謝洋 庾靜云 陳靄信

高危兒是指在胎兒期、圍產(chǎn)期及新生兒期，由于受到多種危險因素的影響，已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的兒童[1]。早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、出生窒息、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重黃疸、孕母糖尿病或分娩時為急、難產(chǎn)等均可致胎兒處于高風(fēng)險狀態(tài)，多項(xiàng)高危因素或可共同作用，致使胎兒出現(xiàn)不同程度的腦部損傷，進(jìn)而影響到其大腦與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，甚至留下永久性后遺癥[2-3]。高危兒的發(fā)生及其遠(yuǎn)期影響給社會和家庭帶來了巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為目前我國兒童健康領(lǐng)域的一個重要課題[4]。如何減少高危兒的發(fā)生率，降低其長期智力低下、腦性癱瘓等并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迫切需要解決的問題[5]。家庭常規(guī)干預(yù)因時間、精力等相對匱乏，且對疾病相關(guān)知識及并發(fā)癥情況了解不深入，故干預(yù)效果欠佳。高?；純? ～3 歲腦處于迅速生長發(fā)育時期，還尚未固定異常姿勢和運(yùn)動，代償能力和恢復(fù)能力均較強(qiáng)，進(jìn)行早期干預(yù)，可以有效地促進(jìn)運(yùn)動、智力和語言等方面發(fā)展。本研究旨在探討東莞市高危兒早期干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年2—10月東莞市婦幼保健院收治的400 例高?；純杭{入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤6 個月。（2）符合《兒科學(xué)》[6]第3 版中高危兒相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（3）無嚴(yán)重的遺傳性疾病。（4）初次接受早期干預(yù)。（5）患兒家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重大精神疾病家族史。（2）肢體殘缺、畸形。（3）嚴(yán)重的肝腎功能異常患兒。（4）先天性心臟病。（5）中途因各種原因未能完成研究者。根據(jù)雙盲隨機(jī)法分為早期干預(yù)組和常規(guī)育兒組，各200 例。常規(guī)育兒組男童105 例，女童95 例；年齡0 ～6 個月，平均（3.16±0.55）個月；早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒89 例，新生兒窒息16 例，顱腦損傷37 例，新生兒感染58 例。早期干預(yù)組男童102 例，女童98 例；年齡0 ～6 個月，平均（3.41±0.52）個月；早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒93 例，新生兒窒息17 例，顱腦損傷40 例，新生兒感染50 例。2 組患兒的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2 組患兒均接受為期6 個月的早期干預(yù)，10 次為1 個療程，共干預(yù)3 個療程。

1.2.1 常規(guī)育兒組

主要采用家庭常規(guī)干預(yù)模式：（1）建立檔案。家庭成員根據(jù)患兒的高危情況，到相應(yīng)的高危兒管理機(jī)構(gòu)為患兒建立檔案，記錄內(nèi)容主要包括性別、年齡、疾病的起因、出生時的各項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。（2）康復(fù)鍛煉。由家屬陪同，遵循康復(fù)評估結(jié)果的指導(dǎo)，每周帶患兒進(jìn)行1 次全身功能的運(yùn)動訓(xùn)練，其他時間由家屬在家為其進(jìn)行鞏固練習(xí)，為期1年。（3）定期復(fù)查。由家庭主要成員帶患兒到高危兒管理?？七M(jìn)行體格檢查，內(nèi)容主要涉及康復(fù)效果、體質(zhì)量增長情況、身高及頭圍發(fā)育情況、四肢肌張力情況等。

