高義朋 鄧又斌

母體抗干燥綜合征抗原A（Sj?gren’s syndrome antigen A，SSA）、抗干燥綜合征抗原B（Sj?gren’s syndrome antigen B，SSB）抗體與胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯間的關(guān)系已有研究［1］證實，高水平抗SSA抗體（≥50 U/ml）與胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險增加相關(guān)。這種心臟結(jié)構(gòu)正常、與母體自身抗體相關(guān)的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯稱為自身抗體相關(guān)的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（autoantibody-associated congenital heart block，ACHB）［2］。母體的抗體經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)，引起胎兒心臟出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積、炎癥、鈣化和纖維化，房室結(jié)、心內(nèi)膜或心肌均可受累［3］，在宮內(nèi)主要表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，多數(shù)患兒初診時已表現(xiàn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，死亡率較高，大多需植入永久起搏器［4］。隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，胎兒超聲心動圖已成為宮內(nèi)診斷ACHB 最常用的檢查手段［5］，胎兒心電圖及胎兒心磁圖也已用于ACHB 的診斷。近年來，根據(jù)ACHB的發(fā)病特點，有學(xué)者［6］提出居家胎心監(jiān)測以期及早發(fā)現(xiàn)胎心率的異常。本文就自身抗體對胎兒心臟的影響、ACHB 發(fā)病特點和胎兒超聲心動圖診斷的研究進展進行綜述。

一、自身抗體對胎兒心臟的影響

既往研究［7］表明ACHB 的發(fā)生與具體的自身免疫病無關(guān)，而與抗SSA 和抗SSB 抗體相關(guān)。既往已有零散的尸檢報告［2，7］發(fā)現(xiàn)患兒心臟組織中存在抗體、補體沉積和纖維化、鈣化。Llanos 等［8］對18 例于孕中、晚期及出生后死亡的ACHB 患兒進行尸檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)改變，竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束出現(xiàn)纖維化和鈣化，其中房室結(jié)的改變在各時期死亡的患兒中均有發(fā)生，此外有4例于孕晚期死亡的患兒房室瓣、半月瓣及乳頭肌出現(xiàn)纖維化和鈣化，部分孕中、晚期死亡的患兒還出現(xiàn)心內(nèi)膜、心肌及心包炎性改變，包括單核細胞浸潤、凋亡碎片等。有學(xué)者［9］提出交叉反應(yīng)性假說和凋亡假說來共同解釋ACHB 的發(fā)病機制。交叉反應(yīng)性假說認(rèn)為，胎兒心臟鈣離子通道可與母體自身抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，影響心臟的房室結(jié)電活動，從而引起ACHB 患兒早期房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)；凋亡假說認(rèn)為，母體自身抗體與凋亡細胞表面的抗原結(jié)合，產(chǎn)生凋亡碎片，凋亡碎片由巨噬細胞通過調(diào)理素作用吞噬，引發(fā)下游一系列促炎癥和促纖維化細胞因子的“瀑布效應(yīng)”，最終導(dǎo)致房室結(jié)的慢性炎癥和纖維化，引起房室傳導(dǎo)阻滯程度加重和不可逆。目前上述假說已有部分研究［2，10］結(jié)果支撐，抗SSA 抗體可與心室肌細胞、竇房結(jié)細胞和房室結(jié)細胞的L 型和T 型鈣離子通道發(fā)生交叉反應(yīng)，引起心臟電活動異常，且長期慢性的交叉反應(yīng)還會影響心肌收縮功能［10］，凋亡細胞的表面已發(fā)現(xiàn)SSA 抗原的存在［2］。

既往研究［11］認(rèn)為，抗SSA、抗SSB抗體對成人心臟均無明顯影響，這可能是因為成人心臟組織具有成熟肌漿網(wǎng)、較高的L型鈣離子通道儲備和較低的細胞凋亡易感性等。但近年來有研究［12］表明，抗SSA 抗體具有促心律失常作用，可引起心率校正QT 間期延長和傳導(dǎo)障礙。一項在成人群體中開展的大樣本臨床研究［13］表明，抗SSA 抗體陽性者心臟傳導(dǎo)障礙風(fēng)險增加［OR=1.44（95%可信區(qū)間：1.25～1.66），P＜0.001］，心律失常風(fēng)險也增加［OR=1.21（95%可信區(qū)間：1.11～1.31），P＜0.001］，這可能與抗SSA抗體與心肌細胞表面的離子通道發(fā)生交叉反應(yīng)有關(guān)。

