黃俊強(qiáng)(江門市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東江門 529000)

2022年,中國(guó)國(guó)家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)的發(fā)病率及死亡率分別高居所有癌癥的第二位和第四位,近年來(lái),其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1],因此亟需尋找CRC患者新的預(yù)后分層標(biāo)志物,以準(zhǔn)確評(píng)估CRC患者的預(yù)后?，F(xiàn)階段與CRC相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物研究主要集中在DNA、RNA、微小RNA、表觀遺傳變化和抗體等[2]方面,上述生物學(xué)標(biāo)志物存在價(jià)格昂貴、侵入性強(qiáng),患者依從性較低等缺點(diǎn),而常見(jiàn)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物如血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、糖鏈抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)等,由于其侵入性小、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期診斷[3];在《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)》中也將外周血CEA、CA19-9作為CRC患者診斷和隨訪的指標(biāo),并建議有肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)檢測(cè)AFP[4],但其提示CRC患者預(yù)后的價(jià)值尚不清楚。因此,本研究通過(guò)分別測(cè)定CRC患者術(shù)前血清CEA、CA19-9水平,進(jìn)一步聯(lián)合CEA、CA19-9構(gòu)建對(duì)CRC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)模型,并探討該模型對(duì)CRC患者預(yù)后和生存的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象 為隨訪CRC患者的10年總生存時(shí)間(overall survival,OS),本研究收集2010年1月至2011年9月江門市中心醫(yī)院就診的313例CRC患者,并隨訪至2021年2月。包括男177例,女136例,年齡24～89歲。早期(Ⅰ+Ⅱ期)患者180例,晚期(Ⅲ+Ⅳ期)患者133例。其中存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病例36例(分別為20例轉(zhuǎn)移至肝、3例轉(zhuǎn)移至肺、2例轉(zhuǎn)移至膀胱、3例轉(zhuǎn)移至腹腔、2例轉(zhuǎn)移至卵巢、6例轉(zhuǎn)移至闌尾等器官)。

1.2病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對(duì)象術(shù)前進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物測(cè)定,術(shù)前未接受任何治療,術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)確診,隨訪資料完整,并且CRC是唯一的原發(fā)腫瘤,無(wú)其他繼發(fā)性腫瘤,無(wú)其他各種慢性疾病,排除轉(zhuǎn)移部位為胰腺及有各種炎癥的患者。

1.3方法 采集患者住院手術(shù)前的晨起空腹靜脈血3 mL,以1 000×g離心15 min分離血清,采用電化學(xué)發(fā)光測(cè)定法,按照Beckman Access化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套的試劑(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)說(shuō)明書(shū)檢測(cè)術(shù)前CEA、CA19-9、AFP水平,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行CEA、CA19-9第一次隨訪檢測(cè),所有患者標(biāo)本均與有效質(zhì)控品在相同條件下測(cè)定,有效質(zhì)控品嚴(yán)格按照質(zhì)控品說(shuō)明書(shū)操作,并根據(jù)20個(gè)數(shù)據(jù)和3～5個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)設(shè)定常用均值和標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床常用免疫學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間[5],CEA參考區(qū)間0～5 μg/L,CA19-9參考區(qū)間0～34 U/mL,AFP參考區(qū)間0～7 μg/L,以檢測(cè)的水平高于臨界值判定為高表達(dá)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0(SPSS,Inc)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析術(shù)前各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平與CRC患者臨床病理參數(shù)的相關(guān)性,CRC患者的生存分析采用Kaplan-Meier法Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多變量分析。對(duì)所有P值進(jìn)行雙側(cè)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CRC患者手術(shù)前后各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物與臨床病理參數(shù)的關(guān)系 術(shù)前CEA在43.13%(135/313)的CRC患者中表達(dá)升高,但只有34.44%(62/180)的Ⅰ+Ⅱ期患者CEA呈高表達(dá),有54.89%(73/133)的Ⅲ+Ⅳ期患者CEA升高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)CEA與年齡,pT、pN、pM分期,臨床分期,進(jìn)展,復(fù)發(fā),脈管及神經(jīng)浸潤(rùn),轉(zhuǎn)移部位等顯著相關(guān)(P<0.05),而與其余病理參數(shù)無(wú)關(guān)(表1)。在313例CRC患者中,術(shù)前CA19-9升高者占比15.97%(50/313),在早期的CRC患者中,只有10%(18/180)的患者CA19-9升高,而在晚期CRC患者中占比28.57%(32/133)。進(jìn)一步進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析顯示CA19-9與CRC脈管侵犯,pN、pM分期,臨床分期,復(fù)發(fā),進(jìn)展等顯著相關(guān)(P<0.05),但與其余病理參數(shù)無(wú)相關(guān)性。AFP在CRC患者中表達(dá)正常。術(shù)后CEA升高占比為11.82%(37/313),明顯少于術(shù)前,且CEA升高與脈管浸潤(rùn),神經(jīng)浸潤(rùn),漿膜浸潤(rùn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期,復(fù)發(fā),進(jìn)展,轉(zhuǎn)移部位等因素顯著相關(guān)(P<0.05)。而術(shù)后CA19-9升高占比為3.83%(12/313),其升高與脈管浸潤(rùn),神經(jīng)浸潤(rùn),pN、pM分期、臨床分期,復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移部位等因素顯著相關(guān)(P<0.05)。