1.2.2 早期干預(yù)組

在常規(guī)育兒組的基礎(chǔ)上配合醫(yī)療部門進(jìn)行早期綜合干預(yù)：（1）成立早期綜合干預(yù)小組，抽取新生兒科醫(yī)生1 名，兒童康復(fù)科康復(fù)師1 名，中級護(hù)理人員2 名為小組成員，對高危兒的家庭成員進(jìn)行家訪，詳細(xì)了解患兒的疾病誘因、影響因素、家長應(yīng)對策略。（2）查閱資料。利用萬方信息、中國知網(wǎng)、維普期刊等多個大數(shù)據(jù)庫，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理與歸納，總結(jié)出高危兒的表現(xiàn)特征、不良影響、主要干預(yù)手段、干預(yù)效果等，結(jié)合專家指導(dǎo)意見為每個患兒制訂個體化的治療方案與干預(yù)計劃，與患兒家屬加強(qiáng)溝通以取得理解，引導(dǎo)其積極配合。（3）早期干預(yù)具體措施。首先，于患兒出生后，由專業(yè)的新生兒科醫(yī)師對其進(jìn)行全面的評估，包括體格發(fā)育、運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面。對于情況危急的患兒收治到暖箱中，為其提供營養(yǎng)支持，并給予患兒營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)肺功能發(fā)育、滋養(yǎng)心肌、抗菌消炎等藥物治療，以減少缺血、缺氧、感染等帶來的不利影響。其次，由專業(yè)康復(fù)治療師對高危兒進(jìn)行一系列的良性刺激和訓(xùn)練，包括常規(guī)運(yùn)動、視聽感覺訓(xùn)練和理療，主要以功能訓(xùn)練為主?？梢酝ㄟ^視聽覺刺激、常規(guī)運(yùn)動（嬰兒撫觸按摩、被動操）、理療（小腦循環(huán)儀或水療）、神經(jīng)發(fā)育治療法（運(yùn)動功能訓(xùn)練、Bobash 療法及不安運(yùn)動紐安墊療法）以及家庭干預(yù)等方法來對患兒進(jìn)行長期的綜合性治療。觸覺刺激，對嬰兒面部、軀干、四肢、手掌、足底等部位進(jìn)行輕柔的按摩，1 次/d，15 min/次。視覺刺激，運(yùn)用卡片、拼圖、書本、玩具等，對兒童進(jìn)行訓(xùn)練。聽覺刺激，通過播放輕音樂、沙錘聲、聽父母的聲音或母親的心跳聲等方式來培養(yǎng)患兒的聽覺能力。運(yùn)動刺激，以其實(shí)際年齡發(fā)育水平和運(yùn)動發(fā)育規(guī)律為依據(jù)，為患兒實(shí)施被動體操運(yùn)動，并結(jié)合精細(xì)運(yùn)動、早期語言、認(rèn)知能力、情感社交等進(jìn)行全面的綜合干預(yù)訓(xùn)練。（4）隨訪。為期1年，隨訪的形式為預(yù)約時間隨訪，直至高危結(jié)束，隨訪內(nèi)容包括運(yùn)動協(xié)調(diào)能力、情感認(rèn)知、康復(fù)鍛煉效果及反應(yīng)能力等，記錄隨訪內(nèi)容，根據(jù)隨訪結(jié)果不斷完善干預(yù)措施，以促進(jìn)高危兒各項(xiàng)生理指標(biāo)及發(fā)育狀況趨向正常結(jié)案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）粗大運(yùn)動功能。觀察2 組患兒干預(yù)前后其粗大運(yùn)動功能發(fā)育情況。利用粗大運(yùn)動功能評估量表（gross motor function measure manual-88，GMFM-88）進(jìn)行評估[7]。該量表主要涉及5 大方面，分別是A 區(qū)～E 區(qū)；其中每個區(qū)域12 項(xiàng)，每項(xiàng)0 ～72 分。每個項(xiàng)目都采用4 級評分法，0 分表示完全不能做，1 分表示可以完成任務(wù)的0%～10%，2分表示可以完成任務(wù)的＞10%～99%，3 分表示完全可以完成。得分越高提示運(yùn)動功能越好。（2）發(fā)育水平。觀察2 組患兒的發(fā)育水平。分別于干預(yù)前、干預(yù)1、2 個療程后利用格賽爾發(fā)育量表（Gesell developmental scale，Gesell）評分方法對患兒進(jìn)行評估[8]。Gesell 通過觀察和評估兒童在各個方面的表現(xiàn)，將兒童的能力水平與正常值進(jìn)行比較，從而判斷其發(fā)育商（development quotient，DQ）的正常與否。該量表主要通過適應(yīng)能力、運(yùn)動能力、語言能力、社會能力4 個各方面進(jìn)行評分，條目共63 項(xiàng)，采用3 級評分法。正常：DQ 值＞89 分，兒童的綜合能力表現(xiàn)正常。臨界：DQ 值＞74 ～89 分，兒童的綜合能力表現(xiàn)略微低于正常水平。輕度發(fā)育遲緩：DQ 值＞54 ～74 分，兒童的綜合能力表現(xiàn)有明顯的發(fā)育遲緩現(xiàn)象。中度發(fā)育遲緩：DQ 值＞39 ～54 分，兒童的綜合能力表現(xiàn)有明顯的發(fā)育遲緩現(xiàn)象，需要給予一定的干預(yù)和治療。重度發(fā)育遲緩：DQ 值≤39 分，兒童的綜合能力表現(xiàn)有嚴(yán)重的發(fā)育遲緩，需要立即采取治療措施。（3）后遺癥發(fā)生率。2 組患兒經(jīng)不同的模式干預(yù)6 個月后，觀察其后遺癥發(fā)生情況，觀察期限1年。主要包括大腦發(fā)育遲緩、嗜睡、驚厥。（4）依從性。觀察2 組患兒家屬對早期干預(yù)的依從性及配合度。每組分別選取200 名患兒家屬，利用醫(yī)院自制的依從性評估量表進(jìn)行評估，主要包括合理用藥依從性及康復(fù)治療依從性2 方面，每個方面50 分，總分為100 分。評判標(biāo)準(zhǔn)：＞89 分為完全依從，60 ～89 分為部分依從，＜60 分為不依從?？傄缽穆剩剑ú糠忠缽?完全依從）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后粗大運(yùn)動功能評分比較

干預(yù)前，2 組粗大運(yùn)動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，早期干預(yù)組粗大運(yùn)動功能評分高于常規(guī)育兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 早期干預(yù)組與常規(guī)育兒組干預(yù)前后粗大運(yùn)動功能評分比較（分， ±s）

