周海茸，洪忻，孫倩男，王琛琛

210003 南京，南京市疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病防制科

據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)全球癌癥數(shù)據(jù)庫估計，2020年我國癌癥新發(fā)病例約457 萬例，占全球癌癥總新發(fā)病例的23.7%，死亡病例約300 萬例，占全球癌癥總死亡病例的30.2%，每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費超過2 200 億，防控形勢嚴峻［1-2］。國家癌癥中心對5 類23 種可改變的致癌危險因素分析發(fā)現(xiàn)［3］：可改變的致癌危險因素引起中國20 歲及以上居民中103.6 萬的癌癥死亡，占20 歲及以上居民癌癥死亡人數(shù)的45.2%，通過減少暴露于可改變危險因素，中國每年有超過100 萬人可避免死于癌癥。隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)療質(zhì)量和診療能力的提升，我國癌癥5 年生存率已從10 年前的30.9%上升至目前的40.5%［4］，根據(jù)GLOBOCAN 估計［1］，2020 年，我國約有929 萬帶瘤生存者，隨著帶瘤生存者的增多和患者對生活質(zhì)量期望的提高，如何改善癌癥患者的預(yù)后，防止癌癥復(fù)發(fā)，有效延長患者的生存時間和提高生活質(zhì)量，制定有針對性的癌癥患者管理策略顯得尤為重要［5］。因此本研究利用2017～2018 年南京市慢性病及其危險因素監(jiān)測的癌癥自報數(shù)據(jù)，研究南京市癌癥患者分布特征及其危險因素流行情況，為制定有針對性的癌癥患者管理策略提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為年齡≥18 周歲且調(diào)查前12 個月內(nèi)在調(diào)查地區(qū)（秦淮區(qū)、玄武區(qū)、鼓樓區(qū)、棲霞區(qū)和六合區(qū)）居住6 個月以上的居民。樣本量計算方法為［6］：N=deff×uα2［p（1-p）/d2］，其中，deff =4；u=1.96，p取2013 年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測≥18 歲成人糖尿病患病率10.4%。計算所需樣本量為53 000 人，考慮無應(yīng)答率為10%，計算得到總樣本量為60 000 人。采用與人口規(guī)模成比例的整群抽樣（probability proportion to size，PPS）方法隨機抽取18 歲及以上成年人作為調(diào)查對象，排除飲酒、婚姻、教育程度、身體測量信息缺失者后，最終實際有效調(diào)查60 283 人，抽樣方法見表1。本調(diào)查通過了南京市疾病預(yù)防控制中心倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：PJ2017002），所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

表1 南京市慢性病監(jiān)測抽樣方法Table1.Sampling Methods for Chronic Disease Surveillance in Nanjing

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用南京市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一設(shè)計的《南京市慢性病防控社會因素調(diào)查個人問卷》，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員采用面對面調(diào)查詢問的方式開展現(xiàn)場調(diào)查，問卷包括一般人口學(xué)信息（年齡、性別、文化程度）、生活方式（吸煙、飲酒、飲食、身體活動），個人健康狀況（癌癥患病史）等；身體測量數(shù)據(jù)包括體重、身高、腰圍和血壓；實驗室檢測包括血糖、血脂4 項及肝功能。

1.3 指標(biāo)定義及分組

1.3.1 主要自變量［7-8］現(xiàn)在吸煙：連續(xù)吸煙≥6個月，且每天至少吸1 支煙。飲酒：平均每月飲酒≥1 次/周者。身體活動不足：參照國際身體活動量表（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ），每周身體活動量=身體活動對應(yīng)的代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）×每天活動時間（min/d）×每周活動天數(shù)（d/w），身體活動不足定義為＜ 600 MET-min/w。蔬菜水平攝入不足：日均蔬菜水果攝入＜ 500 g。谷薯類攝入不足：日均谷薯類攝入＜250 g。紅肉攝入過量：紅肉是指豬牛羊等哺乳動物肉類，根據(jù)世界癌癥研究基金會推薦標(biāo)準(zhǔn)，每日紅肉攝入≥100 g 視為過量。肥胖：參照中國肥胖問題工作組對我國成人超重、肥胖切點的建議，按照體重（kg）/身高2（m2）計算體重指數(shù)（BMI），BMI 分組為：＜ 18.5 kg/m2為體重偏輕，18.5～23.9 kg/m2為正常體重，≥24.0 kg/m2為超重肥胖。本研究納入分析的癌癥相關(guān)危險因素參考國家癌癥中心發(fā)布的5 類23 種可改變的致癌危險因素［3］。

