黃 芳 王爐依 陳靈吉 邢 政 沃立科 樓麗華

樓麗華教授系國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，浙江省國(guó)醫(yī)名師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺病中心創(chuàng)始人，在40 余年乳腺外科臨床工作中，總結(jié)出了“辨病、辨證、辨體、辨位”相結(jié)合的“四辨識(shí)病”診療模式，全面把握乳腺疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效顯著[1-2]。筆者有幸侍診，獲益良多，現(xiàn)擷其“四辨識(shí)病”診療乳腺增生病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 辨 病

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺增生病是指乳腺導(dǎo)管和小葉增生過(guò)度而退化過(guò)程失常，以及纖維結(jié)締組織進(jìn)行性生長(zhǎng)所導(dǎo)致的一種既非炎癥性也非腫瘤的良性乳腺疾病。根據(jù)組織病理形態(tài)，本病可分為5 種類(lèi)型，即囊腫、大汗腺樣化生、乳管上皮增生、乳頭狀瘤病、腺管型腺病，后三者被歸于不典型增生，易發(fā)生癌變[3]。西醫(yī)辨病主要觀察疾病生理、病理的變化，是一種微觀、局部的辨病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“乳癖”范疇?！动兛菩牡眉罚骸啊腥橹薪Y(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長(zhǎng)，此名乳癖?！敝嗅t(yī)辨病主要從癥狀表現(xiàn)、發(fā)病原因角度出發(fā)，是一種宏觀、整體的辨病，但是由于其具有模糊性，不能對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變和預(yù)后作出簡(jiǎn)明確切的闡述，且不利于與患者溝通。因此，樓老師主張以西醫(yī)辨病為主，結(jié)合中醫(yī)辨病，在明確疾病性質(zhì)的基礎(chǔ)上再進(jìn)行辨證、辨體、辨位，以求全面、準(zhǔn)確把握本病，防止誤診漏診。對(duì)于不典型增生者，樓老師主張盡早手術(shù)切除，同時(shí)使用中藥調(diào)理，以防再發(fā)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制主要與雌、孕激素比例失調(diào)，催乳素分泌升高有關(guān)，該認(rèn)識(shí)也是檢驗(yàn)中醫(yī)藥治療效果的重要依據(jù)。

2 辨 證

樓老師將本病病因病機(jī)歸于肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)三類(lèi)，認(rèn)為本病與肝、脾胃、沖任有密切關(guān)系。情志不暢，郁悶憂思，所愿不得志，則肝氣不疏，失于條達(dá)，氣機(jī)壅滯，結(jié)于乳房而成腫塊。氣為血之帥，氣機(jī)郁滯不通則不能推動(dòng)血行，日久而成血瘀之虞；飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，或肝郁乘脾，脾虛則運(yùn)化失司，津液輸布失常，日久聚濕成痰，或肝郁化火，灼津?yàn)樘担谌榻j(luò)亦成腫塊。沖任二脈隸屬于肝腎，關(guān)系于脾胃，納肝、腎、脾胃之氣血以平調(diào)之，上行為乳，下行為經(jīng)[4]。先天稟賦不足、后天勞傷過(guò)度，或年老腎氣不足，一則無(wú)以濡養(yǎng)沖任，則沖任澀滯不通；二則水不涵木，木失疏泄；又或肝氣郁滯，沖任氣血運(yùn)行不暢而生瘀血；或飲食不節(jié)，脾失運(yùn)化生痰瘀阻于沖任，皆可導(dǎo)致沖任失調(diào)，乳脈瘀阻而發(fā)為乳癖[5]。綜上所述，肝郁氣滯既可造成痰凝血瘀，又可導(dǎo)致沖任失調(diào)，是乳腺增生病的首要病機(jī)，情志因素則為本病的關(guān)鍵因素；痰凝血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，在本病的發(fā)生中屬標(biāo)；而沖任失調(diào)則是因腎虧、肝郁、氣滯、痰凝、血瘀等多種病因?qū)е碌慕Y(jié)果，因其在乳房生理病理中的特殊作用，為乳腺增生病的重要病機(jī)。

