田瑞麗 薛 孟 王 慧 任應斌▲

1.長治醫(yī)學院，山西長治 046000；2.山西省長治市婦幼保健院，山西長治 046000

人工流產(chǎn)術是目前終止妊娠最為有效和安全的方法之一，但術中的操作如置窺陰器、吸宮、擴宮等刺激會使患者產(chǎn)生生理上無法忍受的疼痛[1]，加上患者的早孕反應和體內(nèi)激素水平的變化，可能會引起患者心理上的不適，甚至會導致患者機體功能發(fā)生紊亂，這些對患者的術后恢復都會產(chǎn)生不利的影響。無痛人工流產(chǎn)術不僅可以緩解患者心理上的焦慮情緒，最重要的是能減輕其生理上的疼痛和各種應激反應。無痛人工流產(chǎn)術的麻醉方式大多采用非氣管插管的全身靜脈麻醉，作為門診短小手術，無痛人工流產(chǎn)術需麻醉藥物具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、代謝快、不良反應少等優(yōu)點，所以在無痛人工流產(chǎn)術中麻醉藥物的選擇極為重要[2]。本文就無痛人工流產(chǎn)術中麻醉藥物的應用現(xiàn)狀進行簡要分析。

1 鎮(zhèn)靜藥

在人工流產(chǎn)術中，術者進行操作時會刺激患者的迷走神經(jīng)，大量乙酰膽堿釋放入血可能導致患者發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征，具體表現(xiàn)為患者面色蒼白、心動過緩、血壓驟降和惡心嘔吐等。若患者在術前有焦慮、煩躁等不良情緒時則會大大增加手術的不確定性和發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的概率[3]。鎮(zhèn)靜藥物不僅能緩解患者的術前焦慮，還可提高患者的疼痛閾值，是無痛人工流產(chǎn)術中經(jīng)常應用的麻醉藥物之一。無痛人工流產(chǎn)術中最常用的鎮(zhèn)靜藥物是丙泊酚，其他藥物還有環(huán)丙泊酚、咪達唑侖、瑞馬唑侖、氯胺酮和右美托咪定等。

1.1 丙泊酚

丙泊酚能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，其機制可能是通過增強K+引起的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）釋放，促進其與GABAA受體結合，增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用[4]。丙泊酚不僅起效快，初始分布半衰期（2～8 min）短，可使患者迅速平穩(wěn)地進入麻醉狀態(tài)；而且丙泊酚清除率高，即使單次負荷量注射后也會很快蘇醒，術后幾乎無蓄積，后遺效應少；此外，丙泊酚對子宮平滑肌有一定的松弛作用，不會明顯影響子宮收縮，不增加手術的出血量。但丙泊酚也有一些不足，其無明顯的鎮(zhèn)痛作用，單獨使用時若劑量不足患者可能會因為手術的刺激而發(fā)生體動，若劑量過多會對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，常表現(xiàn)為患者術后出現(xiàn)呼吸暫停、血壓下降[5]等不良反應；還有研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚會降低患者的腦血流量和腦血容量，進而降低患者的顱內(nèi)壓[6]；另外，丙泊酚可產(chǎn)生注射痛、術后躁動等不良反應[7]。故臨床麻醉中麻醉醫(yī)師可在注射丙泊酚前給予小劑量的利多卡因減輕注射痛，術中可用丙泊酚復合鎮(zhèn)痛藥物來增強手術的鎮(zhèn)痛效果，減少丙泊酚的使用劑量則可減輕其產(chǎn)生的不良反應，以此來提高患者的舒適度和手術的安全性。

1.2 環(huán)丙泊酚

環(huán)丙泊酚與丙泊酚的結構相似，是一種新型短效靜脈鎮(zhèn)靜劑。環(huán)丙泊酚是在丙泊酚的核心結構側(cè)鏈上增加一個環(huán)丙基，通過增加環(huán)泊酚的空間效應來降低母體結構的親脂性，故環(huán)丙泊酚的受體親和力高于丙泊酚，小劑量的環(huán)丙泊酚即可達到與丙泊酚相同的麻醉效果[8]。賈暢等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚相比，環(huán)丙泊酚無明顯的注射痛，與丙泊酚產(chǎn)生相同麻醉效果時對患者的生命體征影響較小，有更高的舒適性和安全性。環(huán)丙泊酚用于門診患者麻醉具有明顯的優(yōu)勢。