1.3.2 因變量 癌癥自報患病率，通過問卷調(diào)查，獲得自報被二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷為癌癥的患病人數(shù)，計算癌癥自報患病率。本研究因變量的調(diào)查問題如下：“你是否曾被縣/區(qū)級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷為癌癥（包括全身惡性腫瘤和顱腦良性腫瘤）”。

1.4 質(zhì)量控制

分別在調(diào)查的前、中和后期進行質(zhì)控，從而確保數(shù)據(jù)真實可靠。調(diào)查前，南京市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一進行調(diào)查方案設(shè)計、修訂，統(tǒng)一培訓(xùn)和考核調(diào)查人員。調(diào)查員采用面對面詢問的方式對問卷進行詢問，安排兩名測量員同時對每種身體測量項目進行測量。當(dāng)天問卷均由質(zhì)控員審核，及時將缺漏項、填寫不清或邏輯錯誤等問題反饋給調(diào)查員，進行核實修正。調(diào)查后期由調(diào)查點設(shè)專人負責(zé)問卷的收集，使用統(tǒng)一的軟件進行數(shù)據(jù)錄入和管理，所有問卷均采用EpiDate3.1 軟件兩次平行錄入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次監(jiān)測采用多階段復(fù)雜抽樣設(shè)計，需對樣本進行加權(quán)才能使得監(jiān)測結(jié)果代表南京市≥18 歲人群患病率，加權(quán)方法如下：加權(quán)權(quán)重=抽樣權(quán)重（調(diào)查對象各階段被抽中概率的倒數(shù)的乘積）×事后分層權(quán)重（2010 年南京市第六次全國人口普查數(shù)據(jù)的性別和年齡分布情況）。采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，定性資料以百分比（%）表示。分類變量采用χ2檢驗，采用單因素Logistic 回歸篩選癌癥患者可能的危險因素，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析模型，將可能的混雜因素作為協(xié)變量納入該模型，以優(yōu)勢比（OR值）及95%CI評價危險度大小，變量賦值見表2。雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 南京市居民自報癌癥患者基本特征分析

共有60 283 名≥18 歲居民完成調(diào)查，434 人自報患有癌癥，自報患病率為0.84%；其中，男性195人，自報患病率為0.78%；女性239 人，自報患病率為0.90%。結(jié)果顯示：不同BMI、年齡、文化程度、婚姻狀況和職業(yè)的研究對象自報癌癥患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），其中研究對象自報癌癥患病率隨著年齡增長而升高；隨著文化程度升高而下降；未就業(yè)/離退休人群高于其他職業(yè)人群；有醫(yī)療保險的居民高于無醫(yī)療保險居民（表3）。

表3 南京市≥18 歲居民自報癌癥患者基本特征分析（N = 434）Table 3.Characteristics of Self-Reported Cancer Patients Aged 18 and over in Nanjing （N = 434）

2.2 南京市≥18 歲居民自報癌癥患病率影響因素單因素分析

以是否自報患有癌癥為因變量（是=1，否=0），將調(diào)查中可能的影響因素納入Logistic 回歸模型結(jié)果顯示：飲酒、水果蔬菜攝入不足、紅肉攝入過量、體力活動不足、靜坐時間＞2 h 與癌癥發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)（均P＜ 0.05；表4）。

表4 南京≥18 歲居民自報癌癥影響因素單因素Logistic 回歸分析Table 4.Univariate Logistic Regression Analysis of Factors Influencing Self-reported Cancer Among Residents Aged 18 and over in Nanjing

2.3 南京市≥18 歲居民自報癌癥患病率影響因素多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸模型，性別、地區(qū)、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、BMI、醫(yī)療保險作為協(xié)變量納入模型。多因素Logistic 回歸結(jié)果顯示：飲酒者患癌風(fēng)險是不飲酒者的1.38 倍（OR=1.38，95%CI:1.06～1.80），水果蔬菜攝入不足者患癌風(fēng)險是攝入充足者的1.35倍（OR=1.35，95%CI: 1.11～1.65），紅肉攝入適量人群患病風(fēng)險攝入過量人群的0.81倍（OR=0.81，95%CI: 0.66～0.99；表5）。

