吳玉姍 陳雍哲

隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型的發(fā)展方式，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)更加注重精細(xì)化管理。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院的精細(xì)化管理仍處于探索階段，醫(yī)院對(duì)于學(xué)科能力評(píng)價(jià)缺乏科學(xué)、有效的評(píng)價(jià)體系[1]。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具，能解決醫(yī)療服務(wù)中因不同病種、不同專業(yè)、收治病例等差異難以有效比較等問(wèn)題，保障數(shù)據(jù)真實(shí)可信，被現(xiàn)代醫(yī)院作為一種重要的質(zhì)量管理工具[2-3]。在DRG 收付費(fèi)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理部門(mén)需要從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等多個(gè)方面對(duì)醫(yī)院的各個(gè)科室進(jìn)行學(xué)科能力評(píng)價(jià)，發(fā)掘科室發(fā)展?jié)摿Γ业结t(yī)院發(fā)展中的“短板”，從而更好地調(diào)配有限的醫(yī)療資源，在確保醫(yī)療安全的情況下改善醫(yī)療服務(wù)、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。本研究基于福建省某三甲醫(yī)院2022年1—9月的醫(yī)療數(shù)據(jù)，探討醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，從而避免人為因素的干擾，得到更為客觀、公平、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果，有助于醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院各學(xué)科優(yōu)劣勢(shì)有充分了解，在人、財(cái)、物投入時(shí)有所側(cè)重，以達(dá)到最優(yōu)性價(jià)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先，以福建省3 所三級(jí)綜合性公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，采取理論與實(shí)證相結(jié)合的方式，通過(guò)文獻(xiàn)研究法，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)院常用的學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系進(jìn)行對(duì)比研究，然后根據(jù)3 所三級(jí)綜合性公立醫(yī)院的學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系的調(diào)研結(jié)果，借鑒和汲取3 所醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)中的經(jīng)驗(yàn)和管理的教訓(xùn)，最終構(gòu)建出醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系。

1.2 方法

1.2.1 擬定初始指標(biāo)

首先，以“醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)”“醫(yī)療評(píng)價(jià)體系”等為關(guān)鍵字，檢索并研讀相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)檢索文獻(xiàn)中相關(guān)影響醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析與歸納。其次，初步確定評(píng)價(jià)指標(biāo)以醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)5 個(gè)維度為要求來(lái)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)各個(gè)維度的屬性，確定初始指標(biāo)；最后，根據(jù)全院臨床科主任的調(diào)查問(wèn)卷和現(xiàn)場(chǎng)咨詢情況，結(jié)合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院歷年績(jī)效考評(píng)情況，設(shè)置對(duì)應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 指標(biāo)選取原則

根據(jù)醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，在選取評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，主要遵循以下幾個(gè)原則：一是全面性，所有指標(biāo)需能覆蓋各個(gè)臨床科室，且可量化；二是客觀性，選取的指標(biāo)需能客觀反映醫(yī)院的綜合學(xué)科特征；三是易獲性，選取的指標(biāo)應(yīng)容易獲取，如此才可保證評(píng)估體系的準(zhǔn)確和真實(shí)；四是獨(dú)立性，選取的指標(biāo)不應(yīng)相互重疊[5-6]。

1.3 專家咨詢

通過(guò)文獻(xiàn)研究法初步構(gòu)建出醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系，除去手術(shù)科室的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)外，指標(biāo)以DRG 相關(guān)指標(biāo)為主，其他相關(guān)指標(biāo)為輔的情況，選取總共18 項(xiàng)指標(biāo)，在初步確定評(píng)價(jià)指標(biāo)后，本研究邀請(qǐng)相關(guān)具有評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行調(diào)研，匯總來(lái)自某醫(yī)院的10 名專家的指標(biāo)評(píng)分意見(jiàn)，對(duì)選取的初始評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行刪減，最終確定了15 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，最終評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨后根據(jù)篩選出的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，邀請(qǐng)全院48 名臨床科室科主任填寫(xiě)問(wèn)卷，根據(jù)專家意見(jiàn)，對(duì)于各個(gè)指標(biāo)重要性做出對(duì)比并評(píng)分，再賦予相應(yīng)的權(quán)重，確定最終的學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系。