歷代醫(yī)家在乳癖的治療中往往專(zhuān)注于其中某一病機(jī)，然而，樓老師結(jié)合多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，本病往往不是單一病機(jī)致病，多為三種病機(jī)合而致病。因此，創(chuàng)造性地提出了三種病機(jī)兼治的治療思想，即“三機(jī)調(diào)增”學(xué)術(shù)思想，主張?jiān)谑韪卫須獾幕A(chǔ)上兼顧調(diào)攝沖任，佐以化痰活血，三機(jī)并調(diào)，標(biāo)本兼治。

3 辨 體

體質(zhì)是人體本原的個(gè)體性質(zhì)，受先天稟賦、后天因素的綜合影響，與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后都有密切的關(guān)系[6]。因此，中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的辨識(shí)，對(duì)明確乳腺增生病的病機(jī)側(cè)重、證型等具有重要意義。有研究顯示，乳腺增生病患者以氣郁質(zhì)最為多見(jiàn)，其次為氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)等，血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)相比其他體質(zhì)更易患囊性增生或腺瘤樣增生[7]。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)不但可以指導(dǎo)臨床用藥，還有助于判斷病變類(lèi)型，為選擇臨床治療方案提供依據(jù)。

辨體論治還體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想。中醫(yī)藥治療乳腺增生病療效可喜，然而停藥后極易反復(fù)，究其原因，即患者的體質(zhì)具有相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)。因此，樓老師在使用湯藥調(diào)理的同時(shí)，還注重飲食、運(yùn)動(dòng)、生活作息，尤其是情志的調(diào)整；對(duì)于一些乳腺增生病反復(fù)發(fā)作的患者，樓老師則推薦使用膏方，緩調(diào)人體氣血陰陽(yáng)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，防病祛病之功，以求治其本[8]。

4 辨 位

辨位論治是中醫(yī)外科學(xué)的一大特點(diǎn)，樓老師將乳腺病的辨位論治歸于兩方面，一是辨乳頭和乳房；二是乳房的經(jīng)絡(luò)辨證。《外科正宗》云：“夫乳病者，乳房陽(yáng)明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬。”樓老師認(rèn)為，胃屬土，主受納，秉受水谷之精微化生氣血，濡養(yǎng)乳房，女子乳房的形態(tài)維持及哺乳功能有賴于胃經(jīng)氣血支持，因此女子乳房為陽(yáng)明胃經(jīng)所司；乳頭為諸乳管匯聚開(kāi)口處，肝屬木，主疏泄，肝之疏泄功能對(duì)乳頭的通暢有重要的作用，因此乳頭為厥陰肝經(jīng)所屬。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于乳頭疼痛或溢液溢血的患者，樓老師在排除惡性腫瘤后，喜以疏肝破氣之物化解郁結(jié)之氣；在乳腺增生病整體的治療上，樓老師則在注重疏肝理氣的同時(shí)始終秉持“脾胃為后天之本”的原則，處處顧護(hù)胃氣。如面對(duì)肝郁氣滯日久而脾胃氣虛明顯的患者，若重用疏肝理氣之品，因其辛溫香燥，有耗氣傷陰之虞，此時(shí)可選擇生麥芽，既可疏肝，又無(wú)溫燥之弊，且能健脾開(kāi)胃。

乳房的經(jīng)絡(luò)辨證則是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，根據(jù)乳房病變的發(fā)生部位，進(jìn)行分經(jīng)辨證的方法。乳房位于胸中，為“宗經(jīng)之所”，是多條經(jīng)脈匯聚之所。足陽(yáng)明胃經(jīng)之直者，貫乳中；足厥陰肝經(jīng)，布胸脅；足少陰腎經(jīng)，經(jīng)乳內(nèi)側(cè)；足太陰脾經(jīng)，經(jīng)乳外側(cè)；手厥陰心包經(jīng)，自乳外側(cè)天池穴出表；沖任二脈皆起于胞中，任脈行于兩乳之間；沖脈挾臍上行，至胸中而散。在乳腺增生病中，根據(jù)疼痛或腫塊發(fā)生的部位，進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證：若疼痛或腫塊位于乳房?jī)?nèi)側(cè)，多責(zé)之腎及沖任二脈；位于乳頭下方，多責(zé)之胃經(jīng)；位于乳頭上方，多責(zé)之肝經(jīng)及胃經(jīng)；位于乳房外側(cè)，多責(zé)之脾經(jīng)；位于乳房外上象限，則應(yīng)考慮心包經(jīng)。經(jīng)絡(luò)辨證不但可以指導(dǎo)臨床用藥，還是指導(dǎo)穴位埋線取穴的重要依據(jù)。

