梁藝娟 吳淑芳

血液透析是終末期慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）最重要的一種腎臟替代治療方法，可以模擬腎臟的生理功能，有效清除機(jī)體的代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)、多余水分和代謝廢物[1]。血液透析的應(yīng)用有效保證了機(jī)體酸堿平衡及代謝穩(wěn)定，有效維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并極大地提高了晚期腎臟病患者的生存率[2]。由于CKD 的不可逆性特征，CKD 患者需要長期使用連續(xù)腎替代治療，血液透析容易引起血管破損，影響血管通路，部分血液透析患者還可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染事件[3]。以往，臨床上常規(guī)血液透析是治療CKD 的主要方法之一，經(jīng)治療后，CKD 患者5年生存率為80%～85%，但常規(guī)透析具有并發(fā)癥多、毒素蓄積等缺點(diǎn)，不僅會(huì)顯著降低患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而且患者的生存質(zhì)量也會(huì)明顯變差[4]。近年，高通量血液透析（high flux hemodialysis，HFH）被逐漸推廣應(yīng)用于CKD 治療，取得了比較理想的效果。研究資料顯示，HFH 不僅可以改善患者的炎癥狀態(tài)、免疫功能，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者的治療效果，而且可以改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量[5]。此文的研究結(jié)果為慢性腎臟病患者采用高通量血液透析的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2020年11月—2023年3月就診的169 例CKD 患者作為研究對(duì)象。這些患者均需要長期血液透析治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第2 版《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)》[6]中關(guān)于血液透析指征的CKD 患者。（2）年齡18 ～75 歲。（3）患者同意接受本研究設(shè)計(jì)的治療方案，并同意接受問卷調(diào)查。所有患者均簽署知情同意書，且可以完整隨訪4 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有神經(jīng)疾病或精神性疾病的CKD 患者。（2）有明顯出血傾向者。（3）合并嚴(yán)重肝衰竭、心力衰竭者。受試對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（84 例）和觀察組（85 例）。觀察組男性65 例，女性20 例；平均年齡（58.11±5.38）歲；病程（7.35±2.31）個(gè)月；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎29例，糖尿病腎病25 例，高血壓19 例，其他12 例；對(duì)照組男性70 例，女性14 例；平均年齡（57.82±5.39）歲；病程（6.73±2.07）個(gè)月；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎29 例，糖尿病腎病27 例，高血壓12 例，其他16 例。2 組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均常規(guī)接受CKD 疾病的相關(guān)知識(shí)宣教，及時(shí)進(jìn)行病情監(jiān)測，接受血透相關(guān)并發(fā)癥防治宣教、飲食管理及運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)等。對(duì)照組患者采用常規(guī)血液透析治療，具體透析方案為：透析液量設(shè)置為500 mL/min。每次透析的初始15 min 血流量設(shè)置為150 mL/min，后根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加至200 ～500 mL/min。透析液的溫度設(shè)置為35.5 ～36.5 ℃，避免溫度過高或過低引起患者不適。每周進(jìn)行3 次透析，每次透析時(shí)間為4 h，透析后定期檢測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

觀察組接受HFH 治療。透析液流速為500 ～800 mL/min。初始15 min 血流量設(shè)置為250 ～300 mL/min，后根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加至200 ～500 mL/min。HFH采用面積為1.4 ～1.8 m2的透析器膜，其超濾系數(shù)不低于40 mL/（h·mmHg）。透析期間需常規(guī)給予低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000097，規(guī)格：0.4 mL：5 000 IU/支）5 000 IU 抗凝。2 組患者治療時(shí)間滿2 個(gè)月后進(jìn)行第2 次指標(biāo)復(fù)測。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血液透析療效指標(biāo)：記錄干預(yù)前及干預(yù)后1周內(nèi)的患者血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清同型半胱氨酸（serum homocysteine，Hcy）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）水平等[7]。（2）疾病治療功能狀態(tài)評(píng)價(jià)：采用慢性疾病治療功能評(píng)估-靈性量表（functional assessment of chronic illness therapy-spiritual wellbeing，F(xiàn)ACIT-Sp-12）進(jìn)行CKD 患者疾病治療功能狀態(tài)評(píng)價(jià)[8]。該量表共12 個(gè)條目，包含平和、意義和信念3 個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，即0 ～4 分，依次計(jì)分。量表總分0 ～48 分，＜24 分為低等水平，24 ～35分為中等水平，＞35 分為高等水平。FACIT-Sp-12 得分越高表示患者的功能狀況越好。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.917[8]。（3）睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sheep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量[9]。該量表共有19 個(gè)條目構(gòu)成，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時(shí)間、安眠藥物的應(yīng)用和日間功能7 個(gè)成分，采用官方得分計(jì)算方法計(jì)算后，量表最終得分為0 ～21 分，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。目前PSQI 得分6 分表示患者存在睡眠質(zhì)量問題，需要給予干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，2 組腎功能指標(biāo)比較比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組BUN、Scr 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別BUN（μg/L）Scr（μmol/L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n ＝85）18.83±2.7313.13±1.70776.11±30.05209.19±23.28對(duì)照組（n ＝84）19.09±2.5215.00±2.09778.89±32.10253.51±19.40 t 值0.6556.3720.58113.433 P 值0.514＜0.0010.562＜0.001

