更優(yōu)質(zhì)的預(yù)后，也是新型醫(yī)療體制改革形勢(shì)下的客觀需求[1]。日間病房及護(hù)理模式最早從20 世紀(jì)50年代在歐美興起，屬于一種新型、有效的診療模式，不僅可以減輕患者住院的負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，還能有效優(yōu)化醫(yī)療資源[2]。真空輔助旋切術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，一般在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，操作簡(jiǎn)單，具備精準(zhǔn)定位、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，適合在日間手術(shù)中心開展[3]。圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量會(huì)影響患者的預(yù)后，對(duì)患者實(shí)施合適有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。在我國(guó)，日間病房相關(guān)護(hù)理研究正處于快速增長(zhǎng)階段，主要集中在日間病房管理、患者體驗(yàn)、護(hù)理手段及護(hù)理質(zhì)量等方向。研究逐漸呈現(xiàn)規(guī)范化、深入化、系統(tǒng)化等特點(diǎn)，逐漸貼近患者日常護(hù)理、注重人文關(guān)懷。對(duì)日間病房護(hù)理的研究有助于提高護(hù)理研究質(zhì)量，促進(jìn)日間病房護(hù)理模式的推廣，利用好有限的醫(yī)療資源，持續(xù)改善患者就診體驗(yàn)[4]。本研究主要探討日間病房護(hù)理模式在乳腺良性腫瘤真空輔助旋切術(shù)患者中開展的應(yīng)用效果，并對(duì)日間病房護(hù)理模式的安全性、可行性和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院乳腺外科2019年1月—2021年6月收治的186 例乳腺良性腫瘤真空輔助旋切手術(shù)患者為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行乳腺檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性。（2）年齡18 ～70 歲。（3）接受乳腺單個(gè)病灶真空輔助旋切手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料中無(wú)滿意度調(diào)查、疼痛評(píng)分。2 組患者本人或家屬均知曉研究概況，且同意參加本研究。根據(jù)護(hù)理模式不同將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男性0 例，女性90 例；年齡18 ～45 歲，平均（26.60±3.02）歲；腫瘤半徑0.55 ～1.98 cm，平均（0.98±0.11）cm。觀察組男性0 例，女性96 例；年齡19 ～52 歲，平均（27.78±3.98）歲；腫瘤半徑0.67 ～2.01 cm，平均（1.19±0.12）cm。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)住院護(hù)理模式。采用傳統(tǒng)辦公方式。指導(dǎo)患者在住院第1、2 天完成術(shù)前檢查，第2、3 天查看患者檢查結(jié)果，制訂手術(shù)治療方案。術(shù)前向患者說明注意事項(xiàng)；術(shù)后按乳腺外科護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行觀察；術(shù)后第2、3 天，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，出院后隨訪。觀察組應(yīng)用日間病房護(hù)理模式。采用傳統(tǒng)辦公方式與移動(dòng)護(hù)士工作站相結(jié)合的方式進(jìn)行辦公。（1）入院當(dāng)天，患者按預(yù)約時(shí)間到達(dá)病房，由日間病房護(hù)士接診，使用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）及掌上電腦（personal digital assistant，PDA）等相關(guān)辦公系統(tǒng)，更快更好更及時(shí)地處理醫(yī)囑，完善信息，為患者手術(shù)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)。進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括告知患者日間微創(chuàng)手術(shù)的注意事項(xiàng)、評(píng)估患者的一般情況和麻醉的評(píng)估等。術(shù)前采用超聲對(duì)患者的腫瘤部位進(jìn)行檢查并標(biāo)記，評(píng)估患者病情，簽署護(hù)理文件，制訂針對(duì)性的手術(shù)措施。（2）入院第2 天，患者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、疼痛及切口敷料護(hù)理。術(shù)后定期觀察患者的生命體征及傷口恢復(fù)情況，以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，并根據(jù)醫(yī)囑給予患者對(duì)癥治療。（3）術(shù)后第1 天，結(jié)合患者病情恢復(fù)情況，做好日間手術(shù)出院前評(píng)估，包括評(píng)估患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后注意事項(xiàng)，提供書面的注意事項(xiàng)指引，指導(dǎo)患者出院后需加壓包扎至少3 d 且術(shù)后2 周內(nèi)盡量避免提重物、抬肢與擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，針對(duì)性疏導(dǎo)其不良情緒，并向患者發(fā)放宣傳教育資料，指導(dǎo)患者術(shù)后到醫(yī)院定期復(fù)查，如出現(xiàn)不適立即到醫(yī)院處理[5]。（4）出院后支持，提供出院后聯(lián)系方式，保持隨訪電話通暢。（5）在此過程中，觀察護(hù)理的實(shí)施情況，并及時(shí)與患者及家屬溝通，同時(shí)對(duì)遺留問題進(jìn)行記錄和討論，并給出合理的解決方案，處理缺失的問題。以此為周期，不斷評(píng)估臨床實(shí)踐中的漏洞和不足，并給予相應(yīng)的處理措施，最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)提升，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察2 組患者住院時(shí)長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用情況。（2）采用東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度問卷調(diào)查2 組患者的護(hù)理滿意度，滿意度總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者滿意度越高。（3）比較2 組術(shù)后疼痛、活動(dòng)性出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，醫(yī)療花費(fèi)低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 觀察組與對(duì)照組患者住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)及護(hù)理滿意度比較 （±s）

