季亞香，奚 靜，劉春艷，吳 萍，章曉蘭，宋 蒨

手術(shù)切除和肝移植是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的主要治療方式。近年來，B 超或CT引導(dǎo)下射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）成為了一種可替代的新型治療方法。研究表明，RFA 與手術(shù)切除對早期HCC 的療效相似［1-3］。但RFA 治療后腫瘤復(fù)發(fā)仍然是亟待解決的問題。尋找敏感、可靠的預(yù)測標志物對降低HCC 復(fù)發(fā)具有重要的意義。除了腫瘤數(shù)量、腫瘤大小等生物學特征外，全身炎癥反應(yīng)與肝功能狀況也與HCC 復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)。有學者提出，血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）與血小板計數(shù)（PLT）比值指數(shù)（AST-platelet ratio index，APRI）可作為慢性肝炎患者HCC 進展的風險預(yù)測因子［4-5］。有研究報道，術(shù)前APRI 與HCC 肝切除術(shù)后并發(fā)癥及肝功能衰竭有關(guān)，APRI 是接受手術(shù)治療的HCC 患者一項有價值的預(yù)后標志物［6-10］。本研究探討APRI 與RFA 后HCC 復(fù)發(fā)的關(guān)系，并基于APRI 與腫瘤生物學特征開發(fā)了預(yù)測HCC 復(fù)發(fā)的列線圖模型，以幫助臨床醫(yī)生制定個性化治療策略。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2017 年1 月至2020 年12 月江蘇大學附屬武進醫(yī)院初診為HCC 并接受RFA 作為一線治療的患者204 例，年齡為（57.4±11.2）歲，男139 例（68.1%），女65 例（31.9%）。納入標準：①經(jīng)影像學證實無血管侵犯或肝外遠處轉(zhuǎn)移；②肝功能Child-Pugh A 級或B 級；③無HCC 治療史，包括手術(shù)切除、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞、系統(tǒng)化療等。排除標準：①消融不完全者；②復(fù)發(fā)性HCC；③伴有其他未控制的血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④臨床病理資料缺失或失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準，所有患者在RFA 治療之前均簽署書面知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集與定義

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括年齡、性別、HBV/HCV 感染史、肝硬化、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤個數(shù)、腫瘤最大直徑、實驗室檢查指標（AST、ALT、Alb、TBil、PLT、AFP）等。

APRI 主要基于血清AST 與PLT 獲得，計算公式：APRI=［AST（U/L）/正常值上限（U/L）］/PLT（×109/L）。血清白蛋白-膽紅素分級（ALBI） 計算公式：ALBI=lg［血清總膽紅素值（μmol/L）］×0.66-血清白蛋白（g/L）×0.085。ALBI 分級標準［11］，1 級：ALBI≤-2.60，2 級：-2.60＜ALBI＜-1.39，3 級：ALBI ≥-1.39。

1.3 RFA 治療與隨訪

采用MedSphere 公司S-1500 型射頻消融儀，消融功率為90～200 W，消融時間10～15 min。理想的消融邊緣應(yīng)完全覆蓋腫瘤及腫瘤周圍邊緣超過0.5 cm，病灶消融治療后立即行增強CT 掃描，確認病灶是否已完全消融，如果有腫瘤殘余則補充消融治療，以實現(xiàn)對病灶的完全消融。

RFA 術(shù)后前兩年內(nèi)每3 個月對患者隨訪1 次，之后每6 個月隨訪1 次，直至觀察到腫瘤復(fù)發(fā)或末次隨訪為止。每次隨訪內(nèi)容包括肝膽脾超聲、腹部強化CT 或肝臟磁共振成像（MRI）以及實驗室檢查，如血常規(guī)、肝功能、血清AFP 等。主要觀察結(jié)果為無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS），即以患者首次接受RFA 治療的時間為起點，至出現(xiàn)HCC 復(fù)發(fā)的時間段。截止末次隨訪時仍無復(fù)發(fā)者定義為刪失。HCC 復(fù)發(fā)包括局部腫瘤進展、肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移，所有復(fù)發(fā)患者均通過肝臟強化CT 或MRI 掃描證實。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，R 4.2.1 軟件用于列線圖模型的構(gòu)建與校正曲線的繪制。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗。通過受試者工作特征（receiver operation characteristics，ROC）曲線確定APRI 預(yù)測HCC 復(fù)發(fā)的最佳截斷值，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線并計算中位RFS。Cox 回歸分析RFA 治療后HCC復(fù)發(fā)的影響因素，并選擇模型中的顯著變量建立列線圖。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般特征