1.4 確定指標(biāo)權(quán)重

本研究依據(jù)各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的屬性，設(shè)計(jì)了相關(guān)的調(diào)查問(wèn)卷。首先，在調(diào)查問(wèn)卷中設(shè)計(jì)了4 個(gè)選項(xiàng)，分別為不重要（1 分）、一般重要（2 分）、比較重要（3 分）、非常重要（4分），根據(jù)各個(gè)專家對(duì)于調(diào)查問(wèn)卷中項(xiàng)目的選擇，可以得出每個(gè)指標(biāo)的總得分，然后將這些指標(biāo)的分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，指標(biāo)中排名1 ～3 名的指標(biāo)賦權(quán)重分5 分，＞3 ～6 名的指標(biāo)賦權(quán)重分4 分，以此類(lèi)推，根據(jù)權(quán)重分除以權(quán)重總分得出指標(biāo)權(quán)重占比（權(quán)重系數(shù)）。最后，根據(jù)各個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的排名算出得分，將每個(gè)指標(biāo)得分相加得出總分，根據(jù)總分排名得出最終評(píng)價(jià)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家?guī)斐蓡T一般情況

本研究專家?guī)旃布{入醫(yī)院48 名臨床科室科主任，他們擁有過(guò)硬的科室管理相關(guān)知識(shí)，對(duì)于此次咨詢積極性較高、配合度較好。其中男、女性占比為35 ∶13。其學(xué)歷構(gòu)成，博士學(xué)歷、碩士學(xué)歷、本科學(xué)歷占比為10 ∶10 ∶28。其來(lái)院工作年限，10 ～19年、＞19 ～30年、＞30年占比為8 ∶9 ∶31。各臨床科室科主任來(lái)院工作年限較長(zhǎng)、文化程度較高，對(duì)于科室運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)豐富，因此該專家?guī)鞂＜揖哂辛己玫拇硇?。且本研究中的調(diào)查問(wèn)卷都得到有效回收。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系的專家?guī)烨闆r

2.2 專家積極性

本研究共進(jìn)行了2 輪問(wèn)卷調(diào)查。每輪發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷48份，問(wèn)卷回收率為100%，且問(wèn)卷結(jié)果全部有效，問(wèn)卷有效率為100%，專家參與積極性較高。

2.3 指標(biāo)的重要程度及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)專家評(píng)估各個(gè)指標(biāo)的重要程度，將重要程度分為4 個(gè)等級(jí)：非常重要、比較重要、一般重要、不重要。本研究設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)專家對(duì)相關(guān)指標(biāo)作出判斷并評(píng)分，分別根據(jù)各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行賦分。由于手術(shù)人次占比、國(guó)家4 級(jí)手術(shù)占比和非計(jì)劃重返手術(shù)占比僅收集手術(shù)科室的問(wèn)卷結(jié)果，為平衡手術(shù)科室與非手術(shù)科室之間的差異，最終指標(biāo)得分分別為170 分、180 分和159 分，見(jiàn)表3。根據(jù)最終的指標(biāo)得分，獲得各個(gè)指標(biāo)的排名并賦予權(quán)重分。見(jiàn)表4。