5 治 療

5.1 中藥內(nèi)服 樓老師根據(jù)“三機(jī)調(diào)增”學(xué)術(shù)思想，化裁柴胡疏肝散為“樓氏消增湯”，由柴胡、郁金、白芍、陳皮、青皮、莪術(shù)、茯苓、白術(shù)、仙茅、仙靈脾、天冬等藥物組成，柴胡、郁金疏肝理氣解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，三者合用既助肝體又護(hù)肝用，以恢復(fù)肝之疏泄條達(dá)之力；陳皮、青皮健脾破氣消痰；莪術(shù)破血行氣止痛；白術(shù)、茯苓健脾益氣，燥濕化痰；仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，激發(fā)腎氣；天冬養(yǎng)陰清肺，以補(bǔ)腎之母。諸藥合用，共奏疏肝解郁，行氣止痛，化痰散結(jié)，調(diào)補(bǔ)沖任之效。研究表明，此法治療乳腺增生病有調(diào)節(jié)患者體內(nèi)性激素水平，使其達(dá)到或接近正常人群水平的功效[9]。臨床使用中，樓老師喜以樓氏消增湯為底方，再根據(jù)四辨的結(jié)果進(jìn)行加減：肝郁氣滯較明顯或氣郁體質(zhì)者，加玫瑰花、八月札、佛手；乳房脹痛明顯者，加延胡索、川楝子；乳房刺痛明顯或血瘀體質(zhì)者，加桃仁、紅花；乳頭疼痛明顯者，加丹皮、梔子、黃芩；乳頭溢液者，加生炒麥芽、雞內(nèi)金；乳房腫塊較明顯者，加貓爪草、蛇舌草；痰濁甚者，加白芥子、厚樸；潮熱盜汗，心煩易怒者，合甘麥大棗湯；兼有氣虛體質(zhì)者，加黨參、黃芪；氣陰兩虛者，加黃精、玉竹等。臨床中還可輔以巖鹿乳康片、小金膠囊等中成藥，增強(qiáng)療效。3 個(gè)月為1 個(gè)療程。

5.2 穴位埋線 穴位埋線是指將羊腸線埋入選取的穴位，使其對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用，從而達(dá)到治療目的的方法。取穴方案為基本穴組+四辨取穴?；狙ńM為期門(mén)、足三里、乳根。期門(mén)為肝之募穴，是肝之氣輸注匯聚的部位，刺激此穴可直接調(diào)節(jié)肝之氣血，達(dá)到疏肝氣，調(diào)沖任的作用；女子乳房屬胃，足三里為胃經(jīng)合穴，可通降疏利胃氣；乳根位于乳房局部，亦屬于胃經(jīng)，具有通調(diào)陽(yáng)明經(jīng)氣的作用。諸穴合用，共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)之效。四辨取穴則依據(jù)四辨的結(jié)果而選取相應(yīng)穴位：肝郁氣滯較重者，加肝俞、太沖；痰濁凝結(jié)者，加豐隆、中脘；沖任失調(diào)明顯者，加關(guān)元、腎俞；血瘀體質(zhì)者，加膈俞、血海；陰虛體質(zhì)者，加三陰交；乳房?jī)?nèi)側(cè)增生明顯者，加肝俞、腎俞；乳房外側(cè)增生明顯者，加胸鄉(xiāng)；乳頭上方增生明顯者，加屋翳、太沖；乳頭下方增生明顯者，加中脘；乳房外上象限增生明顯者，加內(nèi)關(guān)、天泉。穴位埋線法操作方便，療效持久[10]，可提高中藥內(nèi)服療效。

