翁彩琴 姜明珠△ 吳 猛 徐 植

[1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院)婦產(chǎn)科,江蘇 常州 213100;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院)泌尿科,江蘇 常州 213100]

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是指由各種原因引起的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷導(dǎo)致盆底功能障礙甚至盆腔臟器移位的疾病,患者可發(fā)生性功能障礙、尿失禁、盆腔臟器脫垂等臨床癥狀,對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[1-2]。凱格爾(Kegel)盆底肌訓(xùn)練是目前強(qiáng)化產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉力量、提高其性生活滿意度及控尿能力的有效途徑,在臨床中十分常用[3]。但有研究認(rèn)為,Kegel盆底肌訓(xùn)練的實(shí)施效果受到患者依從性、訓(xùn)練方法等因素的影響,往往不能獲得滿意的干預(yù)效果[4]。PFD屬中醫(yī)學(xué)“陰挺”“陰脫”“陰痔”“產(chǎn)腸不收”等范疇,與產(chǎn)傷、氣陷所導(dǎo)致的沖任不固、提攝無(wú)力有關(guān),多為虛證,臨床干預(yù)以補(bǔ)中益氣為原則。生物反饋電刺激是一種新的治療干預(yù)模式,將生物信息反饋與電刺激相結(jié)合,同時(shí)是一種個(gè)體化的治療方案,可以患者盆底肌實(shí)際情況為依據(jù),對(duì)電刺激參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]。2021年4月至2022年4月,我們?cè)贙egel盆底肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)適宜技術(shù)和生物反饋電刺激干預(yù)初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD患者50例,并與常規(guī)Kegel盆底肌訓(xùn)練干預(yù)50例對(duì)照,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院婦產(chǎn)科收治的初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組50例,年齡22～39歲,平均(27.72±2.08)歲;孕周37～41周,平均(38.33±0.64)周;體質(zhì)量指數(shù)21～28,平均25.69±1.22。對(duì)照組50例,年齡21～39歲,平均(27.67±2.11)歲;孕周37～40周,平均(38.21±0.78)周;體質(zhì)量指數(shù)20～28,平均25.58±1.14。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中PFD的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)盆底功能篩查、盆底表面肌電評(píng)估與婦科專(zhuān)科檢查明確PFD診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡20～40歲;初次妊娠的產(chǎn)婦;健康足月產(chǎn),且為單胎;陰道分娩;盆底肌力篩查低于3級(jí);認(rèn)知能力正常,自愿參與研究;無(wú)婦產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有惡性腫瘤者;產(chǎn)后惡露不斷者;存在泌尿生殖系統(tǒng)感染者;存在本研究所用干預(yù)方法禁忌證者;嚴(yán)重婦科疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用Kegel盆底肌訓(xùn)練。反復(fù)練習(xí)肛門(mén)及陰道收縮動(dòng)作,初次練習(xí)時(shí)按照相關(guān)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)進(jìn)行,之后的訓(xùn)練自行進(jìn)行。肛門(mén)及陰道收縮3～10 s后放松,再繼續(xù)收縮,循環(huán)進(jìn)行15～30 min的收縮練習(xí),每日練習(xí)3次,共訓(xùn)練8周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合生物反饋電刺激干預(yù)。①推拿法:采取補(bǔ)元固腎推拿法?；颊呷「┡P位,與第4腰椎椎體下至骶骨下端位置進(jìn)行掌推法,患者腰部皮膚微微發(fā)紅發(fā)熱時(shí),對(duì)患者腎俞穴(雙側(cè))、三焦俞穴(雙側(cè))、氣海穴、關(guān)元穴、膀胱俞穴(雙側(cè))實(shí)施拇指揉法與點(diǎn)按法,每個(gè)穴位揉、點(diǎn)按300～500下,然后對(duì)患者進(jìn)行順時(shí)針摩腹200次,逆時(shí)針摩腹200次,揉腹100次,振腹1 min,推腹100次。3天1次,每周2次。②艾灸法:使用5年陳純艾絨進(jìn)行艾灸,選擇八髎穴,將補(bǔ)中益氣湯(藥物組成:黃芪15 g,白術(shù)10 g,黨參15 g,當(dāng)歸6 g,陳皮6 g,柴胡5 g,升麻5 g,炙甘草5 g)藥物打粉后使用醋調(diào)成糊狀,鋪于患者腰骶部,覆蓋上述穴位,將艾絨平鋪于直徑為15 cm的銅制圓形艾灸寶艾絨墊網(wǎng)上,放于藥糊上方并點(diǎn)燃,進(jìn)行隔藥艾灸。正面選擇關(guān)元穴、氣海穴、中極穴進(jìn)行隔藥灸法,方法同背面。每次20 min,3天1次,每周2次。艾灸結(jié)束后使用6 cm×6 cm的3M敷貼固定藥糊,進(jìn)行八髎穴穴位貼敷,6～8 h后取下。③生物反饋電刺激:選擇PHENIX4型神經(jīng)肌肉刺激治療儀(武漢市邁新醫(yī)療設(shè)備有限公司)進(jìn)行治療,治療前患者排空尿便,側(cè)臥位,將治療電極常規(guī)消毒后緩慢插入患者陰道內(nèi),初始頻率60 Hz,脈寬35～700 μs,依據(jù)患者感受調(diào)整參數(shù),每次治療10 min。然后進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練,囑咐患者依據(jù)信號(hào)反饋進(jìn)行訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)間20 min,前10 min進(jìn)行放松訓(xùn)練,后10 min為Kegel盆底肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的腹式呼吸及Kegel盆底肌訓(xùn)練方法,每次治療30 min,每周2次。連續(xù)治療8周為1個(gè)療程,月經(jīng)期不治療,時(shí)間順延。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 膀胱殘余尿量和1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量 患者測(cè)量前排空膀胱,戴上干凈的尿墊(已稱(chēng)質(zhì)量),讓患者將500 mL無(wú)鈉液體在15 min內(nèi)飲完。1 h后稱(chēng)尿墊質(zhì)量,計(jì)算2組1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量(1 h后尿墊質(zhì)量與干凈尿墊質(zhì)量的差值)。2組膀胱殘余尿量應(yīng)用腹部B超檢測(cè)。2組干預(yù)前后各測(cè)1次。

