曹 芮 王思童 閆玉榮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256600

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，單側(cè)損傷多表現(xiàn)為聲音嘶啞，可伴有嗆咳、誤吸，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致失聲、呼吸困難，嚴重者危及生命。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（intraoperative monitoring，INOM）作為輔助手段廣泛用于外科手術(shù)中，可以預(yù)防甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷，被認為是一種風險最小的輔助手段，可以減少短暫性甚至永久性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生[1]，尤其是在高風險手術(shù)中，如毒性彌漫性甲狀腺腫、復(fù)發(fā)性甲狀腺腫或甲狀腺癌手術(shù)[2]。有研究已證明，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測喉返神經(jīng)已作為安全甲狀腺手術(shù)的金標準[3]。INOM電生理信號極其敏感，容易受到多種因素的影響，麻醉因素是影響監(jiān)測信號和監(jiān)測結(jié)果分析的關(guān)鍵因素[4]。

1 術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)方法

肌電圖是一種評估和記錄骨骼肌通過自發(fā)（連續(xù)）或誘發(fā)（觸發(fā)）復(fù)合肌肉動作電位產(chǎn)生的電活動的技術(shù)，在手術(shù)過程中對受神經(jīng)支配的肌肉進行監(jiān)測，術(shù)中肌電圖用于監(jiān)測顱內(nèi)神經(jīng)和周圍神經(jīng)，評估神經(jīng)的完整性，并根據(jù)神經(jīng)支配的肌群定位神經(jīng)，監(jiān)測手術(shù)過程中對顱內(nèi)神經(jīng)及周圍神經(jīng)的機械或化學(xué)性的神經(jīng)刺激，在腫瘤切除的過程中，肌電圖用于識別神經(jīng)來避免切割。肌電圖信號強度的改變可能是由神經(jīng)根損傷、牽拉或受沖洗液沖洗引起[5]，肌電信號的“爆發(fā)”表示受神經(jīng)支配的肌細胞發(fā)生去極化，提示神經(jīng)發(fā)生潛在性損傷或受到牽拉。

2 麻醉藥物對肌電圖的影響

2.1 阿片類藥物

阿片類藥物可用于甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的監(jiān)測，會降低波形振幅并增加潛伏期，但程度較小[6]。瑞芬太尼是一種μ-阿片類激動劑，因其起效快、恢復(fù)快、代謝可預(yù)測，可在甲狀腺手術(shù)中用作連續(xù)輸注。然而，術(shù)中使用大量瑞芬太尼可能會導(dǎo)致急性阿片類藥物耐受和痛覺過敏，并增加術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。關(guān)振洲[7]將80例行甲狀腺切除術(shù)的患者分為兩組，誘導(dǎo)給予芬太尼0.004 mg/kg、異丙酚6～8 mg/（kg·h），術(shù)中維持對照組給予異丙酚6～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.1 mg/h，觀察組給予異丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），根據(jù)患者情況選擇是否給予維庫溴銨。結(jié)果示觀察組在手術(shù)用時、自主恢復(fù)用時、拔管時間以及蘇醒時間上明顯優(yōu)于對照組，并且觀察組的不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組。結(jié)果表明，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚麻醉對甲狀腺切除術(shù)效果顯著，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低，縮短手術(shù)及拔管時間，得到臨床患者的高度認可。

2.2 鎮(zhèn)靜藥

2.2.1 咪達唑侖 鎮(zhèn)靜藥對喉返神經(jīng)監(jiān)測的肌電圖信號幾乎無影響[8]。咪達唑侖是一種水溶性苯二氮類藥物，通過γ-氨基丁酸受體產(chǎn)生作用，并抑制大腦對刺激的興奮性，起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[9]。研究證實麻醉誘導(dǎo)前給予咪達唑侖可以產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，降低術(shù)中知曉，同時抑制甲狀腺術(shù)中中樞神經(jīng)節(jié)前細胞釋放去甲腎上腺素，減少腎上腺素的釋放，減輕患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。李平等[11]的研究證明，在甲狀腺癌根治術(shù)中，應(yīng)用咪達唑侖可獲得理想的麻醉深度，對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，安全性較高，值得推薦和應(yīng)用。

