張 欣 何 飛

感染后咳嗽是臨床常見疾病，也是亞急性咳嗽的常見病因。感染后咳嗽的程度及持續(xù)時間與體質(zhì)、藥物干預(yù)時間以及是否存在基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今未完全明確其發(fā)病機(jī)制，通過藥物等對癥治療的效果欠佳，且醫(yī)療花費(fèi)及副作用大。中醫(yī)藥治療此病具有療效高，花費(fèi)少，依存性高等優(yōu)勢，易被患者接受?！胺啊敝虏〉乃枷胱钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷發(fā)展與總結(jié)日趨成熟，目前泛指一切伏于體內(nèi)，而不即時發(fā)病的邪氣，是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分。感染后咳嗽的病因病機(jī)錯綜復(fù)雜、病程較長、癥狀纏綿難愈，這與“伏邪”的致病特點(diǎn)十分相似。本文以“伏邪”理論為引，歷代典籍、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及臨床療效觀察為基，從虛邪致伏、風(fēng)痰致伏、郁熱致伏出發(fā)，分別探討“虛”“風(fēng)”“痰”“郁”“熱”與感染后咳嗽的相關(guān)性，以期為該病的中醫(yī)藥治療提供新的方向。

1 中醫(yī)“伏邪”理論探析

“伏邪”二字從字面上理解，伏者，隱匿、伏藏也；邪氣，與正氣相對，凡是能致使人體發(fā)病的均稱邪氣，故而伏邪指伏藏于人體，伺機(jī)而發(fā)者[1]。伏邪致病的思想最早可以追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“冬傷于寒，春必溫病[2]”，發(fā)展于漢晉唐時期，明清時期日漸成熟[3]?，F(xiàn)代學(xué)者則對伏邪的概念做出了進(jìn)一步的拓展，認(rèn)為伏邪主要包含兩個方面意思，其一指伏匿于人體但未即時而發(fā)的致病因素，其二指未發(fā)病或已發(fā)病的病理狀態(tài)[4]。狹義的伏邪指溫病邪氣；廣義的伏邪指包括溫?zé)嵝皻庠趦?nèi)的一切伏于體內(nèi)但不立即發(fā)病的邪氣。除常見的外感六淫、內(nèi)傷七情、痰濁、內(nèi)毒[5]等致病因素之外，還包括如乙肝病毒攜帶狀態(tài)、帶狀皰疹等具有明確潛伏期的疾?。淮送?，一些起病隱匿、病程纏綿的疾病，如肺非結(jié)核分支桿菌病、慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤[6]等，均可從中醫(yī)“伏邪”理論論治。

2 感染后咳嗽的中醫(yī)病名及病因病機(jī)剖析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡因感受六淫邪氣或臟腑功能失常，影響肺的宣肅功能，造成肺氣上逆作咳，咯吐痰涎，均可稱為“咳嗽”。目前尚無關(guān)于感染后咳嗽的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)及證候表現(xiàn)等，將其納入中醫(yī)“外感咳嗽”“頑咳”“久咳”病的范疇[7]。大多數(shù)患者病初由外感六淫邪氣，自行服用多種類型抗生素、清肺止咳化痰等藥；或醫(yī)者解表散寒藥物使用過輕，清熱解毒藥物使用過重，以致余邪未盡，留滯于肺[8]，致使伏寒、伏熱等邪氣隱匿、蓄積、旺盛，機(jī)體對外不發(fā)病。由于此時臨床通過四診可察覺的癥狀甚少，故難以早期診斷、早期治療，致病情發(fā)展到邪盛正衰，正氣無力抵御邪氣的階段，此時若有外邪誘發(fā)則肺失宣降、肺氣上逆而作咳嗽。故中醫(yī)“伏邪”由于其隱匿潛藏的性質(zhì)，是造成疾病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的根源。感染后咳嗽得以潛伏的原因，就在于素體正氣稍虛，無力與邪氣抗?fàn)?，但虛的程度不足以使邪氣致病，故而使邪氣伏藏，擇時發(fā)病。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，平人體質(zhì)狀況可以反映機(jī)體正氣盛衰，某種程度上影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，最終指引原發(fā)病的走向，所以關(guān)注宿主的基礎(chǔ)體質(zhì)尤為重要。感染后咳嗽發(fā)病人群及重癥患者多為老年、基礎(chǔ)疾病多、以及稚陰稚陽兒童，此現(xiàn)象驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。目前學(xué)者基本認(rèn)為其病機(jī)為素體體弱，肺氣尤為虛損，疫毒侵襲，伏邪戀肺，肺為華蓋，為嬌臟，主氣司呼吸，首先侵襲肺臟，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆而作咳[9]。