除抗SSA、抗SSB 抗體外，研究［14］發(fā)現(xiàn)鈣網(wǎng)蛋白、α-胞襯蛋白、α-烯醇化酶蛋白、M1 毒蕈堿型乙酰膽堿受體、5-羥色胺受體等抗原反應(yīng)的抗體也與ACHB 的發(fā)生有關(guān)，但關(guān)于上述自身抗體的研究僅限于個案研究，其潛在機制和臨床相關(guān)性尚未明確。

二、ACHB的發(fā)病特點

先天性心臟傳導(dǎo)阻滯是新生兒狼瘡綜合征的臨床表現(xiàn)之一［15］，常發(fā)生于孕18～24 周，在抗SSA 抗體陽性孕婦中，ACHB的發(fā)生率為1%～5%，若孕婦曾孕有或產(chǎn)下ACHB 患兒，則再次妊娠時胎兒發(fā)生ACHB 的風(fēng)險將提升至11%～19%［16］。患兒出生后，隨著母源性抗SSA、抗SSB 抗體水平不斷下降，除心臟表現(xiàn)外，新生兒狼瘡綜合征的癥狀大多表現(xiàn)為一過性，多數(shù)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒的心律可自行恢復(fù)正常；治療對Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)歸的影響尚存在爭議，無論治療與否，該類患兒均可能逆轉(zhuǎn)為正常心律、維持Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯或進展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯通常會持續(xù)存在［3，17］。研究［2］表明約70%～80%的ACHB 患兒需植入永久起搏器，且大多發(fā)生在10 歲之前，此外有部分ACHB 患兒伴發(fā)擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）和心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（endocardial fibroelastosis，EFE）［18］。近年來有研究［18］證實了母體抗SSA 抗體陽性可引起子代房室瓣功能異常、乳頭肌病變和心室功能障礙。伴發(fā)DCM 和EFE 的ACHB 患兒預(yù)后均較差。根據(jù)疾病出現(xiàn)的時間DCM 可分為兩類，若在宮內(nèi)和出生時即發(fā)現(xiàn)DCM，則稱為新生兒DCM；若在出生后一段時間才出現(xiàn)DCM 癥狀，則稱為遲發(fā)型DCM，前者10 年生存率僅23.1%，后者為53.9%［19］。伴發(fā)EFE 的ACHB 患兒死亡率約51%，若同時伴發(fā)EFE和DCM，則死亡風(fēng)險顯著增加［18］。

ACHB的進展可能遠比想象的復(fù)雜，研究［17，20-21］發(fā)現(xiàn)ACHB并非按照房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度進展，既往未表現(xiàn)出Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的ACHB 患兒可能在短時間內(nèi)即出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，F(xiàn)riedman 等［20］在先天性心臟傳導(dǎo)阻滯患兒中未觀察到PR 間期的進行性延長，Sonesson 等［17］觀察到大部分房室傳導(dǎo)時間（atrioventricualr conduction time，AVCT）延長的胎兒不會繼續(xù)進展為更嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，但上述研究結(jié)果尚不能否定ACHB最初表現(xiàn)為程度較輕的房室傳導(dǎo)阻滯。