204 例患者中，150 例（73.5%）有HBV/HCV 感染，149 例（73.0%）伴有肝硬化，腫瘤最大直徑為（1.91±0.84） cm，AST 為63.0（42.0～91.0） U/L，ALT 為48.0（34.0～69.0） U/L，血小板計數(shù)為（182.9±81.7）×109/L，血清總膽紅素為（16.5±8.0） μmol/L，血清白蛋白為（38.1±4.5）g/L。隨訪時間為18.2（11.1～26.2） 個月，RFA 后HCC 復(fù)發(fā)117 例（57.4%），其中1 年內(nèi)復(fù)發(fā)77 例，2 年內(nèi)復(fù)發(fā)108 例。APRI 預(yù)測HCC 復(fù)發(fā)的最佳截斷值為0.501，APRI 的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.678 （95%CI：0.603～0.752），診斷敏感度為71.8%，特異度為54.0%。

復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)組患者基線特征比較見表1。與無復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組腫瘤直徑更大、AFP 和AST更高、白蛋白更低、ALBI 分級和APRI 更高。兩組患者的性別、年齡、HBV/HCV 感染、肝硬化、肝功能Child-Pugh 分級等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 射頻消融后復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者的基線特征比較

2.2 RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)的影響因素

全組患者的中位RFS 為16.0 個月（95%CI：11.7～20.5），1 年、2 年和3 年RFS 率分別為57.1%、40.4%和31.2%。根據(jù)APRI 的最佳截斷值將所有HCC患者分為高APRI 組（≥0.501）121 例，低APRI 組（＜0.501）83 例。生存曲線顯示，高APRI 組患者中位RFS 為11.5 個月（95%CI：6.9～15.1），低APRI 組患者中位RFS 未達到，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.929，P＜0.01），見圖1①。此外，高ALBI 分級亦與HCC 不良預(yù)后顯著相關(guān)，ALBI 1 級與2 級患者中位RFS 分別為26.0 個月 （95%CI：16.9～36.2） 和12.0 個月（95%CI：7.8～16.1），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 8.234，P=0.004），見圖1②。

圖1 Kaplan-Meier 曲線展示不同APRI、ALBI 分級與患者生存的關(guān)系

單因素Cox 分析示腫瘤數(shù)目、 腫瘤最大直徑、血清AFP 水平、APRI 和ALBI 分級與RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性。將以上5 個顯著變量擬合到多因素分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤、腫瘤最大直徑＞2 cm 、 血清AFP≥400 ng/mL 以及高APRI指數(shù)是HCC 復(fù)發(fā)的獨立風險因素，而ALBI 分級無預(yù)后意義，見表2。

表2 Cox 回歸分析RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)的影響因素

2.3 列線圖模型的建立與評價

構(gòu)建預(yù)測RFA 治療后HCC 個體復(fù)發(fā)的列線圖模型，見圖2?；诙嘁蛩谻ox 回歸模型中的回歸系數(shù)，將腫瘤數(shù)目、 腫瘤最大直徑、 血清AFP 水平和APRI 指數(shù)分別賦予一個評分，而4 個變量得分的加權(quán)代表了HCC 復(fù)發(fā)風險。結(jié)果該列線圖模型預(yù)測HCC 復(fù)發(fā)的C 指數(shù)為0.769（95%CI：0.676～0.862），預(yù)測RFA 治療后1 年、2 年和3 年RFS 的AUC 值分別為0.707、0.719 和0.707。此外，校正曲線展示模型預(yù)測的1 年、2 年和3 年RFS 與實際概率之間具有良好一致性，進一步證實列線圖模型對HCC復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，見圖3。