3 中醫(yī)“伏邪”理論與感染后咳嗽相關(guān)性分析

感染后咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜，主要以虛實(shí)夾雜為主，且與風(fēng)痰、郁熱等因素有關(guān)。正虛、風(fēng)痰、郁熱等均屬于中醫(yī)“伏邪”理論的范疇，因此，運(yùn)用中醫(yī)“伏邪”理論探討感染后咳嗽的病因病機(jī)臨床意義深遠(yuǎn)。

3.1 虛邪致伏 中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為邪正發(fā)展不均衡導(dǎo)致機(jī)體的病理狀態(tài)，但是正氣在疾病的形成中始終發(fā)揮著不可忽視的作用[10]。早在《素問遺篇·刺法論》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”病菌感染后部分患者隨著自身免疫力恢復(fù)，疾病痊愈；但仍有部分患者因正氣虛損，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后咳嗽等癥狀難以完全清除，邪氣殘留于體內(nèi)，機(jī)體再次感受外界邪氣時誘發(fā)他病。感染后引起的咳嗽與肺脾兩臟虛損密切相關(guān)[11-12]。肺主一身之氣，司呼吸，肺氣宣發(fā)，將自然界之清氣發(fā)散于肌膚腠理以抵御外邪；若肺臟功能受損，宣發(fā)失司，致使衛(wèi)氣功能減退，邪氣積聚體內(nèi)，郁而化熱乃致熱咳；脾為中濕之土，脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化無力，水液代謝失調(diào)，停滯于上中二焦，聚而生痰乃致濕咳；此多屬寒熱虛實(shí)夾雜之證。肺具有“華蓋”“嬌臟”等生理特點(diǎn)，故五臟受邪，首先犯肺。肺又具有“朝百脈，主治節(jié)”的功能，因而臟腑發(fā)生病變均可波及到肺，最終可致伏邪停聚，肺失宣降，肺氣上逆而咳。

3.2 風(fēng)痰致伏 感染后咳嗽歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽病”范疇，由諸多因素導(dǎo)致，外感及內(nèi)傷咳嗽的發(fā)生，病因多為六淫之邪，常兼風(fēng)邪為患，多數(shù)醫(yī)家通過分析臨床風(fēng)邪襲肺型感染后咳嗽患者，一致認(rèn)為風(fēng)邪致病在其中占據(jù)重要作用[13]。風(fēng)為百病之長，為陽邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，風(fēng)邪在機(jī)體停留日久傷及氣道津液，氣機(jī)升降失常，故見干咳、痰少、氣道高反應(yīng)性；風(fēng)邪善行而數(shù)變，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)故咽癢或咽部刺激而咳；風(fēng)邪留戀，久客于肺，時發(fā)時止，加之生活環(huán)境中多慣用空調(diào)、飲食生冷、病毒或細(xì)菌感染后抗生素濫用及清熱解毒藥物過度使用，上述諸多因素疊加導(dǎo)致機(jī)體陽氣受損，氣化不利，遷延日久，難以清除，伏邪致病。中醫(yī)認(rèn)為，痰邪的產(chǎn)生，主要責(zé)之于肺、脾兩臟功能失調(diào)和三焦氣機(jī)運(yùn)化不利。痰濕或痰飲的產(chǎn)生是體內(nèi)津液運(yùn)化、輸布、代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，同時也是導(dǎo)致感染后咳嗽遷延的重要因素之一[14]。感染后咳嗽風(fēng)痰壅盛的患者，由于肺氣極度虛損，無力促發(fā)深部之痰飲，表現(xiàn)為干咳少痰，痰液停滯于咽喉，質(zhì)黏量少，咳出費(fèi)力，需要化痰藥物輔助治療。此類或老年患者，素體正氣虧虛，基礎(chǔ)疾病耗損正氣，或年輕患者，平素體健，因感受外界風(fēng)寒之邪，傷肺脾之陽氣，肺氣郁滯，治節(jié)無權(quán)，脾失健運(yùn)，則津液停積而生痰，痰涎長期停聚于體內(nèi)，亦作為一種伏邪，待機(jī)體臟器功能下降時，痰飲阻滯氣道，肺氣宣發(fā)肅降不利，故發(fā)為咳嗽。