三、胎兒超聲心動圖在ACHB診斷中的應(yīng)用

目前，胎兒超聲心動圖包括M 型超聲心動圖、脈沖波多普勒、組織多普勒等多種成像技術(shù)，能夠通過觀察心臟機械活動、心內(nèi)及外周血流運動來評價心律失常，是目前宮內(nèi)診斷ACHB最常用的檢查手段［5］。其中Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯存在房室機械活動分離及心室率減慢，綜合應(yīng)用多種胎兒超聲心動圖技術(shù)較易診斷；而對于Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，胎兒超聲心動圖可通過心臟機械活動或血流動力學(xué)測量AVCT［又稱為機械性PR 間期（mechanical PR internal，mPR）［3］］反映房室傳導(dǎo)。已有研究［22］表明以95%可信區(qū)間的上限為截斷值，mPR 是診斷胎兒Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的可靠指標(biāo)。研究［20，23］認(rèn)為mPR＞130 ms提示胎兒心臟房室傳導(dǎo)輕度延長，＞150 ms 即可診斷Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；但另有研究［24］表明mPR 隨孕周增加而延長，mPR 應(yīng)按孕周劃分不同的參考值。除診斷房室傳導(dǎo)阻滯外，胎兒超聲心動圖還可檢測患兒可能伴發(fā)的EFE、心肌和瓣膜病變等。

1.M型超聲心動圖在ACHB診斷中的應(yīng)用

M 型超聲心動圖是最早用于評價心律失常的超聲心動圖技術(shù)［16］，其原理為在二維超聲心動圖引導(dǎo)下觀察房室壁運動、瓣膜活動曲線以評價心律失常。常用的方法為于四腔心切面將取樣線穿過心房和心室，同時記錄心房壁和心室游離壁的運動［25］。在Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯中，M 型曲線可直觀顯示心房和心室活動分離，并測量心房率和心室率，可準(zhǔn)確診斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，但常難以診斷Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯［26］。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯僅表現(xiàn)為PR 間期延長，F(xiàn)ouron 等［27］采用M 型超聲心動圖測量mPR以評價Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，由于M型曲線難以確定心房及心室收縮的起點，常通過測量活動曲線相鄰心房收縮末與心室收縮末的間距，因此所得測值并非嚴(yán)格符合定義的mPR，且M 型超聲心動圖難以區(qū)分Ⅰ度與Ⅱ度一型房室傳導(dǎo)阻滯［28］。受胎位影響，有時取樣線難以同時穿過房室、瓣膜結(jié)構(gòu)，且由于先天性心臟傳導(dǎo)阻滯可在孕18 周及之前出現(xiàn)，此時孕周尚小，常難以獲得清晰的M 型曲線?？傊?，M 型超聲心動圖在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷中有一定價值，但對Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷及鑒別診斷價值有限。

2.脈沖波多普勒在ACHB診斷中的應(yīng)用

與M 型超聲心動圖比較，脈沖波多普勒評價心律失常更具優(yōu)勢［29］，不但更易獲得，診斷速度更快，還具有更好的組間重復(fù)性［27］。一項動物實驗研究［30］將心電圖、M 型超聲心動圖和脈沖波多普勒進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈沖波多普勒在測量房室傳導(dǎo)方面優(yōu)于M 型超聲心動圖，除具有更低的變異性外，脈沖波多普勒所測mPR 更接近心電圖的PR 間期，二者具有強相關(guān)性（r=0.91，P＜0.05）。目前獲取評估房室傳導(dǎo)阻滯的脈沖波多普勒頻譜主要方法有兩種：①于四腔心切面將取樣容積置于左室流入道和流出道之間，同時記錄左室流入道和流出道血流，在同一多普勒頻譜圖上顯示左室流入道二尖瓣舒張期血流頻譜和左室流出道二尖瓣收縮期血流頻譜，即E 峰、A 峰和主動脈射血波；②于主動脈弓長軸切面調(diào)整探頭角度，同時顯示主動脈和上腔靜脈，調(diào)整取樣容積，同時采集主動脈和上腔靜脈的血流頻譜，記錄心房收縮期上腔靜脈α 波和主動脈射血波［29］，通過血流頻譜可觀察心臟節(jié)律，測量心房、心室率和mPR等。