2.2.2 右美托咪定 右美托咪定是一種高度特異性的α2腎上腺素激動劑，在宿主免疫功能中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。右美托咪定能降低交感神經(jīng)興奮性，減輕恐懼和焦慮，并且研究表明，右美托咪定可減弱手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，在免疫反應(yīng)中引起抗炎轉(zhuǎn)變，可減輕器官損傷[12]。

2.3 丙泊酚

靜脈麻醉藥物對肌肉反應(yīng)影響很小[13-14]，不具有肌肉松弛的作用，對肌電圖信號影響輕微，但其對氣管和咽喉反射的抑制較強。丁杰夫[15]的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)中與七氟烷吸入維持麻醉相比，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉能減少術(shù)后8 h內(nèi)的惡心、嘔吐發(fā)生率，但術(shù)后12 h的惡心、嘔吐發(fā)生率幾乎無差異，表明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉能控制術(shù)后短時間內(nèi)的惡心、嘔吐，提高患者的舒適度。嚴重的惡心、嘔吐還可能引起術(shù)后傷口撕裂出血，形成血腫，影響患者正常呼吸。Zhang等[16]研究證實了丙泊酚可能通過調(diào)節(jié)miR-141-3p靶向影響SHH和PI3K/AKT信號通路的活性的BRD4，對甲狀腺腫瘤起到了抑制作用。

2.4 肌肉松弛劑

2.4.1 順式阿曲庫銨 肌肉松弛劑用于甲狀腺手術(shù)中會影響聲帶的收縮，減少肌電圖信號，從而干擾術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測[17-18]。喉返神經(jīng)的評估基于聲帶肌肉的誘發(fā)電位記錄，在神經(jīng)肌肉阻滯期間，肌電圖曲線的幅度和潛伏期存在明顯差異。

INOM的實際監(jiān)測受到肌肉松弛劑使用的影響。然而在氣管插管期間，使用肌肉松弛劑是必不可少的。肌肉松弛劑改善插管條件，減少插管次數(shù)，減輕插管相關(guān)并發(fā)癥。順式阿曲庫銨無組胺釋放，不經(jīng)過肝腎代謝，且通過霍夫曼消除，適用于老年人及危重患者。研究表明，與1倍ED95的順式阿曲庫銨相比，2倍ED95的順式阿曲庫銨提供了更好的插管條件。兩者均能成功檢測全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）下誘發(fā)電位振幅相似的INOM。因此，2倍ED95的順式阿曲庫銨（0.1 mg/kg）可作為INOM甲狀腺根治術(shù)患者氣管插管的最佳劑量[19]。

2.4.2 羅庫溴銨 Marusch等[20]將200例擇期甲狀腺切除術(shù)的成年患者分為兩組，實驗組給予芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg進行誘導(dǎo)，對照組給予芬太尼0.3 mg/kg、異丙酚3 mg/kg，術(shù)中氧化亞氮（70%）和氧氣（30%）、異氟醚（呼氣末濃度為0.3～0.6 vol%）和芬太尼（按要求）維持全身麻醉，結(jié)果示聲帶肌動作電位總和（sum of action potential，SAcP）在100%松弛（0%TW）時顯著降低，并且通常最小。然而，在90%松弛（10%TW）時，聲帶肌的SAcP可以被記錄到，在神經(jīng)肌肉阻滯消退期間，喉返神經(jīng)活性的功能監(jiān)測和記錄在10%TW以下是有效的，因此，盡管肌肉松弛＜90%，但喉返神經(jīng)的神經(jīng)監(jiān)測仍然適用，在甲狀腺手術(shù)監(jiān)測喉返神經(jīng)期間，可以使用肌肉松弛劑，但應(yīng)謹慎重復(fù)給藥。給予肌肉松弛劑后，短時間內(nèi)很難監(jiān)測到聲帶肌肉的誘發(fā)電位。推薦在麻醉誘導(dǎo)時選用短效或中效肌松劑，并且要小于常規(guī)麻醉用量的肌松藥，指南建議使用1倍ED95中效非去極化肌松藥，神經(jīng)監(jiān)測結(jié)束前應(yīng)避免追加肌松藥[21]。