3.3 郁熱致伏 素體陽盛之人感染病毒或細(xì)菌后，溫?zé)嶂扒忠u人體，正邪斗爭激烈，故機(jī)體表現(xiàn)出熱熾、熱灼、熱盛等一派實(shí)熱之象，熱邪長期蓄積于體內(nèi)，最終發(fā)展為伏邪致病[15]。外來溫?zé)嶂扒忠u人體，首先犯肺，引起肺氣宣肅失衡。熱邪侵入人體，耗氣傷津，熱邪煎津成痰，阻滯氣機(jī)；熱邪耗氣，致氣虛運(yùn)行不暢，日久則痰氣郁結(jié)，與外來溫?zé)嶂肮卜笝C(jī)體，兩陽搏結(jié)，疾病愈發(fā)進(jìn)展，長此以往，故熱深則郁重，郁顯則熱極，熱行則血行，熱熾則破血妄行，溢出脈外形成瘀血[16]，此類患者病情較為嚴(yán)重，且痊愈之后因肺氣失于宣肅導(dǎo)致咳嗽，故治療應(yīng)在清熱宣肺理氣基礎(chǔ)上輔以養(yǎng)陰化痰，涼血化瘀之藥。感染后咳嗽內(nèi)有郁熱、外邪伏肺的患者，感受六淫邪氣，內(nèi)外病邪共存，邪正抗?fàn)?，早期可出現(xiàn)咳嗽以干咳少痰為主、發(fā)熱、畏寒、鼻塞流涕、咽喉部不適等上呼吸道感染及肢體酸楚、頭暈頭痛、乏力納差、小便黃等全身癥狀，若正氣存于內(nèi)，邪氣無力抗?fàn)?，透邪外出，則病瘥。若因各種因素導(dǎo)致正虛邪實(shí)，或是驅(qū)邪不徹底致外邪稽留或是濫用大量抗生素、清熱解毒類中藥等苦寒之品損耗機(jī)體陽氣，或是誤服養(yǎng)陰滋膩斂肺類止咳之品，極易耗傷正氣，正虛邪損使邪氣伏留于肺，常規(guī)治療手段難以將其祛除，致使病情纏綿難愈，病程遷延日久，最終發(fā)展為伏邪致病[17]。

綜上所述，“正虛”“風(fēng)痰”“郁熱”等作為感染后咳嗽常見的致病類型，在病情的演變進(jìn)展過程中，既可以單獨(dú)致病，又可以相互作用，共同致病。正氣虧虛為其他邪氣致病的基礎(chǔ)，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪易兼夾他邪而致病，如風(fēng)痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)毒等，此外，其他病邪深入，機(jī)體若再次感受外界的風(fēng)邪，易導(dǎo)致病情加重，治療難度加大及周期延長，增加臨床診療費(fèi)用，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！秲?nèi)經(jīng)》中以風(fēng)命名的疾病和由風(fēng)引起的疾病就多達(dá)41 種[18]，《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”即先有風(fēng)邪，再生他病，風(fēng)邪為他邪致病的先導(dǎo)。因此，以上3種病邪共同導(dǎo)致感染后咳嗽纏綿難愈。故臨床醫(yī)家多運(yùn)用中醫(yī)“伏邪”理論防治感染后咳嗽，收獲頗豐。

