許元元,李慧慧(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科,安徽宿州 234001)

頭癬好發(fā)于兒童,一方面是由于少兒皮脂腺發(fā)育不完全,缺乏游離脂肪酸抑制真菌生長(zhǎng)[1];另一方面兒童頑皮好動(dòng),衛(wèi)生觀念欠缺,喜愛(ài)接觸各類(lèi)動(dòng)物。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[2-4],隨著寵物貓、狗的飼養(yǎng),膿癬的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì),膿癬是頭癬中最嚴(yán)重的臨床類(lèi)型,其臨床表現(xiàn)多種多樣。針對(duì)膿癬的不同類(lèi)型,臨床醫(yī)師常需采用不同的治療方案。膿癬的主要致病性真菌依然是犬小孢子菌(Microsporumcanis)。

犬小孢子菌為親動(dòng)物性皮膚癬菌,可引起皮膚、毛發(fā)等部位感染,皮膚病變表現(xiàn)為周邊伴有鱗屑的圓形或環(huán)狀紅斑,混有小皰。毛發(fā)感染時(shí),表現(xiàn)為局部脫發(fā)性鱗屑斑,可引起膿癬,表現(xiàn)為局部膿腫樣、毛發(fā)松動(dòng)、邊緣清楚,也可引起癬菌疹。本文報(bào)道了1例由犬小孢子菌致兒童頭癬的診療病例。

1 病歷資料

患兒女,12歲,因“頭頂部皮膚紅腫25 d,伴瘙癢,脫發(fā),頭頂部皮膚破潰、流膿,伴有疼痛,并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀”,于2023年1月25日就診于我院,1周前曾在當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院就診,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示:白細(xì)胞(WBC)34.87×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白37.39 mg/L,血沉(ESR) 95 mm/h,降鈣素原(PCT)0.05 ng/mL,均明顯升高。臨床給予頭孢曲松、頭孢呋辛抗感染,地塞米松、夫西地酸乳膏外涂等治療,但頭頂部皮膚未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入院查體:體溫38.5 ℃,頭頂部皮膚有破潰、流膿、部分結(jié)痂,部分頭皮裸露,未見(jiàn)毛囊及毛發(fā)附著,顏面部及四肢、肚臍周?chē)梢?jiàn)少許紅色皮疹,無(wú)黃染及出血,輕壓有痛感。一般情況良好,精神欠佳,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 22.67×109/L,中性粒細(xì)胞(Neu)75.6%,外周血涂片示中性桿狀核比率5%,中性粒細(xì)胞分葉核比率70%,淋巴細(xì)胞比率20%,單核細(xì)胞5%,鏡檢中性粒細(xì)胞增多,可見(jiàn)中毒顆粒;超敏C反應(yīng)蛋白26.51 mg/L、ESR 99 mm/h;凝血功能、肝腎功能正常。頭部分泌物進(jìn)行真菌熒光染色及真菌培養(yǎng),真菌熒光染色見(jiàn)有隔菌絲,并經(jīng)培養(yǎng)獲得犬小孢子菌,臨床診斷為膿癬,口服特比萘芬8周,同時(shí)聯(lián)合外用酮康唑洗劑、硝酸咪康唑乳膏及夫西地酸軟膏。治療2周后來(lái)院復(fù)查,見(jiàn)頭頂膿皰明顯減少,部分紅斑消退,尚未留疤痕,患兒精神佳,癥狀明顯好轉(zhuǎn),查體見(jiàn)患兒局部皮膚(臉頰、肚皮、耳后)的淡紅色斑塊均趨于扁平,并有新生毛發(fā)長(zhǎng)出。8個(gè)月后短信隨訪,患兒皮膚已痊愈,頭發(fā)生長(zhǎng)狀態(tài)良好。

2 病原學(xué)鑒定

2.1顯微鏡鏡檢 床邊無(wú)菌采集頭皮斷發(fā)及膿皰組織,經(jīng)直接壓片后分別進(jìn)行革蘭染色、真菌熒光染色(試劑盒購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)公司)。革蘭染色見(jiàn)大量真菌孢子(圖1A),CX23型奧林巴斯熒光顯微鏡鏡檢見(jiàn)有隔菌絲(圖1B)。

注:A,革蘭染色見(jiàn)真菌孢子;B,標(biāo)本直接壓片真菌熒光染色見(jiàn)有隔菌絲;C,真菌PDA培養(yǎng)1周見(jiàn)白色至黃色毛絨樣菌絲;D,真菌PDA培養(yǎng)2周見(jiàn)背面呈橘黃色;E,PDA培養(yǎng)2周的菌落乳酸棉蘭染色,鏡下(1 000×)見(jiàn)典型的“紡錘狀”大分生孢子,頂端略彎曲,4～7個(gè)隔,頂端有“帽子”結(jié)構(gòu);F,PDA培養(yǎng)2周的菌落真菌熒光染色,鏡下(400×)見(jiàn)典型大分生孢子。圖1 犬小孢子菌形態(tài)學(xué)

