杜 珊,王 翔,陽建政,黎 霞,胡小麗Δ

(1.貴州醫(yī)科大學,貴陽 550004;2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心超聲科,重慶 400036;3.重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲科,重慶 401120)

艾滋病隱球菌腦膜炎是由隱球菌感染腦膜或腦實質引起的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病,常導致顱內壓(intracranial pressure,ICP)升高,是艾滋病患者常見死亡原因之一[1-4]。監(jiān)測ICP的變化有利于早期預警艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內病情變化[5],目前臨床多采用反復腰椎穿刺或者腰大池引流等有創(chuàng)性方法來監(jiān)測ICP,有創(chuàng)性方法容易引起并發(fā)癥[6-7]。部分地區(qū)沒有腰大池引流技術每天需要多次腰椎穿刺,而反復腰椎穿刺患者配合度差,增加患者痛苦。因此有必要探索一種可無創(chuàng)監(jiān)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP的方法。

有文獻報道,經顱超聲檢測顱內動脈血流信號,能夠通過觀察腦血流變化以評估ICP[8-9]。也有研究提示,可由視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)反映顱腦創(chuàng)傷后ICP增高的狀態(tài)[10-13]。由于艾滋病患者的特殊性,以至于無創(chuàng)監(jiān)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP相關研究報道較少,本研究旨在探討超聲用于觀察艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高的可行性及其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2-7月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的經中心實驗室腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色確診的艾滋病隱球菌腦膜炎患者27例,其中男18例,女9例,年齡24～70歲,平均(50.77±12.18)歲。 根據腰椎穿刺ICP結果,ICP增高者10例(ICP增高組),其中男7例,女3例,平均年齡(47.00±11.02)歲。ICP正常者17例(ICP正常組),其中男11例,女6例,平均年齡(51.59±13.75)歲。患者納入標準：經中心實驗室腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色確診的艾滋病隱球菌腦膜炎患者。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者;(2)病毒性、化膿性、結核性等其他類型腦膜炎者;(3)精神障礙者;(4)先天性腦血管畸形者,腦卒中患者;(5)存在眼部超聲、腰椎穿刺檢查禁忌證者。另選擇17例同期不伴并發(fā)癥的艾滋病患者作為對照組,其中男12例,女5例,年齡34～69歲,平均(55.65±10.17)歲。所有納入患者均在收集超聲測量的ONSD和大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)腦血流參數后行腰椎穿刺術獲得ICP。本研究由重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心院內倫理委員會批準(2023-016-01-KY),且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1MCA腦血流參數超聲檢查

使用邁瑞M10床旁超聲診斷儀,探頭為sp5-1s探頭,頻率2.0～2.5 MHz。探頭通過顳窗獲取MCA腦血流參數情況,記錄所有患者的MCA的收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末流速(end of diastolic velocity,EDV)、收縮期峰值流速/舒張期末流速(peak systolic velocity/end diastolic,S/D)、阻力指數(drag index,RI),見圖1。

圖1 MCA的超聲測量

1.2.2ONSD超聲檢查

使用邁瑞M10床旁超聲診斷儀,探頭為L12-4s探頭,頻率7.5～10.0 MHz,探頭置于眼部視神經盤后3 mm處測量ONSD,分別在左眼和右眼橫斷面和矢狀面各測量1次,雙側共獲得4個ONSD值,取4個ONSD值的平均值作為患者最終ONSD值,見圖2。MCA腦血流參數、ONSD均有兩名有經驗的臨床醫(yī)生進行測量獲得,有分歧時協(xié)商得出最終結論。

A：右眼;B：左眼。

1.2.3收集腰椎穿刺結果

收集所有患者超聲檢查后腰椎穿刺測量獲得的ICP,將ICP≥200 mmH2O定義為ICP增高,將ICP<200 mmH2O定義為ICP正常。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組患者MCA腦血流參數比較

3組患者MCA的PSV、EDV、S/D、RI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者大腦中動脈血流數據

2.3 3組患者ONSD比較

ICP增高組ONSD為4.34(4.00,4.66)mm,ICP正常組ONSD為3.55(3.24,3.79)mm,對照組ONSD為3.28(3.16,3.60)mm,3組ONSD比較差異有統(tǒng)計學意義(H=14.590,P=0.001)。其中ICP增高組與ICP正常組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016),ICP增高組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),ICP正常組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 3組患者ICP比較

ICP增高組ICP為235(200,380)mmH2O,ICP正常組ICP為100(80,150)mmH2O,對照組ICP為150(120,155)mmH2O,3組ICP比較差異有統(tǒng)計學意義(H=24.764,P<0.001)。其中ICP增高組與ICP正常組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),ICP增高組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001),ICP正常組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 ONSD與ICP的相關性及ONSD對艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內高壓的診斷效能

對艾滋病隱球菌腦膜炎患者ONSD與腰椎穿刺測量的ICP進行spearman相關分析,結果顯示,艾滋病隱球菌腦膜炎患者ONSD與腰椎穿刺ICP存在正相關關系(r=0.736,P<0.01)。 ROC曲線分析顯示,ONSD為3.965 mm時,診斷艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內高壓的ROC曲線下面積(AUC)為0.90,靈敏度為90%,特異度為100%,見圖3。