2.2CRC患者臨床病理參數(shù)的單因素Kaplan-Meier分析結(jié)果 對(duì)各項(xiàng)臨床病理參數(shù)進(jìn)行單因素生存分析結(jié)果顯示,CEA升高患者的OS為76.85個(gè)月,而CEA正?；颊叩腛S為110.83個(gè)月(P=0.000,表2,圖1A)。CA19-9升高的患者OS為60.98個(gè)月,而CA19-9正?；颊叩腛S為103.36個(gè)月(P=0.000,表2,圖1C)。隨著CRC患者年齡的增長(zhǎng),OS縮短;隨著pT、pN、pM分期的進(jìn)展,OS也縮短(P=0.000,表2)。臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的OS分別為121.14、106.89、85.07、45.78個(gè)月,分化程度越差,OS越短(P=0.005),且腫瘤浸潤(rùn)漿膜、脈管、神經(jīng)的OS比無(wú)漿膜、脈管、神經(jīng)浸潤(rùn)的OS縮短(P<0.05,表2)。

注:A,B,CEA對(duì)患者OS及PFS的預(yù)測(cè)價(jià)值;C,D,CA19-9對(duì)患者OS及PFS的預(yù)測(cè)價(jià)值;E,F,CC值對(duì)患者OS及PFS的預(yù)測(cè)價(jià)值。圖1 術(shù)前CEA、CA19-9及CC值對(duì)CRC患者OS與PFS的預(yù)測(cè)價(jià)值

表2 313例CRC患者臨床病理參數(shù)的單因素生存分析(Log-Rank檢驗(yàn))

2.3CRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素分析結(jié)果 進(jìn)一步進(jìn)行多因素生存分析顯示,CRC復(fù)發(fā)、臨床分期、血清CEA、CA19-9均是CRC患者的獨(dú)立預(yù)后因素(表3)。

表3 CRC患者獨(dú)立預(yù)后因素的COX多因素分析

2.4聯(lián)合CEA與CA19-9建立模型預(yù)測(cè)CRC患者的預(yù)后 基于單因素Kaplan-Meier生存分析和Cox多因素生存分析,本研究聯(lián)合了CEA和CA19-9兩項(xiàng)不良獨(dú)立預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建了預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后的模型,該模型中將CEA升高評(píng)1分,CEA正常評(píng)0分,CA19-9升高評(píng)1分,CA19-9正常評(píng)0分,并設(shè)立CEA+C19-9評(píng)分值(CC值),公式:CC值=CEA評(píng)分+CA19-9評(píng)分。根據(jù)該模型公式將患者分為3種亞類,亞類Ⅰ:CEA、CA19-9均正常,患者無(wú)其中任何一種風(fēng)險(xiǎn)因素,CC值=0;亞類Ⅱ:CEA或CA19-9升高,患者存在其中一種風(fēng)險(xiǎn)因素,CC值=1;亞類Ⅲ:CEA和CA19-9均升高,患者存在其中2種風(fēng)險(xiǎn)因素,CC值=2。運(yùn)用該模型對(duì)CRC患者進(jìn)行分層,驗(yàn)證這種模型對(duì)CRC患者預(yù)后的分層效能,經(jīng)Kaplan-Meier生存分析顯示,CC值=2的患者OS僅為61.11個(gè)月,CC值=1的患者OS為99.17個(gè)月,CC=0的患者OS為119.01個(gè)月(P=0.000,圖1E),CC值越高,OS越短。無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)與OS呈相同趨勢(shì),CC值評(píng)分越高,PFS越短(P=0.000,圖1F)。