1.4.2 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 2組干預(yù)前后采用尿動(dòng)力分析儀檢測(cè)最大尿道閉合壓(MUCP)、腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)、最大尿道壓(MUP)、功能性尿道長(zhǎng)度(FUL)。

1.4.3 盆底肌力 2組干預(yù)前后采用盆底康復(fù)訓(xùn)練儀檢測(cè)Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)盆底肌纖維平均肌電壓及陰道動(dòng)態(tài)壓力。

1.4.4 性功能狀況 2組干預(yù)前后采用女性性功能指數(shù)量表(FSFI)[7]對(duì)性功能水平進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容包括陰道潤(rùn)滑情況(分值為0～15分)、性高潮狀況(分值為0～20分)、性欲程度(分值為3～15分)和性滿意度(分值為2～20分)。

1.4.5 生活質(zhì)量 2組干預(yù)前后采用尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)[8]評(píng)估生活質(zhì)量。問(wèn)卷包括3個(gè)維度,分別為心理的影響、行為的限制、社會(huì)障礙,共22個(gè)條目,分值越高生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后膀胱殘余尿量和1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 2組干預(yù)后膀胱殘余尿量和1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量均較本組干預(yù)前減少(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均少于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后膀胱殘余尿量和1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

2.2 2組干預(yù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 2組干預(yù)后MUCP、ALPP、MUP均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均高于對(duì)照組(P<0.05);2組干預(yù)后FUL均變長(zhǎng)(P<0.05),且觀察組干預(yù)后長(zhǎng)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 2組干預(yù)前后盆底肌力比較 2組干預(yù)后盆底肌力均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后盆底肌力比較

2.4 2組干預(yù)前后FSFI評(píng)分比較 2組干預(yù)后FSFI各項(xiàng)評(píng)分均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后FSFI評(píng)分比較 分,

2.5 2組干預(yù)前后I-QOL評(píng)分比較 2組干預(yù)后I-QOL各項(xiàng)評(píng)分均較本組干預(yù)前升高(P<0.05),且觀察組干預(yù)后均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組干預(yù)前后I-QOL評(píng)分比較 分,

3 討論

PFD為婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,其主要與妊娠、分娩相關(guān),該病可導(dǎo)致患者發(fā)生子宮脫垂、漏尿、尿頻、尿急等癥狀,為患者帶來(lái)較多不便[9-10]。有研究指出,在妊娠和陰道分娩過(guò)程中,盆底組織的肌肉、韌帶、神經(jīng)、筋膜被過(guò)度牽拉,此過(guò)程會(huì)導(dǎo)致盆底功能及結(jié)構(gòu)損傷[11-12]。PFD是由盆底器官位置及解剖結(jié)構(gòu)改變而引起,其臨床表現(xiàn)主要有壓力性尿失禁、陰道壁膨出、性功能障礙等。隨著三胎政策的放開(kāi)及高齡生產(chǎn)的增加,PFD的發(fā)病率逐年上升[13]。然而,我國(guó)大部分女性卻認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng),PFD是必然會(huì)出現(xiàn)的一種癥狀。因PFD而出現(xiàn)尿失禁的患者中,僅有1/3的患者有就診意識(shí)[14]。因此,對(duì)于初產(chǎn)后的患者應(yīng)盡早篩查及診治PFD,這是治療該病的重要階段[15]。Kegel盆底肌訓(xùn)練為臨床中常用的治療PFD治療,但受到患者依從性及訓(xùn)練方法正確性的影響,臨床實(shí)施效果并不滿意[16]。