圖3 ONSD預測艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內高壓的ROC曲線

3 討 論

中樞神經系統(tǒng)蛛網膜下腔和內皮周圍腔的高真菌負荷是引起艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高的直接原因[14],而ICP增高又是艾滋病隱球菌腦膜炎患者最常見的表現(xiàn)和預后不良因素,也是導致高病死率的重要因素。其主要機制是艾滋病隱球菌腦膜炎患者隱球菌酵母細胞和脫落的、不可降解的囊多糖膨脹吸收水分,造成物理梗阻,導致腦脊液吸收異常[15]。ICP的增加與蛛網膜顆粒中生物體的數量和囊多糖的數量有關[14,16]。該類患者高真菌負荷引起ICP增高時,蛛網膜下腔的壓力隨之增高,導致患者的蛛網膜下腔呈現(xiàn)擴張趨勢。隱球菌病的管理實踐指南[17]指出,艾滋病患者一旦懷疑隱球菌腦膜炎,應反復接受腰椎穿刺以監(jiān)測ICP波動,并在ICP升高時行腦脊液引流。腰椎穿刺測量ICP作為一種有創(chuàng)性操作只能反映即刻的ICP,且多次穿刺監(jiān)測ICP增加患者痛苦,患者配合度差?，F(xiàn)階段臨床上能夠實現(xiàn)無創(chuàng)檢測ICP的可靠方法較少且多用于顱腦創(chuàng)傷后腦缺血或腦水腫引起的ICP評估,缺乏可用于無創(chuàng)監(jiān)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者高真菌負荷引起的ICP的評估方法。本研究旨在探討一種及時發(fā)現(xiàn)艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內病情變化的無創(chuàng)檢測方法,早期預警ICP增高,指導臨床及早行減壓處理,減少患者致殘和致死率。

既往研究發(fā)現(xiàn),腦血流速度與腦血流量呈高度線性相關,認為對顱內動脈血流的檢測能夠觀察腦血流的早期變化,并用以評估患者ICP狀況[18]。有學者報道了93例腦損傷患者的顱內血流動力學研究,結果表明,RI與ICP呈正相關(r=0.89,P=0.01),MCA EDV與ICP呈負相關(r=0.52,P<0.01),RI和EDV可用于評估患者急性腦損傷的ICP[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)在腦炎(與神經功能障礙相關的腦實質炎癥)患者中ICP正常組及ICP增高組患者雙側MCA的PSV、EDV、MV和RI組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[20]。本研究發(fā)現(xiàn),艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高組、ICP正常組及無并發(fā)癥的艾滋病患者對照組3組間MCA的PSV、EDV、S/D、RI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在本研究中,所有艾滋病隱球菌腦膜炎患者初次發(fā)病即來就診,患者正處于ICP升高的早期,受血壓波動、腦血流自身調節(jié)、腦動脈硬化因素、腦血管痙攣、腦病變部位、二氧化碳分壓等多因素影響,超聲測量的各MCA腦血流參數與ICP的變化可能并不完全一致。因此超聲測量MCA腦血流參數能否用于艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高的觀察尚需進一步探討。

有文獻報道,ONSD的增加可能與腦損傷患者ICP增高相關[21]。因為視神經的解剖結構特殊,視神經鞘由硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜3層腦膜結構延伸而成,蛛網膜下腔包繞視神經,且與顱內視交叉池直接溝通,因而視神經的蛛網膜下腔與顱內蛛網膜下腔內的腦脊液自由相通。當ICP異常增高時,顱內充盈的腦脊液經視神經管進入視神經蛛網膜,導致神經鞘內的間隔出現(xiàn)擴張,ONSD增大[22-23]。此外,ICP增高還能夠造成腦血液的循環(huán)受限,也可進一步導致ONSD增大[24]。有研究表明,通過超聲檢查成人頭部損傷患者的ONSD,其預測ICP的靈敏度為95.8%,特異度為80.4%,提示ONSD可作為成人顱腦損傷ICP升高的敏感性篩查指標[25]。另有研究發(fā)現(xiàn),通過簡單線性回歸分析即顯示顱腦損傷患者的ONSD與ICP增加相關(β=0.21,95%CI：0.25～5.08,P=0.03),認為ONSD是一種可用于創(chuàng)傷性腦損傷患者ICP監(jiān)測的簡便且可行的無創(chuàng)檢查方法[26]。

本研究觀察了27例艾滋病隱球菌腦膜炎患者(分為了ICP增高組和ICP正常組)及17例無并發(fā)癥的艾滋病(對照組)患者,ICP增高組與ICP正常組ONSD差異有統(tǒng)計學(P=0.016),ICP增高組與對照組差異也有統(tǒng)計學(P<0.001),而ICP正常組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且ONSD與ICP間存在良好的相關性(r=0.736,P<0.01)。ROC曲線分析顯示,ONSD為3.965 mm時,診斷艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內高壓的AUC為0.90,靈敏度為90%,特異度為100%,提示ONSD能較好地預測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高狀態(tài)。與傳統(tǒng)的腰椎穿刺術比較,超聲檢測作為一種簡便、無創(chuàng)性和重復性好的檢查手段,可以減少患者反復腰椎穿刺的痛苦,提高患者ICP監(jiān)測的配合度,對及早發(fā)現(xiàn)患者ICP增高有重要的臨床應用價值。本研究不足之處在于樣本量少且為單中心研究,有待多中心、大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述,艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內動脈血流動力學參數因影響因素較多,未必能及時準確地反映患者的ICP變化。但ONSD值不僅與ICP存在較好的相關性,且能較好地反映艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP升高,提示超聲測量ONSD是一種無創(chuàng)、簡便、實時、重復性好的預測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP變化的方法,具有很高的臨床推廣應用價值。