表1 觀察組與對(duì)照組患者住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)及護(hù)理滿意度比較 （±s）

組別住院時(shí)長(zhǎng)（d）醫(yī)療費(fèi)用（千元）護(hù)理滿意度（分）對(duì)照組（n ＝90）4.33±0.365.33±0.2193.95±2.88觀察組（n ＝96）2.12±0.364.53±0.8698.78±2.45 t 值41.8408.58712.345 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

表2 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)乳腺良性腫瘤的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，對(duì)其早期治療具有重要的意義[6]。目前臨床上對(duì)乳腺良性腫瘤治療的主要方式是手術(shù)治療。然而傳統(tǒng)開放手術(shù)會(huì)對(duì)乳腺造成較大創(chuàng)傷，而且會(huì)在皮膚表面留下較為明顯的瘢痕，這讓很多愛美的女性感到難以接受[7]。近年來(lái)，真空輔助旋切術(shù)逐漸成熟，該方法是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，定位更加精確，不會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷；切口較小，無(wú)需縫合，使用膠水進(jìn)行黏合即可，恢復(fù)后不會(huì)有過于明顯的瘢痕；鄰近組織受到的傷害較小，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，即使出現(xiàn)并發(fā)癥也能夠得到有效控制。該療法具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)、美觀、安全等特點(diǎn)，因此其應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣[8]。

實(shí)施日間病房護(hù)理模式后，觀察組住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者醫(yī)療花費(fèi)低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明基于日間病房護(hù)理模式不但能縮短真空輔助旋切術(shù)患者的住院時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)減少住院周期內(nèi)患者用藥、護(hù)理、治療、診查及其他費(fèi)用，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益，患者住院周轉(zhuǎn)率大大提升，更好地加強(qiáng)了醫(yī)-患-護(hù)一體化協(xié)作關(guān)系，共同構(gòu)建高效、科學(xué)的臨床護(hù)理流程。日間護(hù)理后續(xù)的延續(xù)護(hù)理也是關(guān)鍵的一環(huán)，通過后續(xù)隨訪與門診形成保障日間病房護(hù)理安全的服務(wù)閉環(huán)管理，保障患者出院后的護(hù)理服務(wù)，不斷提升患者的護(hù)理滿意度。