表5 南京≥18 歲居民自報癌癥影響因素多因素Logistic 回歸分析Table 5.Multivariate Logistic Regression Analysis of Factors Influencing Self-Reported Cancer Among Residents Aged 18 and over in Nanjing

3 討 論

2019 年發(fā)布的《健康中國行動—癌癥防治實施方案（2019—2022 年）》，強調(diào)癌癥防治要覆蓋癌癥預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全流程，全方位整體推進，對于癌癥患者要做好康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、長期護理和營養(yǎng)、心理支持等服務(wù)。癌癥發(fā)生的危險因素復(fù)雜［9-12］，包括外部因素如化學(xué)、物理和慢性感染，并且疊加內(nèi)部因素比如遺傳、免疫、年齡和生活方式等。本次調(diào)查旨在了解癌癥患者在南京人群中的分布特征，以發(fā)現(xiàn)癌癥現(xiàn)患病例可能的危險因素，為癌癥患者自我管理和康復(fù)指導(dǎo)提供參考，幫助癌癥患者正確識別癌癥危險因素，降低癌癥復(fù)發(fā)率，延長患者生命，提高患者帶瘤生存的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，南京市≥18 歲居民自報癌癥患病率為0.84%，低于全國研究結(jié)果［13］。本研究發(fā)現(xiàn)飲酒者患癌風(fēng)險高于不飲酒人群。一項研究顯示［14］：2017 年南京市歸因于飲酒的相關(guān)惡性腫瘤死亡占全部惡性腫瘤死亡的14.74%，去除飲酒暴露對期望壽命的影響后，2017 年南京市≥20 歲居民期望壽命可提高0.11 歲，可見飲酒是影響南京市居民惡性腫瘤死亡和期望壽命的重要危險因素。Manthey等［15］研究也指出現(xiàn)酒精攝入不存在所謂的安全計量，飲酒造成的癌癥死亡風(fēng)險存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。雖然我國已采取多種方式控制酒精消費［16］，比如控制酒類廣告、對酒類征稅等，但與其他國家相比，我國的干預(yù)措施并不嚴格。因此相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定更多更嚴格的酒精控制政策，營造健康的社會支持環(huán)境；加強飲酒危害的健康教育宣傳，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，從而降低酒精造成的健康損失。本研究發(fā)現(xiàn)，水果蔬菜攝入不足、紅肉攝入過量者患癌風(fēng)險高于水果蔬菜攝入充足及紅肉攝入適量者，與相關(guān)研究結(jié)果一致［17-21］，一項Meta 分析顯示與低膳食纖維攝入者相比，高膳食纖維攝入者胃癌發(fā)生風(fēng)險下降了42%（OR= 0.58，95%CI: 0.49～0.67），并且膳食纖維攝入量每增加10g/d，胃癌的發(fā)生風(fēng)險可降低44%（OR= 0.56，95%CI: 0.46～0.67）。多項研究指出［22-24］，膳食纖維攝入可以減低多種癌癥發(fā)病風(fēng)險；紅肉攝入與大腸癌發(fā)病存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系［25-26］。針對這些問題，我們應(yīng)當(dāng)加大科普宣傳力度，全面普及膳食營養(yǎng)知識，促進居民養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，促進營養(yǎng)與健康。

本研究存在的局限性，一是晚期重癥的癌癥患者、不知曉自身患癌的患者排除在調(diào)查人群之外，從而調(diào)查的患者數(shù)量會被低估；二是本次調(diào)查為橫斷面調(diào)查，因果推斷能力較弱，但是癌癥患者基本情況、飲食及行為危險因素是相對穩(wěn)定的，對于探討癌癥防控及患者康復(fù)指導(dǎo)具有一定的參考價值；三是本次調(diào)查未能調(diào)查患癌居民所患具體癌種，未能就某些癌癥的特定危險因素進行分析，這將是我們未來研究的重點。

綜上所述，飲酒、水果蔬菜攝入不足、紅肉攝入過量是我市癌癥患者的主要危險因素，在今后的癌癥患者隨訪及管理中，應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)和促進健康生活方式來改善癌癥患者健康狀況，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，全面普及合理膳食知識，促進癌癥患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，適當(dāng)?shù)腻憻?；?chuàng)造控?zé)熛蘧频闹С中原h(huán)境，降低癌癥患者暴露于致癌危險因素，降低癌癥復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，延長壽命。

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