PFD屬中醫(yī)學(xué)“陰挺”“陰脫”“陰痔”“產(chǎn)腸不收”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒·前陰諸證門(mén)》中云:“婦人陰挺,或因胞絡(luò)傷損,或因分娩用力太過(guò),或因氣虛下陷,濕熱下注。”《諸病源候論》中云:“有因產(chǎn)而用力偃氣,而陰下脫者?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為,PFD的發(fā)生與產(chǎn)傷、氣陷致沖任不固、提攝無(wú)力有關(guān),多為虛證。女子以血為本,以氣為用,氣的推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、營(yíng)養(yǎng)和氣化功能,隨著氣的運(yùn)動(dòng),升降出入,流注全身,滋養(yǎng)五臟六腑,調(diào)控人體新陳代謝,維系著生命進(jìn)程。女子孕期本虛,中氣不足,加之產(chǎn)傷,清氣不能提升,帶脈無(wú)力則逐漸形成PFD。因此PFD的臨床干預(yù)以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)元固本為原則。

PFD患者常出現(xiàn)尿失禁癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,尿失禁屬于小便失禁、遺溺、遺尿范疇,《靈樞·本輸》中云“三焦者,足少陽(yáng)、太陰之所將,太陽(yáng)之別也……并太陽(yáng)之正,入絡(luò)膀胱,約下焦,實(shí)則閉癃,虛則遺溺”,認(rèn)為尿失禁與三焦和膀胱經(jīng)密切相關(guān)。膀胱又與腎相表里,故尿失禁與腎關(guān)系密切?！吨T病源候論·小便不禁候》中云“小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也”,認(rèn)為腎氣虧虛,腎陽(yáng)不足,下焦虛寒,膀胱統(tǒng)攝水液功能受損,故而小便失禁。因此本研究在干預(yù)時(shí)注重對(duì)患者三焦、腎與膀胱的調(diào)節(jié),以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)元固本為原則,選擇補(bǔ)中益氣湯作為隔藥灸處方,選擇八髎穴以強(qiáng)腎固腰,調(diào)理沖任,行氣調(diào)經(jīng)。《針灸大成》中有記載“次髎主小便赤淋,中下髎主小便不利”。八髎穴還可治療婦科疾病。關(guān)元穴、氣海穴可補(bǔ)元?dú)?利下焦,中極穴可補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),清利濕熱,刺激上述穴位可益氣固腎,通利下焦,調(diào)經(jīng)清熱。艾灸可通過(guò)溫?zé)嶙饔檬顾幬镉行С煞种边_(dá)穴位,深入臟腑,溫煦患者氣化功能,將津液輸布全身,促進(jìn)膀胱氣化,從而改善尿失禁癥狀。補(bǔ)元固腎推拿法對(duì)足陽(yáng)明胃經(jīng)進(jìn)行刺激,能夠健脾益胃,又對(duì)八髎穴進(jìn)行刺激,能夠益腎強(qiáng)腰,從而兼顧脾腎,使機(jī)體陽(yáng)氣流動(dòng),從而改善水液輸布,糾正尿失禁。既往研究中也證實(shí),刺激八髎穴和關(guān)元穴、氣海穴、中極穴能夠改善女性PFD尿失禁癥狀[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的膀胱殘余尿量和1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量均少于對(duì)照組(P<0.05),MUCP、ALPP、MUP均高于對(duì)照組,FUL長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。表明中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合生物反饋電刺激法能夠改善PFD患者的尿失禁情況。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組盆底肌力高于對(duì)照組(P<0.05),性生活評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合生物反饋電刺激法能夠改善患者的盆底肌功能和生活質(zhì)量水平。本研究中通過(guò)艾灸與穴位推拿方法干預(yù)PFD,均可以通過(guò)刺激局部神經(jīng),提高神經(jīng)興奮性而調(diào)節(jié)患者的盆底肌力,提高盆底肌力水平。生物反饋電刺激法則通過(guò)主動(dòng)與被動(dòng)的盆底肌收縮來(lái)刺激盆底肌群,從而提升其盆底肌力[19]。盆底肌力的改善能夠提高患者在性生活中的感受,提高其性生活質(zhì)量與滿意度,加上尿失禁癥狀的改善,患者的生活質(zhì)量水平也顯著提升。黃靖[20]研究也證實(shí),電刺激聯(lián)合生物場(chǎng)景反饋訓(xùn)練能夠提高產(chǎn)后PFD合并壓力性尿失禁患者的盆底肌力,改善尿失禁癥狀,提高盆底肌功能,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合生物反饋電刺激法能夠提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD患者的盆底肌力水平,改善尿失禁癥狀,提升性生活質(zhì)量及生活質(zhì)量水平。