日間病房護(hù)理模式是一種新穎的管理模式。護(hù)理模式的核心是患者可以在入院當(dāng)天接受檢查和治療，并在48 ～72 h 內(nèi)辦理出院手續(xù)回家。護(hù)理過程較短，且護(hù)理效果明顯提高。這種病房護(hù)理模式可以提高住院床位周轉(zhuǎn)效率，降低患者的住院費(fèi)用，提高醫(yī)院資源的利用率。真空輔助旋切術(shù)是切除良性乳腺病變的合適、有效和公認(rèn)的方法[9]。這類患者適合采用日間病房護(hù)理模式，原因發(fā)生有：（1）患者的術(shù)后康復(fù)必須是精確的、快速的，極少可能發(fā)生意外再入院。（2）術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)極低。（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間＜90 min。（4）術(shù)后疼痛可以良好控制。本研究中為乳腺良性腫瘤真空輔助旋切術(shù)患者開展日間病房護(hù)理模式，觀察組通過干預(yù)手術(shù)流程及出院指導(dǎo)，確?；颊叩闹委熜Ч?。與對(duì)照組相比，觀察組患者整體康復(fù)效果更好。說明日間護(hù)理模式不僅可以保證患者的安全，還可以起到減少患者住院期間花費(fèi)、降低患者住院時(shí)長(zhǎng)、提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度的效果，這對(duì)乳腺良性腫瘤真空輔助旋切術(shù)患者具有應(yīng)用意義。

醫(yī)院在實(shí)施日間管理模式的時(shí)候，為了進(jìn)一步提高患者的手術(shù)治療效果，必須從3 個(gè)方面加以注意：（1）制訂實(shí)施流程。在開展該護(hù)理管理模式的過程中，鑒于護(hù)患溝通中難免會(huì)存在一定的問題，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生影響；基于此，必須制訂相應(yīng)的護(hù)理管理流程，確保護(hù)理管理不留死角，以保證患者手術(shù)可順利開展[10]。（2）出院指導(dǎo)尤為重要。必須在患者出院前進(jìn)行全面的、詳細(xì)的健康宣教，出院后進(jìn)行回訪[11]。（3）加強(qiáng)責(zé)任護(hù)理人員培訓(xùn)，全面提升其專業(yè)技能和責(zé)任心。在該護(hù)理模式下，護(hù)理人員不僅要具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，還必須具備高度的責(zé)任心，做好患者的日間病房護(hù)理工作，以提高患者臨床護(hù)理滿意度[12]。

基于以前管理經(jīng)驗(yàn)，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在日間手術(shù)的實(shí)施過程中，不是單一的患者被動(dòng)型治療，也不是全部交由患者主導(dǎo)型治療，而是需要醫(yī)、患、護(hù)等多方面協(xié)同配合完成的共同參與型治療模式，醫(yī)務(wù)人員和患者有近似相等的權(quán)利和地位，醫(yī)護(hù)和患者都是主動(dòng)參與到治療的過程中來(lái)，醫(yī)生和護(hù)士幫助患者進(jìn)行治療，同時(shí)充分尊重與接收患者的疑問與意見。因此日間手術(shù)實(shí)施中診療過程被細(xì)分為多個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)過程干預(yù)主要可以保證醫(yī)患、護(hù)患的順暢溝通，既有分工，又有合作。預(yù)約護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約、門診宣教；病房護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前 / 術(shù)后護(hù)理、健康教育、疼痛評(píng)估；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理管理工作；隨訪護(hù)士則負(fù)責(zé)隨訪、社區(qū)轉(zhuǎn)診。全面提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者順利手術(shù)。同時(shí)對(duì)患者生命體征進(jìn)行檢測(cè)，并做好對(duì)癥護(hù)理，確?；颊吣軌蛞愿斓乃俣瓤祻?fù)，疼痛等并發(fā)癥發(fā)生明顯改善，住院時(shí)長(zhǎng)縮短。日間手術(shù)患者在出院后仍處于術(shù)后恢復(fù)階段的早期，患者主要在家中進(jìn)行康復(fù)，因此需要做好自我照顧?；颊咝g(shù)后在家康復(fù)階段是日間手術(shù)出院后的護(hù)理延續(xù)。通過醫(yī)生對(duì)患者出院前評(píng)估，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行出院后的康復(fù)，后期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，對(duì)出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行及時(shí)、有效的判別和處理，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，全面提高醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，以確保日間患者出院后安全，有效提高患者的護(hù)理滿意度。日間護(hù)理模式可將臨床護(hù)理的系統(tǒng)化和流程化貫穿患者住院全程，與醫(yī)生的診療過程良好結(jié)合，保證手術(shù)實(shí)施順利，減少治療的不利因素，進(jìn)而提升手術(shù)效果。