1.3 咪達唑侖

1.4 瑞馬唑侖

1.5 氯胺酮

氯胺酮是一種苯環(huán)哌啶類衍生物，能夠抑制N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）通道和神經(jīng)元超極化激活陽離子通道，既能起到鎮(zhèn)痛也能起到鎮(zhèn)靜效果。氯胺酮與丙泊酚共同使用時會產(chǎn)生相加作用，因此在無痛人工流產(chǎn)術中，丙泊酚復合小劑量氯胺酮輸注時不僅可產(chǎn)生較深的鎮(zhèn)靜作用，而且還可以減少丙泊酚在術中的使用劑量，進而降低不良反應的發(fā)生率[18]。氯胺酮對一般患者會引起動脈血壓升高，心率增快和心輸出量增加，但對失代償?shù)男菘嘶颊邥鹧獕簞〗?，因此應慎用于伴有妊娠高血壓患者和休克患者?/p>

1.6 右美托咪定

右美托咪定是高選擇性激動α2受體藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠的狀態(tài)[19]，患者在術中可隨時被喚醒，且該藥對患者的呼吸系統(tǒng)影響較小，有較高的安全性，可在術前負荷劑量給藥讓患者緩解焦慮情緒，在術中小劑量泵注用于靜脈麻醉維持。陳智華等[20]在丙泊酚復合不同劑量右美托咪定應用于無痛人工流產(chǎn)術的研究中發(fā)現(xiàn)術中使用2 mg/kg丙泊酚復合0.50 μg/kg的右美托咪定用于靜脈麻醉維持時效果最好，不僅可起到有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還可使不良反應發(fā)生率降到最低，故可推薦該劑量應用于無痛人工流產(chǎn)術的術中靜脈維持。

2 鎮(zhèn)痛藥

目前廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥物大多沒有鎮(zhèn)痛作用或鎮(zhèn)痛作用較弱，劑量不足會引起患者體動和術中知曉等并發(fā)癥，劑量過多會對患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)等造成抑制。鎮(zhèn)靜藥物與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時，能產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量和并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛藥物主要分為阿片受體激動劑、阿片受體激動-拮抗劑和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥三類。

2.1 阿片受體激動劑

阿片類藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和特異性受體結合后可抑制痛覺信號的傳遞，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。阿片受體有μ、δ、σ和κ受體四種類型，阿片類鎮(zhèn)痛藥物作用于每一類型受體均會產(chǎn)生不同的臨床作用，常用的阿片受體激動劑有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和羥考酮。

2.1.1 芬太尼 芬太尼作為經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥，常復合丙泊酚用于術中麻醉，其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的100倍，對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響比嗎啡小。盧志雄[21]在研究中發(fā)現(xiàn)在無痛人工流產(chǎn)術中丙泊酚復合小劑量芬太尼后能提高麻醉效果，有較高的安全性與較好的鎮(zhèn)痛效果。李晨光[22]比較丙泊酚復合芬太尼和單純使用丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術的兩組試驗發(fā)現(xiàn)，前者麻醉效果優(yōu)于后者，患者術中生命體征平穩(wěn)、體動減少，術后疼痛評分降低，同時可減少丙泊酚的劑量，縮短術后恢復時間。因此，芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術具有較好的效果。

2.1.2 舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，μ受體是其主要作用點，對δ和κ受體的作用較弱，消除半衰期為2～3 h，在無痛人工流產(chǎn)術中與丙泊酚復合使用時鎮(zhèn)痛效果確切，對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制較弱，比芬太尼的效果更好。劉會林[23]比較丙泊酚復合不同阿片類藥物用于無痛人工流產(chǎn)術發(fā)現(xiàn)，使用舒芬太尼的患者鎮(zhèn)痛效果最好，無明顯呼吸抑制，術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分最低，離院時間最短，是無痛人工流產(chǎn)術中最安全、最舒適的阿片類藥物。有研究表明，舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，術后患者的意識恢復快，但是其運動協(xié)調(diào)能力、記憶力和神經(jīng)興奮性仍無法達到術前水平；此外患者還會出現(xiàn)疲勞感和定向力障礙，為確?；颊叩陌踩?，應根據(jù)其個人狀況以及對藥物的反應情況，來確定患者的最佳離院時機[24]。

2.1.3 瑞芬太尼 瑞芬太尼為純μ受體激動劑，靜脈注射后起效快，在體內(nèi)可迅速被脂酶水解，作用時間短，持續(xù)輸注后體內(nèi)無蓄積。劉民強等[25]在試驗中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合小劑量瑞芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術麻醉時，不僅可減少丙泊酚的劑量、降低注射痛和患者體動的發(fā)生率，同時患者的蘇醒時間縮短。但瑞芬太尼單次劑量達40 μg時，患者心動過緩和低氧血癥等并發(fā)癥增加，有一定的手術風險；此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用會在術后迅速消退，患者術后宮縮痛較明顯，不利于患者的術后恢復，若術前給予小劑量的舒芬太尼，術中泵注瑞芬太尼，可有效提高患者的舒適度。

