徐旭東 周永進 魏愛淳

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的髖部骨折類型，隨著老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐漸增加趨勢[1]。一項前瞻性研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折后半年和1年內(nèi)患者的死亡率分別為7.6%和13.9%，盡早恢復(fù)患者下肢功能則可顯著降低死亡率[2]。骨質(zhì)疏松癥是髖部骨折的重要危險因素，骨密度下降一個標(biāo)準(zhǔn)差，髖部骨折的風(fēng)險增加1.5 ～2.5 倍[3]。對于骨質(zhì)疏松癥是否會影響骨折臨床愈合尚無定論。但是Meta 分析發(fā)現(xiàn)，口服改善骨質(zhì)疏松藥物及骨質(zhì)疏松癥本身并不會影響骨折愈合的進程[4]。而動物研究則證實骨質(zhì)疏松癥可延遲骨折的臨床愈合[5]。單純研究骨折愈合與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性臨床研究價值有限，因為抗骨質(zhì)疏松藥物無論是對骨折或是骨質(zhì)疏松癥的治療，終極目標(biāo)均是恢復(fù)患者的肢體功能。但是，無論是臨床或?qū)嶒炑芯?，均對骨質(zhì)疏松癥影響骨折的研究較少涉及。因此，本研究以股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者為研究對象，分析骨質(zhì)疏松癥能否對骨折愈合乃至骨折后肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日—2022年9月1日在海安市中醫(yī)院骨傷科診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術(shù)并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的115 例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》[6]中單側(cè)股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能經(jīng)過Evans-Jensen 準(zhǔn)確分型且分型為ⅡA 及以上者。（2）采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療骨折。（3）年齡，男性≥50 歲，女性≥45 歲。（4）骨質(zhì)疏松癥組患者術(shù)前經(jīng)過雙能X 線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）或定量超聲檢查明確為骨質(zhì)疏松癥，即T 值＜-2.5 或定量超聲顯示為骨質(zhì)疏松癥。（5）根據(jù)醫(yī)囑及研究需求完成治療及隨訪者。（6）患者能夠自主獨立表達自身意愿并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）車禍、墜落等外傷性骨折。（2）腎性骨病等病理因素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折者。（3）嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎等疾病影響下肢功能恢復(fù)者。（4）術(shù)中發(fā)生麻醉等手術(shù)意外事件者。（5）未能完成隨訪者。（6）其他不宜納入的情況。根據(jù)是否患有骨質(zhì)疏松癥，分為對照組49 例與骨質(zhì)疏松癥組66 例，2 組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、患髖、Evans-Jensen 分型、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 骨質(zhì)疏松癥組與對照組一般資料比較

1.2 方法

對照組和骨質(zhì)疏松癥組患者均行PFNA 手術(shù)治療，手術(shù)方式及內(nèi)固定材料均無差別。術(shù)后即指導(dǎo)患者行下肢功能鍛煉，具體包括：（1）術(shù)后1 d：股四頭肌等長收縮練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸，每次30 次，早中晚各1 次。（2）術(shù)后2 d：患者躺臥位或坐在床邊行小腿及股四頭肌交替收縮主動直腿抬高和屈伸膝關(guān)節(jié)，每日練習(xí)30 min。（3）術(shù)后3 d 及出院后：借助步行器或扶墻開展步行鍛煉，爭取無支撐站立3 min 或無輔助雙下肢步行30 步。

1.3 觀察指標(biāo)

通過電話隨訪和患者及家屬主動告知的形式記錄術(shù)后患者達到下肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的時間。根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[7]制定下肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：無支撐站立3 min 且無輔助雙下肢步行至少30 步。術(shù)前記錄患者的性別、年齡、BMI 等一般資料；根據(jù)X 線及CT 檢查結(jié)果判斷并記錄患者的Evans-Jensen 分型；患者口服抗骨質(zhì)疏松類藥物的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前連續(xù)口服3 個月且期間中斷不超過1 周，該類患者可認定為是口服抗骨質(zhì)疏松藥物，否則為否。查閱手術(shù)記錄記錄患者的手術(shù)時間。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)計算患者下肢功能恢復(fù)的中位時間和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）并比較2 組下肢功能恢復(fù)時間差異；分析影響術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)速度的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以Kaplan-Meier 法計算術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)的中位時間和95%CI，采用Breslow 和Log-Rank 法比較2 組下肢功能恢復(fù)時間差異；以術(shù)后下肢行走功能恢復(fù)為陽性事件，采用Cox 回歸分析影響術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)速度的因素。多因素Cox回歸的數(shù)據(jù)處理包括：（1）年齡、BMI、手術(shù)時間作為數(shù)值型變量直接納入方程。（2）性別（男/女）、Evans-Jensen 分型（ⅡA、ⅡB、Ⅲ）、抗骨質(zhì)疏松藥物則按照二分類或多分類變量以設(shè)置對照或啞變量的形式納入方程。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后對照組失訪2 例、骨質(zhì)疏松癥組失訪1 例。以上數(shù)據(jù)作為刪失數(shù)據(jù)納入研究進行統(tǒng)計分析。

2.1 2 組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間比較

對照組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中位時間為13.84 d，95%CI12.91 ～14.78 d；骨質(zhì)疏松癥組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中位時間為16.94 d，95%CI15.99 ～17.89 d；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Breslow，χ2＝18.52，P＜0.001；Log-Rank，χ2＝18.81，P＜0.001）。見圖1。

圖1 骨質(zhì)疏松癥組與對照組下肢功能恢復(fù)時間比較

2.2 應(yīng)用 Cox 回歸進行包括骨質(zhì)疏松癥等影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折 PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