在測量二尖瓣-主動脈血流頻譜方法中，E 峰的存在會干擾A 峰與主動脈射血波關(guān)系的判斷，有時難以診斷及鑒別診斷Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，而測量上腔靜脈-主動脈血流頻譜方法雖不存在上述缺陷，但其切面較難獲取［26］。與M型超聲心動圖比較，脈沖波多普勒在Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷中更具優(yōu)勢［29］。診斷Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯時，脈沖波多普勒也可測量mPR，即在二尖瓣-主動脈血流頻譜中測量E峰、A峰交界至主動脈射血波起始的時間間隔，稱為二尖瓣-主動脈間期；在上腔靜脈-主動脈血流頻譜中測量α 波起始至主動脈射血波起始的時間間隔，稱為上腔靜脈-主動脈間期［27］。上述兩種方法測值具有不同的特征，其中二尖瓣-主動脈間期具有心率依賴性，當(dāng)胎心率較快時，E峰與A峰可部分重疊，且重疊部分越多、測值越小，當(dāng)心率達到160～170 次/min，E 峰與A 峰大部分重疊，該值將難以測量［27］；而上腔靜脈-主動脈間期則不受心率影響，Dancea等［30］使用該方法成功測量羊胎的mPR（心率≥200 次/min）?？傊鲜鰞煞N方法測得的mPR 較M 型超聲心動圖測值更短［27］，均具有較好的組內(nèi)、組間一致性［26］，且均與孕周相關(guān)，其中二尖瓣-主動脈間期受心率影響，而上腔靜脈-主動脈間期診斷Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯更為可靠，但其對胎位要求更高，操作更復(fù)雜［7］。

3.組織多普勒在ACHB診斷中的應(yīng)用

組織多普勒也已應(yīng)用于胎兒心律失常的評估，其可記錄任意區(qū)域心肌的運動，正常情況下室壁縱向運動表現(xiàn)為舒張期心肌運動的舒張早期波、心房收縮波、等容收縮波、心室收縮射血波4種波，借此可觀察心律、測量AVCT 和胎心率等。常用的操作方法為于四腔心切面將取樣容積置于右室、左室游離壁或室間隔的基底段以記錄心肌運動［31］。目前組織多普勒在ACHB診斷中的應(yīng)用主要集中在對Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷，其有兩個指標(biāo)可反映mPR，分別為心房收縮波與舒張早期波交界處至等容收縮波起始的時間間隔（即心房收縮-等容收縮間期）和心房收縮波與舒張早期波交界處至心室收縮射血波起始的時間間隔（即心房收縮-心室收縮射血間期）。其中心房收縮-等容收縮間期較心房收縮-心室收縮射血間期更接近心電圖的PR間期，且不受前后負(fù)荷的影響，因此采用心房收縮-等容收縮間期作為房室傳導(dǎo)阻滯的早期診斷指標(biāo)更優(yōu)［31］。但張玉娟等［32］研究認(rèn)為由于等容收縮波顯示率較低，心房收縮-心室收縮射血間期更易測量。與脈沖波多普勒比較，組織多普勒與心臟電活動相關(guān)性更好，在心率較快時仍能測量mPR，且脈沖波多普勒測量mPR 時受前后負(fù)荷的影響，而組織多普勒測量心房收縮-等容收縮間期可避免這一問題［31］。

此外，Rein等［23］提出了一種較為復(fù)雜的方法分析并評價房室傳導(dǎo)阻滯，即于四腔心切面同時采集左、右心房后上壁和左、右心室游離壁基底段的組織多普勒頻譜，獲得每個心動周期雙側(cè)心房、心室的收縮起始時間，繪制胎兒心動圖，其可以直觀地顯示多個連續(xù)心動周期右房、左房、左室、右室開始收縮的時間。根據(jù)胎兒心動圖可觀察心律，測量mPR 和胎心率，具有重復(fù)性好、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，可用于多種心律失常的診斷，既往一項在自身抗體陽性孕婦中開展的研究［23］結(jié)果進一步證實了胎兒心動圖在診斷Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用價值。