2.2 2 組干預(yù)前后Hcy、AGEs 水平比較

干預(yù)前，2 組Hcy、AGEs 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Hcy、AGEs 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后Hcy、AGEs 水平比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后Hcy、AGEs 水平比較（±s）

組別Hcy（μmol/L）AGEs（U/L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n ＝85）29.21±2.1921.78±3.1929.29±2.4321.64±2.85對(duì)照組（n ＝84）29.25±2.7624.18±3.6529.31±2.5424.20±3.41 t 值0.1084.5580.0635.294 P 值0.914＜0.0010.950＜0.001

2.3 2 組干預(yù)前后FACIT-Sp-12 評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組FACIT-Sp-12 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FACIT-Sp-12 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后FACIT-Sp-12 評(píng)分比較（分，±s）

表3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后FACIT-Sp-12 評(píng)分比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n ＝85）32.16±3.2838.36±3.13對(duì)照組（n ＝84）31.82±3.9034.64±3.29 t 值0.6147.531 P 值0.540＜0.001

2.4 2 組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，2 組PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

表4 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n ＝85）13.24±2.1811.24±2.12對(duì)照組（n ＝84）13.28±2.2112.28±2.09 t 值0.1183.211 P 值0.9060.002

3 討論

終末期腎病由于進(jìn)行性加重的腎功能異常（衰竭）而引起無尿、少尿，機(jī)體不能有效排出有毒物質(zhì)，最終蓄積在體內(nèi)，產(chǎn)生一系列毒性作用，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并危及患者生命。為了維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)清除血液中的有毒物質(zhì)，臨床上采用血液透析對(duì)CKD 患者進(jìn)行治療，從而減輕有毒物質(zhì)對(duì)機(jī)體的損傷效應(yīng)，有效維持患者的生命，提高生活質(zhì)量。科學(xué)、規(guī)律、有效的血液透析是提高CKD 患者5年生存率的關(guān)鍵。然而，傳統(tǒng)血液透析方式的透析效果存在一定局限性，不能徹底清除體內(nèi)毒素，特別是中分子毒素，最終導(dǎo)致透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高。

HFH 主要借助高通量透析器，利用血液透析機(jī)器控制患者每次透析的透析容量，保證患者獲得充分的血液透析。該技術(shù)不僅可以明顯增加超濾量，而且擴(kuò)大了有毒物質(zhì)的清除范圍。袁建花等[5]采用HFH 治療CKD 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)血液透析相比，其療效更好，血液Scr 和BUN 水平更低。董彥榮[10]采用HFH 法治療尿毒癥患者，結(jié)果表明患者的C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平降低，降低了感染發(fā)生率，而且生活質(zhì)量更高。在本研究中，觀察組患者Scr、BUN 水平低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。

在本研究中，還探討了HFH 對(duì)血清Hcy、AGEs 水平的影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，血液中Hcy 水平明顯升高，是卒中、心肌梗死等心腦血管病的危險(xiǎn)因素，在高血壓病患者中，Hcy 還是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因子[11]。此外，Hcy 還可能誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷[12]。AGEs 在體內(nèi)的過度積聚引發(fā)多種并發(fā)癥，可以加重糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病的救治負(fù)擔(dān)[7]。在本研究中，HFH 有效降低了Hcy、AGEs 水平，可能對(duì)改善患者預(yù)后有利[7]。

在本研究中，進(jìn)一步分析了HFH 對(duì)CKD 患者疾病治療功能狀態(tài)的影響。疾病治療功能狀態(tài)反映了機(jī)體的靈性健康狀況，這是患者在內(nèi)心感到平和與寧靜的主觀感覺。徐紹蓮等[8]報(bào)道，我國維持性血液透析患者其FACITSp-12 得分為（24.83±9.01）分，說明患者疾病治療功能狀態(tài)普遍處于低等水平，需要給予積極干預(yù)。從筆者的研究來看，患者FACIT-Sp-12 評(píng)分高于徐紹蓮等[8]結(jié)果，但仍有不少患者疾病治療功能狀態(tài)處于中等水平。迄今為止，尚無學(xué)者報(bào)道HFH 對(duì)CKD 患者疾病治療功能狀態(tài)的影響結(jié)果。從筆者研究來看，采用HFH 對(duì)比傳統(tǒng)血液透析，可以明顯提高患者的疾病治療功能狀態(tài)，說明HFH 患者整體生活質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)血液透析患者，這可能與HFH 提高了治療效果，降低了并發(fā)癥等因素有關(guān)。

李九紅等[13]在維持性血液透析患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受血液透析的CKD 患者普遍存在睡眠問題，且睡眠質(zhì)量低是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。因此，可以通過提高患者睡眠質(zhì)量來提高患者生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，HFH 可以有效提高患者PSQI 量表得分，說明HFH 可有效緩解CKD 患者的睡眠障礙，提高生活質(zhì)量。HFH 改善患者睡眠質(zhì)量的原因可能為HFH 透析結(jié)果更充分，體內(nèi)毒素被充分清除，從而降低了毒素對(duì)患者的毒害作用，因而患者的睡眠質(zhì)量更好。

綜上所述，HFH 能夠提高慢性腎臟病患者的療效，提高患者疾病治療功能狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量。