3 討論

CEA是多糖蛋白復(fù)合物,CA19-9由唾液糖蛋白和唾液酸糖酯組成,主要存在于腸黏膜上的細(xì)胞膜中,當(dāng)細(xì)胞癌變時(shí),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)一些轉(zhuǎn)化酶的失活或激活,引起細(xì)胞膜表面各種糖蛋白的變化,使CEA、CA19-9從各種組織中釋放入血液,最后改變血液中CEA、CA19-9濃度[6]。基于這種機(jī)制,CEA、CA19-9已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期診斷。但有報(bào)道顯示CEA的特異性較低[7],而CA19-9主要在胰腺癌和消化道腫瘤中呈高表達(dá)。為了更準(zhǔn)確反映CEA、CA19-9與CRC的關(guān)系,本研究中的病例選擇均排除可以影響CEA、CA19-9表達(dá)的因素,最后發(fā)現(xiàn)在本次實(shí)驗(yàn)中僅有43.13%的CRC患者存在CEA升高,而CA19-9升高的比例更低,只有15.97%,與之前的研究結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)CEA、CA19-9水平與多項(xiàng)臨床病理參數(shù)相關(guān),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)CEA、CA19-9異常率明顯降低。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),CEA或CA19-9升高的CRC患者比正常患者OS縮短,同時(shí)發(fā)現(xiàn)CEA或CA19-9升高患者PFS也短于CEA或CA19-9正?；颊?進(jìn)一步證實(shí)在CRC中,CEA、CA19-9升高可能提示腫瘤的進(jìn)展或復(fù)發(fā),預(yù)示著較差的預(yù)后?；诖?本研究聯(lián)合CEA、CA19-9風(fēng)險(xiǎn)因素,提出一種預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后的模型公式,并設(shè)立CC值,驗(yàn)證這種模型對(duì)CRC患者預(yù)后分層的能效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CC值越高,患者無(wú)論是OS還是PFS均越低。在以往的研究中發(fā)現(xiàn),CEA和CA19-9升高是CRC的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[8],并在CRC患者化療中,CEA、CA19-9升高提示更差的預(yù)后[9];有學(xué)者發(fā)現(xiàn),CEA可以通過(guò)誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放抑制分子[10],并且阻止或干擾早期黏附的過(guò)程,干擾NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的裂解,減少腫瘤核心區(qū)CD8+T細(xì)胞,形成免疫逃逸的作用[11-12];CEA還可以與細(xì)胞間或細(xì)胞外基質(zhì)蛋白結(jié)合,發(fā)揮黏附功能[13],最終促進(jìn)了CRC的肝轉(zhuǎn)移[14]。另有學(xué)者在CA19-9的研究中發(fā)現(xiàn),在惡性程度較高的癌細(xì)胞中,由于缺氧等因素導(dǎo)致CA19-9的表達(dá)增加,而CA19-9可以作為血管細(xì)胞黏附因子——E-選擇素的配體,與細(xì)胞黏附因子結(jié)合,介導(dǎo)循環(huán)腫瘤細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附,促進(jìn)腫瘤血管的生成,進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移[15]。上述研究均與本研究結(jié)果相符,證實(shí)CEA、CA19-9在癌癥中發(fā)揮促癌因子的作用,且能夠在癌癥中發(fā)揮協(xié)同作用,共同促進(jìn)癌癥的進(jìn)展和不良的預(yù)后,但它們的相互作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。綜上所述,本研究聯(lián)合CRC患者術(shù)前CEA、CA19-9獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型可以有效地預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后,且CC值越高提示預(yù)后更差。