4 中醫(yī)“伏邪”理論指導(dǎo)下的感染后咳嗽防治

目前，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及醫(yī)學(xué)知識的普及，感染后咳嗽的防治也日益進(jìn)步。疾病初期經(jīng)西醫(yī)對癥治療后感染等多見明顯好轉(zhuǎn)，但因機(jī)體敏感性增高，單一的咳嗽癥狀遷延不愈，此時中醫(yī)“伏邪”理論指導(dǎo)下從“正虛”“風(fēng)痰”“郁熱”等方面來治療，有較為確切的效果。針對肺脾兩臟虛損導(dǎo)致感染后咳嗽，基于五行相生理論中“虛則補(bǔ)其母”的治則，確立甘溫或甘涼培土生金的治法，以麥門冬湯為主方進(jìn)行加減，如有喘咳無力，加黃芪、人參葉等補(bǔ)益肺脾之氣[19]。關(guān)于風(fēng)痰致伏誘發(fā)感染后咳嗽，當(dāng)遵《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，啟下焦腎氣以上蒸騰于肺，化肺臟有形及無形之痰飲，使其從口鼻、腠理、二便出，繼而調(diào)和營衛(wèi)，使陽氣重新輸布于機(jī)體而解，同時治療上注意祛外風(fēng)結(jié)合息內(nèi)風(fēng)，若以外風(fēng)為主，常用地龍配伍防風(fēng)、荊芥、秦艽疏風(fēng)解表；若內(nèi)風(fēng)較重者，地龍配伍白蟬蛻、僵蠶息風(fēng)解痙。針對郁熱致伏引起的感染后咳嗽，何飛老師認(rèn)為，要重點(diǎn)著眼于“郁熱內(nèi)伏，邪戀肺臟，宣降失司”的病因病機(jī)特點(diǎn)，同時以“火郁發(fā)之”為治療指導(dǎo)思想，進(jìn)而提出“一使藥達(dá)病所，二要清透散邪，三重顧護(hù)正氣”治療原則。此外，由于郁熱屬于溫?zé)嵝皻?，火熱易耗氣傷津，故在選方用藥時應(yīng)當(dāng)避免過用辛溫之品以免助熱邪發(fā)散化火傷津液及禁用苦寒傷陰液之品，臨證常用銀花、連翹等透熱之品。由上可知，運(yùn)用補(bǔ)益肺脾、疏風(fēng)、化痰、透熱藥物對“虛”“風(fēng)”“痰”“郁”“熱”等導(dǎo)致的感染后咳嗽進(jìn)行防治，具有不錯的臨床施展空間，同時也為現(xiàn)代醫(yī)家治療此類慢性疾病提供了有效的臨床借鑒價值。

5 結(jié) 語

中醫(yī)藥針對感染后咳嗽的臨床治療日益普遍并趨于成熟，其療效可靠及復(fù)發(fā)率低也受到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可與重視?！胺啊崩碚撌侵嗅t(yī)防治疾病的重要理論之一，與感染后咳嗽的發(fā)病關(guān)系密切，并經(jīng)過了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究論證，在指導(dǎo)其辨證施治過程中展現(xiàn)出一定的實(shí)用價值。在感染后咳嗽一病中，正虛、風(fēng)痰、郁熱等皆屬于中醫(yī)“伏邪”范疇，其中正氣不足為機(jī)體發(fā)病的基礎(chǔ)，風(fēng)痰膠結(jié)、郁熱內(nèi)伏屬于發(fā)病的重要條件，三者互為因果，單獨(dú)或相兼為病。因此，運(yùn)用中醫(yī)“伏邪”理論指導(dǎo)感染后咳嗽的辨證施治具有廣闊的臨床應(yīng)用空間，也將為中醫(yī)藥治療慢性感染性疾病提供新的思路。