5.3 中藥外敷 樓老師特創(chuàng)樓氏外敷方，選取桃仁、紅花、丹參、赤芍、乳香、沒(méi)藥、川芎、水蛭等大量活血化瘀的藥物，此類(lèi)藥物具有辛香走竄的特點(diǎn)，易被滲皮吸收，可活血通絡(luò)，消癥止痛，并配以丁香抗炎鎮(zhèn)痛、僵蠶化痰散結(jié)止痛等，諸藥合用，共奏溫通活血，散結(jié)通絡(luò)之效。樓氏外敷方需打粉研細(xì)備用，使用時(shí)取熱水，將藥粉調(diào)成糊狀后外敷于雙乳上，藥物避開(kāi)乳頭乳暈薄弱處，每日1 次，每次15～20 min 為宜，與內(nèi)服藥相配合使用，內(nèi)外兼治，事半功倍。

5.4 預(yù)防調(diào)護(hù) 囑患者保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢；以素食為主，適當(dāng)配合高蛋白、高脂肪類(lèi)食物；避免服用含有性激素類(lèi)保健品，如人參、紫河車(chē)、花粉、哈士蟆、維生素E、蜂皇漿等；重視乳房自檢，定期復(fù)查，適當(dāng)鍛煉等。

6 典型案例

曹某，女，39 歲，2022 年10 月15 初診，患者反復(fù)雙乳脹痛10 余年，加重2 個(gè)月。患者10 余年來(lái)雙乳反復(fù)脹痛或刺痛，經(jīng)前明顯，近2 個(gè)月因生氣吵架后雙乳疼痛加重，日常活動(dòng)時(shí)即可感雙乳疼痛，月經(jīng)結(jié)束后疼痛不能緩解，面色萎黃，平素易乏力，煩躁郁悶，多思多慮，夜寐欠佳，胃納一般，二便無(wú)殊，舌質(zhì)紅苔薄微黃，脈弦。查體：雙乳對(duì)稱，外觀無(wú)殊，雙乳多象限可觸及團(tuán)塊狀、條索狀增厚腺體，以外上象限為甚，壓痛（++），邊界欠清，質(zhì)軟如鼻，雙腋下及鎖骨區(qū)未及明顯增大淋巴結(jié)。輔助檢查：B 超（2022 年10 月14 日）：雙乳乳腺增生。診斷：乳腺增生?。ǜ斡籼的C）。治以疏肝解郁，理氣化痰，調(diào)節(jié)沖任。擬方：柴胡、郁金、炒白芍、茯苓、白術(shù)、莪術(shù)、三棱、仙茅、仙靈脾、酸棗仁、柏子仁、黨參各12 g，陳皮、青皮、佛手片各9 g，玫瑰花、八月札、天冬各6 g，貓爪草、蛇舌草各30 g，共7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。樓氏外敷方7 劑。2022 年10 月21 日復(fù)診。訴雙乳疼痛大減，夜寐轉(zhuǎn)安，仍感乏力，舌脈如前。在原方基礎(chǔ)上加減，繼用樓氏外敷方。1 個(gè)療程后雙乳疼痛基本消失，經(jīng)前無(wú)明顯脹痛不適，觸診雙乳較前明顯松軟，乏力明顯好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)華。

按：本例患者平素易煩躁郁悶，面色萎黃，易乏力，是典型的氣郁兼氣虛體質(zhì)，近2 個(gè)月因生氣后雙乳疼痛加重，舌淡紅苔薄微黃，脈弦，肝郁氣滯之象明顯，且有化火趨勢(shì)，“急則治其標(biāo)”，首診以樓氏消增湯為基礎(chǔ)方，加玫瑰花、八月札、佛手疏肝理氣，貓爪草、蛇舌草清熱解毒散結(jié)，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，黨參補(bǔ)脾益氣，效如桴鼓。后期氣郁現(xiàn)象明顯緩解，氣虛癥狀突顯時(shí)，減少疏肝之品，而多選用黨參、黃芪等健脾益氣之品以補(bǔ)虛，諸藥合用，乳房疼痛止而腫塊消。

7 結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌的發(fā)展是一譜帶式的連續(xù)過(guò)程，即“正常-增生-非典型增生-原位癌-浸潤(rùn)癌”[11]，所以積極治療乳腺增生病可以延緩、阻斷，甚至逆轉(zhuǎn)癌前狀態(tài)。樓麗華教授通過(guò)“四辨識(shí)病”模式使得乳腺增生病的診療全面、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，堅(jiān)持“以人為主體”的整體觀念，秉持“治病求本”的原則，標(biāo)本兼治，內(nèi)外共治，臨床療效顯著。