2.2培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本立即接種馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(PDA)、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基(均購(gòu)自合肥天達(dá)診斷試劑公司),分別置于25 ℃、37 ℃培養(yǎng)箱進(jìn)行真菌培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)。PDA 25 ℃培養(yǎng)1周真菌菌落并未出現(xiàn)典型的產(chǎn)孢結(jié)構(gòu),2周后菌落正面見(jiàn)白色毛絨樣菌絲,背面呈橘黃色(圖1C、1D),取培養(yǎng)2周的PDA菌落分別進(jìn)行乳酸棉蘭染色、熒光染色鏡檢可看到典型的“紡錘狀”大分生孢子,4～7個(gè)隔,頂端有“帽子”結(jié)構(gòu),略彎曲(圖1E、1F)。采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS,德國(guó)Bruker Daltonik公司)鑒定,結(jié)果為犬小孢子菌(得分:1.906),證實(shí)鑒定到屬的水平。

2.3測(cè)序結(jié)果 取上述菌株送至生工生物工程(上海)股份有限公司進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè),使用16S rDNA基因測(cè)序,采用Ezup柱式真菌基因組DNA抽提試劑SK8259提取DNA后進(jìn)行PCR擴(kuò)增。反應(yīng)條件:94 ℃預(yù)變性4 min;94 ℃變性30 s,55 ℃退火30 s,72 ℃延伸 90 s,循環(huán)30次。采用ABI 3730測(cè)序儀進(jìn)行測(cè)序,測(cè)序結(jié)果經(jīng) BLAST比對(duì)后,與犬小孢子菌(GenBank 登錄號(hào):MT487818.1)的同源性為99.72%。

3 討論

檢驗(yàn)科床邊采樣時(shí)患兒抵觸情緒較大,因疼痛明顯,配合度差。采樣時(shí)工作人員需注意疏導(dǎo)患兒情緒,咨詢(xún)患兒基本情況,引導(dǎo)患兒加強(qiáng)衛(wèi)生消毒,關(guān)注患兒身心健康。當(dāng)患兒分泌物較多,為明確病原體,應(yīng)及時(shí)開(kāi)展細(xì)菌及真菌的相關(guān)檢查,第一時(shí)間采集標(biāo)本進(jìn)行染色鏡檢、培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查。真菌熒光染色可以初步快速鑒定真菌,但無(wú)法鑒別小孢子菌及毛癬菌;真菌培養(yǎng)的時(shí)效性相對(duì)較差,但可利用菌落進(jìn)行質(zhì)譜鑒定,亦可通過(guò)典型的孢子形態(tài)鑒別診斷以明確病原菌。該菌在PDA培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好,白色菌絲,黃色色素,可促進(jìn)大小分生孢子的形成。隨著分子生物學(xué)方法的進(jìn)展,二代測(cè)序技術(shù)(NGS)可用原始標(biāo)本直接檢查,但其費(fèi)用較高,部分患者不易接受。

該例患兒前期被誤診為細(xì)菌感染,是由于診療醫(yī)生對(duì)患兒病史采集不全,缺少詢(xún)問(wèn)動(dòng)物接觸史,對(duì)兒童頭癬的診療方案缺少充分精準(zhǔn)的依據(jù)。當(dāng)標(biāo)本真菌鏡檢陽(yáng)性后繼續(xù)追問(wèn)病史,得知該患兒系農(nóng)村留守兒童,日常跟奶奶生活,和家中小狗同床共枕數(shù)月后發(fā)病。與邵霞等[5]研究結(jié)果類(lèi)似,犬小孢子菌引起的皮膚感染皮損范圍大,炎癥反應(yīng)較為劇烈,偶有不典型皮損表現(xiàn),與常見(jiàn)親人性真菌引起的皮癬不同,易誤診,誤用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致不良預(yù)后。犬小孢子菌引起的頭癬治療五步方針為“服藥、涂藥、洗頭、剪發(fā)、消毒”,治療必須口服聯(lián)合外用抗真菌的藥敏治療方可有效,不能只外用。不敢給兒童口服抗真菌藥或是對(duì)兒童口服抗真菌藥劑量不足,往往導(dǎo)致病情延誤。

綜上所述,臨床遇到患者頭皮瘙癢潰破,類(lèi)似毛囊炎、皮膚濕疹等皮損,若皮損的邊界清晰,抗生素治療無(wú)效,在嬰幼兒患者中,尤其需警惕膿癬的可能。需要耐心咨詢(xún)患者有無(wú)親動(dòng)物史,醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行真菌熒光鏡檢及真菌培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室在真菌培養(yǎng)時(shí)需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間,也可使用PDA培養(yǎng)基以促進(jìn)分生孢子的形成。經(jīng)濟(jì)條件允許的話(huà)可以選擇分子生物學(xué)技術(shù)如NGS,快速明確病因精準(zhǔn)治療,減少誤診漏診,有助于兒童身心健康的發(fā)育。