4.不同胎兒超聲心動圖在ACHB診斷中的應(yīng)用比較

對于Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，M 型超聲心動圖受胎位、孕婦腹壁脂肪厚度、孕周、羊水量及二維圖像質(zhì)量影響較大，與脈沖波多普勒比較獲取圖像更難、診斷速度更慢［27］；對于Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，M 型超聲心動圖難以確定心房及心室收縮的起點，測量mPR 的重復(fù)性較脈沖多普勒低［27］，脈沖多普勒和組織多普勒不同方法所測mPR均具有較好的重復(fù)性，但其參考值存在差異［7］。脈沖多普勒所測二尖瓣-主動脈間期較上腔靜脈-主動脈間期長，組織多普勒所測心房收縮-心室收縮射血間期較心房收縮-等容收縮間期長，而與二尖瓣-主動脈間期比較，心房收縮-心室收縮射血間期更長［24］，在上述指標(biāo)中，心房收縮-等容收縮間期最短，最接近胎兒心電圖所測PR間期［26］。但在臨床實際操作中，組織多普勒不易獲取清晰的波形，心房收縮波、等容收縮波及心室收縮射血波的波形常存在雜波干擾，心房、心室收縮起始點的確定常不如脈沖多普勒血流頻譜直觀，且右室游離壁基底段的舒張早期波與心房收縮波融合程度較大，從右室、左室游離壁和室間隔基底段測得的mPR 亦存在明顯差異；而應(yīng)用脈沖多普勒測量上腔靜脈-主動脈間期對胎位要求較高，測量二尖瓣-主動脈間期具有較好的重復(fù)性，且操作最簡便。

四、其他方法在ACHB診斷中的應(yīng)用

1.胎兒心電圖在ACHB診斷中的應(yīng)用

理論上，胎兒心電圖能直觀準(zhǔn)確地反映胎兒心電活動，但臨床實際操作中，該方法信噪比低，P 波和T 波信號難以記錄，高質(zhì)量的胎兒心電圖對儀器的靈敏度、操作人員的技術(shù)要求均較高，還受母體心電信號、羊水、胎脂等因素影響［16］。通過胎兒心電圖能獲得QRS 波寬度、PR 間期、QT 間期等指標(biāo)，可用于多種心律失常的診斷，已有大樣本研究［33］提供了胎兒心電圖各指標(biāo)的正常參考值。診斷Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯時，相較于脈沖波多普勒，雖然胎兒心電圖的獲取難度較大，但其所測PR 間期的重復(fù)性更好。Gardiner 等［34］研究結(jié)果顯 示，PR 間期的Z 分 數(shù)（zPR）可以很好地診斷胎兒Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.88，以1.65 為截斷值，其診斷靈敏度為87.5%，特異度為95.0%。Smith 等［33］系統(tǒng)綜述了8 項采用胎兒心電圖測量PR 間期的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有較高的可行性。上述研究中未能獲取胎兒心電圖波形的胎兒大部分處于孕27～36周，而在ACHB 發(fā)生風(fēng)險較高的孕18～24 周，胎兒心電圖仍可作為有效的監(jiān)測手段。

2.胎兒心磁圖在ACHB診斷中的應(yīng)用

胎兒心磁圖是一種無創(chuàng)檢測心臟電生理活動的新技術(shù)，其原理是通過觀察心臟磁場的變化來探測心臟電生理，尤適用于研究胎兒的心臟活動，較胎兒心電圖的圖像質(zhì)量更好，信噪比更高，可準(zhǔn)確記錄P 波、QRS 波及T 波［35］。已有研究［36］驗證了胎兒心磁圖診斷心律失常的可行性，目前該方法已被美國心臟協(xié)會列入胎兒心律失常檢查指南［16］。與超聲心動圖比較，胎兒心磁圖不局限于心房率、心室率和PR 間期的測量，為認(rèn)識胎兒房室傳導(dǎo)阻滯提供了新的方向［36］。Wakai 等［37］使用胎兒心磁圖對1 例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯胎兒的心律實現(xiàn)了精確分析，除觀察到房室活動分離外，還發(fā)現(xiàn)PP 間距和P 波振幅不等，處于心室收縮前的P波振幅增加，若2個P波之間存在心室收縮，則PP間期延長，這可能是心室收縮引起的心房負(fù)荷增加所致。與心電圖相似，胎兒心磁圖波形振幅也能夠反映心肌肥厚或心腔擴大［36］。Kiefer-Schmidt 等［38］對抗SSA 或抗SSB 抗體陽性孕婦的胎兒進行隨訪，應(yīng)用胎兒心磁圖發(fā)現(xiàn)胎兒PQ 間期延長，提示疾病早期的房室結(jié)受損，證實胎兒心磁圖不僅可以判斷心律失常類型，還能提示可能的心臟重構(gòu)及早期損害。但胎兒心磁圖價格昂貴，目前僅小范圍應(yīng)用。