表3 醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)指標(biāo)重要程度及賦分

表4 醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)權(quán)重賦分

2.4 醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)得分

本研究將全院49 個(gè)臨床科室納入分析，考慮到科室間的勞動(dòng)強(qiáng)度與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不同，將全院臨床科室分為手術(shù)科室與非手術(shù)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，重癥醫(yī)學(xué)科單獨(dú)評(píng)價(jià)。將福建省某醫(yī)院2022年1—9月的數(shù)據(jù)代入進(jìn)行實(shí)證。各指標(biāo)排名1 ～5 名得5 分，＞5 ～10 名得4 分，以此類(lèi)推，并與權(quán)重相乘獲得調(diào)整得分。見(jiàn)表5。根據(jù)過(guò)程數(shù)據(jù)的情況，得出醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)結(jié)果。見(jiàn)表6。手術(shù)科室中，學(xué)科能力評(píng)價(jià)得分最高的為科室1，為85.78 分（換算百分制，下同）；科室2、科室3 和科室4 得分也超過(guò)80 分；學(xué)科能力評(píng)價(jià)得分最后的為科室20。非手術(shù)科室中，學(xué)科能力評(píng)價(jià)得分最高的為科室21，為96.67 分；科室22、科室23、科室24 和科室25 得分也超過(guò)85 分；學(xué)科能力評(píng)價(jià)得分最后的為科室42。該評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際情況基本相符。

表5 福建省某醫(yī)院手術(shù)科室學(xué)科能力評(píng)價(jià)情況

表6 醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)得分情況

3 討論

為了適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的需要，學(xué)科能力評(píng)價(jià)是醫(yī)院客觀評(píng)價(jià)臨床科室的重要工具。通過(guò)科學(xué)合理的學(xué)科能力評(píng)價(jià)，使科室的核心競(jìng)爭(zhēng)力得到增強(qiáng)，醫(yī)院的各個(gè)學(xué)科得到發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理[7]。本研究中的學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系用數(shù)據(jù)說(shuō)話，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院科室的發(fā)展情況，現(xiàn)階段醫(yī)院各個(gè)學(xué)科發(fā)展日新月異，不能采用過(guò)去憑經(jīng)驗(yàn)、感覺(jué)來(lái)進(jìn)行管理，同時(shí)用數(shù)據(jù)說(shuō)話更具說(shuō)服力，為將來(lái)醫(yī)院管理者在床位調(diào)整、人員調(diào)整、績(jī)效調(diào)整等方面提供事實(shí)依據(jù)，其次科室管理者能夠精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)科室的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，有的放矢地改進(jìn)科室的臨床工作。

3.1 科學(xué)、全面、有效的評(píng)價(jià)體系是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)

醫(yī)院的學(xué)科能力評(píng)價(jià)是一項(xiàng)復(fù)雜的綜合性工作，存在著評(píng)價(jià)指標(biāo)多樣化，評(píng)定方法豐富等特點(diǎn)[8]。臨床科室的精準(zhǔn)評(píng)估離不開(kāi)科學(xué)、全面、有效的評(píng)價(jià)體系，將客觀因素與主觀因素相結(jié)合，幫助醫(yī)院管理者提升運(yùn)營(yíng)效率，找出薄弱科室的“短板”，提出改進(jìn)意見(jiàn)。本研究構(gòu)建了一套較為科學(xué)、全面、有效的醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系，在設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)以新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的要求為基礎(chǔ)，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，在計(jì)算權(quán)重時(shí)注重向科室救治疾病的嚴(yán)重程度傾斜，同時(shí)兼顧科室運(yùn)營(yíng)效率和運(yùn)營(yíng)成本，結(jié)合患者滿意度和糾紛賠付情況，引導(dǎo)科室加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、保證醫(yī)療質(zhì)量安全和提升運(yùn)營(yíng)效率[9-10]。

3.2 評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)注重科學(xué)性、實(shí)用性、可行性，評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與實(shí)際相符