另外，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院日間病房采用傳統(tǒng)辦公方式與移動(dòng)護(hù)士工作站相結(jié)合的方式進(jìn)行辦公，利用HIS為支撐平臺(tái)，以PDA 為硬件，以無(wú)線局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享[13]。日間病房引進(jìn)全國(guó)先進(jìn)的移動(dòng)一體化護(hù)士站，以PDA 作為硬件平臺(tái)的手持終端執(zhí)行系統(tǒng)，它將醫(yī)院信息系統(tǒng)向病房擴(kuò)展和延伸，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的床邊操作，日常工作中主要用于患者信息查詢與核對(duì)、生命體征準(zhǔn)確錄入、跟蹤醫(yī)囑全程、查對(duì)與執(zhí)行、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)樣本條碼掃描、輸液巡回及時(shí)記錄等方面[14]。使用新模式進(jìn)行辦公的優(yōu)點(diǎn)在于以下方面：（1）幫助提高三查七對(duì)準(zhǔn)確率。日間病房患者數(shù)量多、周轉(zhuǎn)快，手寫字跡潦草易造成錯(cuò)誤，護(hù)士通過隨身攜帶的PDA 掃描患者腕帶上的條形碼，大大提高了三查七對(duì)的準(zhǔn)確性。（2）簡(jiǎn)化工作流程，提高工作效率。日間病房患者一般在入院當(dāng)天接受檢查和治療，這需要護(hù)士及時(shí)處理并傳達(dá)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，辦公室護(hù)士打印醫(yī)囑執(zhí)行單，核對(duì)后責(zé)任護(hù)士再執(zhí)行，程序復(fù)雜，工作量大，容易出錯(cuò)。應(yīng)用新模式后，責(zé)任護(hù)士可在PDA 上接收醫(yī)生的醫(yī)囑，然后確認(rèn)執(zhí)行。（3）保障護(hù)理安全。PDA 掌上電腦對(duì)于未執(zhí)行和已執(zhí)行的醫(yī)囑有明確的標(biāo)記，降低了醫(yī)囑的漏執(zhí)行率，同時(shí)，如果患者腕帶信息與PDA 上患者信息不一致，PDA程序會(huì)終止，從而保障患者安全。同時(shí)是生命體征的準(zhǔn)確采集，也是標(biāo)本檢驗(yàn)，輸液核對(duì)準(zhǔn)確執(zhí)行的有力保障[15]。（4）提高護(hù)理工作質(zhì)量。日間病房患者住院時(shí)長(zhǎng)雖短，但需要完成的護(hù)理流程、住院手續(xù)與常規(guī)病房患者大致相同；因此護(hù)士長(zhǎng)需要根據(jù)日間病房總的工作量和護(hù)理人力資源，合理分配工作量與工作時(shí)間，將護(hù)士落實(shí)到每位患者的病情觀察、飲食、治療、健康教育等，真正地做到把護(hù)士還給患者。護(hù)士在巡視時(shí)所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄于PDA 上，既節(jié)省了時(shí)間，又提高了文件書寫的質(zhì)量。（5）提高了患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度。移動(dòng)護(hù)士工作站的應(yīng)用，節(jié)約了工作時(shí)間，護(hù)士能夠盡可能地最大限度滿足患者的要求，增強(qiáng)了健康教育的實(shí)際作用，增進(jìn)了護(hù)患之間的相互理解。

綜上所述，乳腺良性腫瘤真空輔助旋切術(shù)患者的日間護(hù)理模式可以有效提高患者的護(hù)理效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)患者無(wú)需長(zhǎng)期住院觀察，能更好地提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。本文的研究結(jié)果可以為三級(jí)醫(yī)院日間病房護(hù)理模式的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供一定的借鑒價(jià)值。但本研究也存在一些不足之處，如本研究是一項(xiàng)單中心研究，地區(qū)差異可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，樣本量較少，以后可開展多中心大樣本的研究，來(lái)判斷本研究的結(jié)論是否有普遍性。