圖2 預(yù)測RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)的列線圖

圖3 列線圖預(yù)測HCC 患者RFA 治療后1 年、2 年和3 年RFS 的校正曲線

3 討論

本研究中，204 例接受RFA 治療的HCC 患者中有57.4%出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，多數(shù)患者在2 年內(nèi)復(fù)發(fā)。目前，將RFA 治療后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)定義為早期復(fù)發(fā)，與原發(fā)腫瘤的侵襲性生物學行為密切相關(guān)。本研究的結(jié)果表明，腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑以及血清AFP 水平是HCC 復(fù)發(fā)的獨立危險因素，這在之前的研究中已被證實［12-13］。

除了腫瘤的侵襲性，宿主自身炎癥反應(yīng)與肝臟儲備功能亦與HCC 的發(fā)生發(fā)展及臨床預(yù)后密切相關(guān)。APRI 最初主要用于慢性乙型、丙型肝炎患者肝纖維化與肝硬化的診斷［14］。AST 主要存在于肝細胞的線粒體中，當肝細胞受損時AST 可以釋放到血清中，因此AST 常被用作衡量肝細胞損傷程度的指標。此外，AST 還是肝臟炎癥的生物學標志物［15］。PLT 可促進肝細胞再生，其減少與肝硬化嚴重程度相關(guān)；另一方面，PLT 在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮著重要作用，可以促進和調(diào)節(jié)腫瘤血管生成［16-18］。合并肝硬化者發(fā)生HCC 的風險高達80%，越來越多的證據(jù)表明，反復(fù)的肝細胞壞死與肝細胞再生可能是導(dǎo)致治療后HCC 復(fù)發(fā)的重要因素［19］。因此，結(jié)合AST 和PLT 的APRI 可能從肝功能儲備和炎癥反應(yīng)兩方面反映HCC 患者的預(yù)后。盡管在不同研究中APRI 的最佳截斷值不盡相同，但均表明高APRI 是HCC 患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素［20-21］。Lee 等［22］在對HBV 相關(guān)HCC 患者術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，HCC 復(fù)發(fā)者的APRI 值持續(xù)高于非復(fù)發(fā)者。Zhu 等［23］對351 例接受經(jīng)動脈化療栓塞的HCC 患者進行了回顧性研究，將APRI 的截斷值設(shè)定為0.50，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高APRI 患者的DFS 明顯短于低APRI 者。在一項薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)高APRI 患者的總體生存與無病生存風險比分別為1.77（95%CI：1.53～2.05）和1.59（95%CI：1.47～1.71），表明APRI 升高與HCC 患者不良預(yù)后存在顯著相關(guān)性［24］。

列線圖可以通過整合不同預(yù)后變量實現(xiàn)對各種癌癥患者的復(fù)發(fā)風險與預(yù)后結(jié)局的個體化預(yù)測［25］?；诙嘣狢ox 回歸分析確定的4 個風險因素（腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、血清AFP 水平和APRI），建立了預(yù)測RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)的列線圖模型。該模型對HCC 復(fù)發(fā)展示了良好的預(yù)測表現(xiàn)，能夠較好地區(qū)分高、低風險個體，有助于臨床醫(yī)生制定RFA治療后隨訪策略與個體化治療。

本研究存在以下局限性：為回顧性研究，不能避免選擇性偏倚的可能； 沒有嚴格區(qū)分早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)，亦沒有區(qū)分肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移等復(fù)發(fā)類型，而不同的復(fù)發(fā)時間與復(fù)發(fā)類型可能具有不同的風險預(yù)測因素和病理生理機制［26-27］；由于樣本量有限，未對列線圖模型進行內(nèi)、外部驗證。因此，有必要進一步開展相關(guān)研究，以證實該模型對RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

綜上所述，高APRI 是RFA 治療后HCC 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測指標。整合APRI 與腫瘤生物學特征（腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑及血清AFP 水平）的列線圖模型有望實現(xiàn)對HCC 復(fù)發(fā)風險的個體化分層，幫助臨床醫(yī)生跟蹤疾病進展并做出有效的臨床決策。