2.5 吸入性麻醉藥物

吸入麻醉劑本身有輕微的肌肉松弛作用，通過延長肌肉松弛劑產(chǎn)生的神經(jīng)肌肉阻滯間接影響術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測，降低肌電圖波形振幅并延長潛伏期[22]。楊春要等[23]將在喉返神經(jīng)監(jiān)測下行甲狀腺切除術(shù)的80例患者分為P組和S組，麻醉誘導(dǎo)時，給予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg，麻醉維持時P組靜脈泵注丙泊 酚4～6 mg/（kg·h），S組吸入1.5%～2.5%七氟醚維持最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）0.6，維持腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）40～60，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組四個成串刺激（train of four stimulation，TOF）值下降至75%、50%和0的時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。S組達到恢復(fù)4個成串刺激、TOF值恢復(fù)至50%、恢復(fù)至75%的時間明顯長于P組。吸入麻醉劑可以延遲肌松的恢復(fù)，與肌肉松弛劑有協(xié)同增效作用，更容易維持麻醉的肌松狀態(tài)。Li等[24]評估全靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉下對甲狀腺喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響，在全靜脈麻醉組中，神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)和正常肌肉抽搐在手術(shù)早期即可監(jiān)測到喉返神經(jīng)信號，而基于七氟烷的麻醉下，延遲了喉返神經(jīng)監(jiān)測下第一個肌電圖信號的出現(xiàn)。靜吸復(fù)合麻醉下延遲出現(xiàn)的肌電圖信號可能與七氟烷影響肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯的持續(xù)時間延長有關(guān)。一般來說，與靜脈麻醉藥物相比，吸入藥物對所有神經(jīng)監(jiān)測模式的影響都更大，吸入性麻醉藥對術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的影響會隨著最低有效肺泡濃度值的升高而增強，揮發(fā)性麻醉藥MAC值控制在0.5以內(nèi)[25]，對術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的信號影響程度最小，且這種影響在可接受范圍內(nèi)。

3 總結(jié)

由于甲狀腺的內(nèi)分泌功能與其關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系，甲狀腺手術(shù)可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，喉返神經(jīng)術(shù)后麻痹的概率取決于甲狀腺疾病的類型、手術(shù)技術(shù)、患者曾做過的頸部手術(shù)以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測被證明可以降低術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率[26]。術(shù)中INOM的目的是減少與甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)相關(guān)的喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后聲帶麻痹的發(fā)生率，并且已做為安全甲狀腺手術(shù)的金標準。

綜上所述，幾乎所有的麻醉藥都會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生劑量依賴性的抑制，對喉返神經(jīng)監(jiān)測中的肌電圖信號產(chǎn)生影響。除了肌松藥和吸入麻醉藥影響肌電圖信號外，影響肌電圖信號的因素還有可能是氣管導(dǎo)管的位置、監(jiān)測期間對甲狀腺腺體或?qū)夤軐?dǎo)管的操作、手術(shù)區(qū)域的沖洗、測量探針與神經(jīng)接觸的部位、溫度等。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥通過改變神經(jīng)元軸突和突觸的功能活動來引起神經(jīng)元興奮性的改變，從而發(fā)揮其作用[27]。麻醉藥中，肌松劑是影響肌電圖信號的主要因素，導(dǎo)致肌電圖信號波幅降低、潛伏期延長，甚至引起肌電圖信號的假性丟失。若不使用肌松劑則需要較深的麻醉深度，明顯影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時也影響手術(shù)操作。推薦在麻醉誘導(dǎo)時選用短效或中效肌松劑，神經(jīng)監(jiān)測結(jié)束前應(yīng)盡量避免追加肌松藥。肌松藥和吸入麻醉藥對甲狀腺喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響較大，而阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、丙泊酚等對喉返神經(jīng)監(jiān)測影響較小。趙松波等[28]的研究證實了甲狀腺術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合麻醉可以快速誘導(dǎo)麻醉，在氣管插管期間及手術(shù)期間維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制麻醉深度，減少術(shù)后不良反應(yīng)，同時可以抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。為了防止術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹，更好地在甲狀腺手術(shù)中施行術(shù)后INOM，安全、有效、合理地使用肌松劑是臨床麻醉的關(guān)鍵。