考慮到科室間的勞動(dòng)強(qiáng)度與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不同，將全院臨床科室分為手術(shù)科室與非手術(shù)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分析，手術(shù)科室中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)排名前2 位的為科室1 和科室2，可見(jiàn)這2 個(gè)科室平時(shí)開(kāi)展操作技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的國(guó)家4 級(jí)手術(shù)較多，且手術(shù)量也不少，除手術(shù)因素外，科室1 和科室2 診治的危重病例也較多，因此在綜合評(píng)價(jià)上，這2 個(gè)科室的最終排名較前，科室20 由于手術(shù)量排名較后，國(guó)家4 級(jí)手術(shù)開(kāi)展較少，因而綜合評(píng)價(jià)為最后；非手術(shù)科室中，診治危重病例較多的前2 位科室為科室24 和科室21，平均每床DRG權(quán)重的前2 位科室為科室22 和科室21，因此DRG 相關(guān)指標(biāo)的得分較高，在綜合評(píng)價(jià)上，科室21 的最終排名較前，科室42 由于收治的危重疑難病例較少因而DRG 相關(guān)指標(biāo)排名較后，導(dǎo)致排名落后。不論是手術(shù)科室還是非手術(shù)科室，最終取得的評(píng)價(jià)結(jié)果基本與醫(yī)院目前的實(shí)際情況相符。通過(guò)這樣的綜合評(píng)價(jià)方式使科室針對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)逐一突破，重點(diǎn)解析，協(xié)助科主任在薄弱的指標(biāo)上找出原因，幫助科室持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到控制科室醫(yī)療成本、提高科室運(yùn)營(yíng)效率、保障科室醫(yī)療安全、提升患者服務(wù)評(píng)價(jià)和減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的[11]。

3.3 利用評(píng)價(jià)結(jié)果幫助臨床科室實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，通過(guò)實(shí)踐動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)價(jià)體系

構(gòu)建醫(yī)院學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系主要有以下3 點(diǎn)作用：一是為了順應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的趨勢(shì)，為三級(jí)綜合公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供理論指導(dǎo)；二是通過(guò)構(gòu)建的學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系全方位、多維度地評(píng)價(jià)三級(jí)綜合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展情況，從而精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中的“短板”[12-13]；三是為公立醫(yī)院管理者提供新的管理路徑，提升臨床科室的運(yùn)營(yíng)效率，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。通過(guò)采用DRG 相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)可以有效提升臨床科室的診療能力、提高工作效率、保證醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療安全質(zhì)量不良事件、加強(qiáng)病歷質(zhì)量。構(gòu)建的學(xué)科能力評(píng)價(jià)體系必須具有動(dòng)態(tài)調(diào)整的特點(diǎn)，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療改革的要求和醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中實(shí)際使用的情況進(jìn)行完善，才能真正在醫(yī)院管理過(guò)程中發(fā)揮作用[14-16]。

本研究也存在一定的局限性。一是本研究基于福建省某三甲綜合醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)分析主要是以科室為單位，不同學(xué)科之間還存在系統(tǒng)的差別，若以醫(yī)療組為單位進(jìn)行對(duì)比分析，能夠進(jìn)一步了解同一學(xué)科的醫(yī)療組之間的差別，做到進(jìn)一步精細(xì)化管理；二是納入本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)仍不夠全面，涉及運(yùn)營(yíng)財(cái)務(wù)方面的指標(biāo)未納入分析，財(cái)務(wù)方面指標(biāo)也是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的一個(gè)重要組成成分；三是本研究的指標(biāo)權(quán)重中很大一部分為DRG 相關(guān)指標(biāo)，這一部分指標(biāo)很大仰賴醫(yī)院病案室編碼員的專業(yè)水平，現(xiàn)今各大醫(yī)院的病案室編碼員的專業(yè)水平仍有待提高，才能獲得更加準(zhǔn)確的首頁(yè)數(shù)據(jù)，得出準(zhǔn)確的DRG 指標(biāo)結(jié)果。

綜上所述，隨著現(xiàn)今醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展，在信息系統(tǒng)的支持下，采用綜合評(píng)價(jià)的方式對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以精準(zhǔn)地找到臨床科室中的“短板”，為管理者補(bǔ)齊“短板”指明方向，以期不斷提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。