表1 早期干預(yù)組與常規(guī)育兒組干預(yù)前后粗大運(yùn)動功能評分比較（分， ±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后早期干預(yù)組（n ＝200）158.85±24.45226.94±16.55常規(guī)育兒組（n ＝200）158.67±24.62214.58±15.56 t 值0.0737.695 P 值0.942＜0.001

2.2 2 組干預(yù)前后發(fā)育水平比較

干預(yù)前，2 組發(fā)育水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1、2 個療程后，早期干預(yù)組發(fā)育水平均高于常規(guī)育兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 早期干預(yù)組與常規(guī)育兒組干預(yù)前后發(fā)育水平比較（分， ±s）

表2 早期干預(yù)組與常規(guī)育兒組干預(yù)前后發(fā)育水平比較（分， ±s）

組別干預(yù)前干預(yù)1 個療程后干預(yù)2 個療程后早期干預(yù)組（n ＝200）47.41±2.3374.65±3.4394.16±5.14常規(guī)育兒組（n ＝200）47.56±2.5571.67±3.3991.32±5.08 t 值0.6148.7395.558 P 值0.539＜0.001＜0.001

2.3 2 組后遺癥發(fā)生率比較

早期干預(yù)組大腦發(fā)育遲緩、嗜睡、驚厥等后遺癥總發(fā)生率低于常規(guī)育兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 早期干預(yù)組與常規(guī)育兒組后遺癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 2 組患兒家屬干預(yù)依從性比較

早期干預(yù)組干預(yù)總依從性為98.50%，常規(guī)育兒組干預(yù)總依從性為94.00%，早期干預(yù)組高于常規(guī)育兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 早期干預(yù)組與常規(guī)育兒組患兒家屬干預(yù)依從性比較[名（%）]

3 討論

高危兒是一個較為特殊的群體，其發(fā)病率及長期效應(yīng)影響深遠(yuǎn)[7]。高危兒通常存在腦組織發(fā)育異常、運(yùn)動功能薄弱、心理發(fā)育偏離正軌等現(xiàn)象，對兒童的健康成長十分不利[8]。我國每年出生的新生兒中，大約有10 萬左右都處于高風(fēng)險狀態(tài)，為保證新生兒的生命健康，對高危兒進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是防止腦癱發(fā)生的關(guān)鍵[9-11]。早期干預(yù)是通過腦發(fā)育早期的代償功能，對高危兒等進(jìn)行一系列的刺激與訓(xùn)練，使其腦潛力最大化，以減少高危因素帶來的負(fù)面效應(yīng)，使存活的高危兒在體格生長、心理發(fā)育、智力發(fā)育等方面得到顯著改善，甚至與正常兒童無差異[12]。早期干預(yù)通過全面、系統(tǒng)、科學(xué)的指導(dǎo)與服務(wù)，可有效促進(jìn)高危兒的正常發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)組干預(yù)效果較常規(guī)育兒組好，干預(yù)1、2 個療程后，早期干預(yù)組發(fā)育水平均高于常規(guī)育兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析，早期干預(yù)是在出生后即對其所處的環(huán)境進(jìn)行早期變更，以增強(qiáng)患兒對外界刺激的反應(yīng)能力，并對外部刺激做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，使機(jī)體、神經(jīng)和環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)統(tǒng)一[13-15]。早期干預(yù)遵循孩子生長發(fā)育的規(guī)律，從視覺、聽覺、觸覺、運(yùn)動等方面綜合為患兒提供康復(fù)支持，進(jìn)一步強(qiáng)化了高危兒的迷路張力反射抑制，降低身體對觸覺的敏感，提高運(yùn)動感覺和計劃動作的能力，增強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)能力，減少身體的原始反應(yīng)等，有效地促進(jìn)了一些精細(xì)運(yùn)動和大運(yùn)動的發(fā)育，干預(yù)效果及發(fā)育水平相對較好。早期干預(yù)組后遺癥總發(fā)生率低于常規(guī)育兒組，且干預(yù)后家屬的總依從性均高于常規(guī)育兒組。究其原因，早期階段對大腦進(jìn)行積極的干預(yù)，可以促進(jìn)大腦功能的代償適應(yīng)，其中包括樹突異常分叉、異常神經(jīng)突觸的生成等。良好的刺激會對人腦的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生重要的作用，對高危兒進(jìn)行早期干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)其大腦神經(jīng)細(xì)胞的增殖和髓鞘的形成，從而加強(qiáng)大腦的代償和神經(jīng)元之間的信息交流，早期干預(yù)療效顯著，有效提高了家屬對患兒康復(fù)治療的依從性。此外，早期干預(yù)及時抓住腦發(fā)育和智力發(fā)育的關(guān)鍵時期，降低高?；純撼霈F(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙和后遺癥的風(fēng)險[16]。本研究中根據(jù)《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第六部分》[17]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，同時為東莞市高危患兒的早期干預(yù)方法提供參考。

綜上所述，早期干預(yù)可有效促進(jìn)高危兒的正常發(fā)育，降低后遺癥發(fā)生的風(fēng)險。