多因素Cox 比例風(fēng)險模型發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間對術(shù)后下肢功能恢復(fù)時間有影響（HR＝0.072，95%CI0.034 ～0.151，P＜0.001）。 相較于Evans-JensenⅡA 型骨折， ⅡB 型有影響（HR＝0.195，95%CI0.166 ～0.326，P＜0.001）；Ⅲ型有影響（HR＝0.073，95%CI0.033 ～0.152，P＜0.001）。 骨質(zhì)疏松癥對術(shù)后下肢功能恢復(fù)時間有影響（HR＝0.265，95%CI0.172 ～0.410，P＜0.001）。見表2。

表2 應(yīng)用Cox 回歸進行包括骨質(zhì)疏松癥等影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

2.3 口服抗骨質(zhì)疏松藥物不影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

多因素Cox 比例風(fēng)險模型發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間對術(shù)后下肢功能恢復(fù)時間有影響（HR＝0.072，95%CI0.034 ～0.151，P＜0.001）。 相較于Evans-JensenⅡA 型骨折， ⅡB 型有影響（HR＝0.279，95%CI0.170 ～0.457，P＜0.001）；Ⅲ型有影響（HR＝0.121，95%CI0.060 ～0.243）。見表3。

表3 應(yīng)用Cox 回歸進行包括口服抗骨質(zhì)疏松藥物等影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

3 討論

骨質(zhì)疏松癥可顯著影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時間，而口服抗骨質(zhì)疏松類藥物則無影響。此外，手術(shù)時間、Evans-Jensen 分型均可影響術(shù)后下肢功能恢復(fù)。

骨質(zhì)疏松癥主要分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，男性衰老退變和女性雌激素分泌降低主要導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[8]。成骨細胞和破骨細胞“耦聯(lián)機制”動態(tài)失衡是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的病理機制，促使骨代謝處于持續(xù)負平衡狀態(tài)[9]。組織生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的長管狀骨可發(fā)生輕微彎折和軸向扭轉(zhuǎn)，彎折和扭轉(zhuǎn)可進一步促進骨質(zhì)疏松癥，形成骨質(zhì)疏松-力學(xué)失衡-骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)[10]。股骨粗隆作為髖關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)中樞，內(nèi)固定術(shù)后功能鍛煉時受到的扭轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力較大，骨質(zhì)疏松癥時骨折部位受到的剪切應(yīng)力進一步放大，導(dǎo)致骨折延遲愈合[11]。王小輝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折在PFNA 中心固定治療后也可能因功能鍛煉誘發(fā)局部應(yīng)力增大而發(fā)生內(nèi)固定周圍再骨折，繼而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

研究發(fā)現(xiàn)相較于骨質(zhì)疏松癥，抗骨質(zhì)疏松藥物并不會影響骨折的臨床愈合時間。這與目前的研究具有部分一致性[13]。不同的地方在于本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥可影響骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間。與上述涉及的文獻中研究對象未采用內(nèi)固定治療骨折、限制骨折患者早期活動、未考慮骨質(zhì)疏松癥和抗骨質(zhì)疏松藥物存在交互效應(yīng)等原因有關(guān)。動物研究則存在抗骨質(zhì)疏松藥物過度使用，無法分辨在骨折造模后促進骨折愈合的因素是已被治療糾正的骨質(zhì)疏松癥（正常的骨量）還是抗骨質(zhì)疏松藥物本身。以上因素均導(dǎo)致了抗骨質(zhì)疏松藥物和骨質(zhì)疏松癥本身對骨折愈合影響不確定結(jié)論的獲得。

衰老激活腎素血管緊張素系統(tǒng)可誘發(fā)骨的滋養(yǎng)動脈發(fā)生狹窄和塌，導(dǎo)致骨細胞壞死誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥[14]。骨折則是對血管結(jié)構(gòu)的進一步破壞。充足的血供是骨骼愈合的重要條件，相較于Evans-Jensen ⅡA 型骨折，ⅡB 和Ⅲ型骨折血供破壞的嚴(yán)重程度逐漸加重，相應(yīng)的延遲了該類患者術(shù)后下肢功能的恢復(fù)時間。手術(shù)時間則可能更多地通過術(shù)中失血量、麻醉劑量等因素影響骨折術(shù)后下肢功能恢復(fù)時間[15]。

目前針對骨質(zhì)疏松癥影響骨折愈合的研究包括了手術(shù)方式不統(tǒng)一、指導(dǎo)功能鍛煉未標(biāo)準(zhǔn)化等較多的混雜因素，因此無法獲得可靠的結(jié)論[16]。一項嚴(yán)格實施的動物研究發(fā)現(xiàn)，相較于正常小鼠，去卵巢模型小鼠骨折的早期愈合速度和晚期愈合率均較低，支持了本研究的觀點[17]。本研究以股骨粗隆間骨折患者為研究對象，且以成熟、創(chuàng)傷較小的PFNA 手術(shù)為干預(yù)方式，盡力降低外源性混雜因素對結(jié)果的影響。其次將骨質(zhì)疏松癥患者和口服骨質(zhì)疏松類藥物的患者通過亞組的方式分別納入方程構(gòu)建模型，進一步避免了中介因素的干擾、嚴(yán)格規(guī)范統(tǒng)計流程，最終獲得了較為真實、可靠的結(jié)論。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥可延緩股骨粗隆間骨折的臨床愈合時間，而抗骨質(zhì)疏松藥物可能并無影響。