2.1.4 羥考酮 羥考酮主要作用于人體大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對緩解內(nèi)臟痛有較好的效果[26]。羥考酮和嗎啡在治療疼痛方面具有相似的效果，但呼吸抑制、惡心和嘔吐等副作用比嗎啡少。羥考酮在靜脈注射后2～3 min即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其消除半衰期為3～5 h，鎮(zhèn)痛效果強，0.08 mg/kg羥考酮與丙泊酚配伍用于無痛人工流產(chǎn)術即可達到足夠的麻醉效果，可有效緩解患者術后子宮收縮引起的疼痛[27]。有研究發(fā)現(xiàn)門診人工流產(chǎn)術后，使用羥考酮治療的患者其VAS評分明顯低于使用芬太尼治療的患者，這表明羥考酮比芬太尼具有更好的緩解宮縮痛的效果，而且其作用時間也更長[28]，可明顯減輕患者的痛苦，增加手術的舒適度。

2.2 阿片受體激動-拮抗劑

阿片受體激動-拮抗劑除了對特定的阿片受體有激動作用，還對另外的阿片受體有拮抗作用。對特定阿片受體激動產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用時，可同時抑制其他阿片受體作用而減少不良反應的發(fā)生率。術中常用的阿片受體激動-拮抗劑有納布啡和布托啡諾。

2.2.1 納布啡 納布啡為混合型阿片類受體激動-拮抗藥，激動κ受體產(chǎn)生脊髓水平的強鎮(zhèn)痛作用；拮抗μ受體可使患者血流動力學穩(wěn)定，降低惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率[29]。葉興道等[30]比較納布啡與芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術的麻醉效果，研究發(fā)現(xiàn)納布啡較芬太尼有明顯優(yōu)勢，藥物起效時間短，術中丙泊酚使用劑量及追加次數(shù)少，術后患者蘇醒較快，疼痛程度和炎癥反應較輕，總不良反應發(fā)生率較低。CHEN等[31]在研究中發(fā)現(xiàn)納布啡的使用劑量為0.128 mg/kg時可顯著抑制患者的體動反應，與等效劑量的舒芬太尼相比均有良好的術中鎮(zhèn)痛效果，但使用舒芬太尼的患者術后頭暈發(fā)病率較使用納布啡的高，蘇醒時間和出院時間也較長。納布啡與芬太尼和舒芬太尼相比有更突出的優(yōu)勢，可推薦用于無痛人流術中。

2.2.2 布托啡諾 布托啡諾作用機制與納布啡相似，是人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體有激動作用，產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用；對μ受體同時有激動和拮抗的作用，因此呼吸抑制和成癮性較輕，且無明顯抑制胃腸蠕動的作用[32]。在一項依托咪酯分別復合舒芬太尼和布托啡諾的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，布托啡諾組患者術中VAS評分低于舒芬太尼組；布托啡諾組患者術后宮縮痛評分低于舒芬太尼組[33]。袁蕾等[34]在研究中發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚復合布托啡諾組患者的手術時間和術中出血量均低于單純使用丙泊酚組；術后不良反應發(fā)生率遠遠低于單純使用丙泊酚組。因此，將布托啡諾復合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術中時，麻醉效果較好。

2.3 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的代表藥為氟比洛芬酯。該藥是以脂微球為載體，靶向定位于在手術部位和病灶部位，非選擇性抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用，靜脈注射10 min后可起效，鎮(zhèn)痛作用達8～12 h[35]，可明顯緩解術后疼痛并減輕術后炎癥反應。徐一剛等[36]比較氟比洛芬酯與曲馬多的療效發(fā)現(xiàn)，兩者都可明顯抑制術后宮縮痛，但氟比洛芬酯的作用時間更長，且不良反應少。氟比洛芬酯與阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，患者在術中無明顯的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的抑制，在保證患者生命體征平穩(wěn)的情況下可起到很好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應較少，可保證手術的安全性。

3 小結及展望

無痛人工流產(chǎn)術麻醉用藥種類較多，鎮(zhèn)靜藥主要以丙泊酚為主，苯二氮類藥和右美托咪定為輔；而鎮(zhèn)痛藥則分為阿片受體激動類藥物、阿片受體激動-拮抗類藥物和非甾體類藥物等。麻醉藥物組合方式較多，對麻醉醫(yī)師來說，如何既可使患者舒適、安全且迅速地進入麻醉狀態(tài)，又可快速蘇醒、精準把控尤為重要。此外，在選擇麻醉藥物時還需考慮患者的自身情況，如患者的年齡、身高、體重、孕周及有無基礎疾病等。