3.居家胎心監(jiān)測在ACHB診斷中的應(yīng)用

ACHB 可能并不按照房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度進展，在每周1 次或每兩周1 次的胎心監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)異常的胎兒可以在24 h 內(nèi)表現(xiàn)出Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，但在及時治療后，胎兒可從Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)為1∶1傳導(dǎo)［21］。因此有學(xué)者［6］提出了居家胎心監(jiān)測，要求除定期進行胎兒超聲心動圖檢查外，孕婦每日還需完成2 次胎心自測，直至孕26 周。一項納入了125 例孕婦的研究［6］肯定了該方案的可行性，96%的孕婦完成了每日2次的胎心監(jiān)測至孕26周，且問卷調(diào)查顯示居家胎心監(jiān)測并不會對孕婦心理產(chǎn)生不良影響。Cuneo等［39］在抗SSA抗體陽性孕婦中開展了一項多中心、前瞻性研究，結(jié)果顯示胎心自測假陽性率達50%，最終診斷1例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯和2例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯胎兒，而這3 例胎兒最近一次胎兒超聲心動圖檢查均無異常表現(xiàn)，表明常規(guī)超聲心動圖的監(jiān)測頻率無法及時發(fā)現(xiàn)先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；該研究中Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯胎兒在自測檢出胎心異常12 h內(nèi)接受治療，恢復(fù)了竇性心律；但2例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯胎兒于檢出24 h之后才采取治療措施，心律未能逆轉(zhuǎn)。由此可見，居家胎心監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常后，需及時進行胎兒超聲心動圖檢查明確診斷并進行干預(yù)，但這一整套診治流程對醫(yī)療機構(gòu)和患者的要求均較高［3］。

五、小結(jié)與展望

目前臨床尚缺乏準(zhǔn)確預(yù)測ACHB進展的指標(biāo)。既往研究［9］認(rèn)為mPR 能夠早期識別和預(yù)測ACHB 的進展，但被后續(xù)研究［17，20］否認(rèn)這一結(jié)論。雖然如此，對于明顯延長或呈延長趨勢的mPR仍需予以充分重視，尤其對于既往有先天性心臟傳導(dǎo)阻滯胎兒不良孕史者。胎兒超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的三尖瓣反流和心房回聲增強可能是嚴(yán)重先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的早期征象［20］，胎兒心磁圖能夠精確記錄到PQ 間期延長，是房室結(jié)受損的早期表現(xiàn)。近年來，也有學(xué)者［4］通過二維斑點追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)了ACHB 胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的早期亞臨床改變，但這些指標(biāo)對ACHB的進展是否具有預(yù)測作用尚待進一步研究。

雖然先天性心臟傳導(dǎo)阻滯在抗SSA、抗SSB 抗體陽性孕婦中發(fā)生率較低，但ACHB 患兒初診時即可表現(xiàn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，死亡率較高，且大多患兒需植入永久起搏器［2］。目前臨床對ACHB 的診斷并不依賴于單一技術(shù)，胎兒超聲心動圖除間接反映心電活動外，還能監(jiān)測胎兒心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變；胎兒心電圖和胎兒心磁圖能夠直接記錄心電活動；居家胎心自測使及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯成為可能。然而，胎兒心電圖難以獲取高質(zhì)量的圖像，胎兒心磁圖價格昂貴且僅少數(shù)地區(qū)和機構(gòu)能夠提供，目前僅胎心自測聯(lián)合胎兒超聲心動圖檢查具有大規(guī)模應(yīng)用的可能。預(yù)測先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的進展、盡早發(fā)現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜異常、EFE、心肌病等其他免疫損傷的表現(xiàn)，對及時給予宮內(nèi)治療、改善胎兒預(yù)后具有重要意義。