黃穎, 任妮麗, 紀(jì)德勝, 彭城, 陳先祥

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)起源于20世紀(jì)60年代美國(guó),是以診斷和(或)操作為分類的基本依據(jù),并結(jié)合患者的年齡、并發(fā)癥、伴隨病等個(gè)體特征,依據(jù)臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的原則進(jìn)行病例分組[1]。自20世紀(jì)80年代以來(lái),我國(guó)部分學(xué)者及研究人員對(duì)DRG做了大量的探索性工作,目前在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)審方面均已廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)改的不斷深入,醫(yī)院精細(xì)化管理重要性日益凸顯,要求醫(yī)院強(qiáng)?？啤?yōu)質(zhì)量,提升競(jìng)爭(zhēng)力,專業(yè)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)是基礎(chǔ)?；谖覈?guó)醫(yī)院管理現(xiàn)狀,目前,存在不同規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同區(qū)域、不同專業(yè)、不同病種等難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)比分析的問(wèn)題,同時(shí)傳統(tǒng)醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)也難以客觀全面進(jìn)行同一專業(yè)學(xué)科內(nèi)比較,DRGs作為醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)工具能夠較好地解決該問(wèn)題。在評(píng)價(jià)方法選擇上,已有的文獻(xiàn)資料大多是使用單一評(píng)價(jià)方法,聯(lián)合評(píng)價(jià)方法較少;綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)研究較多,?？漆t(yī)院評(píng)價(jià)研究較少;醫(yī)院整體綜合評(píng)價(jià)較多,專業(yè)學(xué)科評(píng)價(jià)較少,且結(jié)核?？谱≡横t(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本文采用在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域運(yùn)用較為廣泛的TOPSIS法、RSR法及兩者模糊聯(lián)合,利用DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)某醫(yī)院結(jié)核病?？圃u(píng)價(jià),由于TOPSIS法、RSR法各有局限性,而模糊聯(lián)合能從比值權(quán)重、分檔計(jì)算的方法角度進(jìn)行綜合分析,以提高評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。因此,分析結(jié)核病?？扑鶎俑骺剖易≡横t(yī)療服務(wù)能力差異,對(duì)比評(píng)價(jià)方法優(yōu)劣勢(shì),以期將評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院專業(yè)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中得以借鑒,同時(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果可為醫(yī)院專業(yè)學(xué)科發(fā)展、科室規(guī)劃等提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以某結(jié)核病?？漆t(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)2018-2020年的結(jié)核病?？瞥鲈夯颊邽檠芯繉?duì)象,數(shù)據(jù)從病案首頁(yè)提取,涉及8個(gè)臨床科室,同時(shí)剔除住院天數(shù)超過(guò)60天、住院費(fèi)用<5元或>200萬(wàn)元患者、主診斷不入組患者病案,共采集病案資料2018年15 201例、2019年15 382例、2020年9 259例,進(jìn)行DRG分組,整體入組率達(dá)到97.64%,分組效果好。

1.2 調(diào)查方法

DRG分組器采用國(guó)家DRG質(zhì)控中心發(fā)布的CN-DRG,其在我國(guó)應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng),應(yīng)用范圍最廣,是當(dāng)前進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)主流分組器,其分組方案包含26個(gè)主要診斷分類(major diagnostic ca-tegory,MDC),然后結(jié)合臨床診療情況,按照臨床過(guò)程一致性和資源消耗相似性原則,分成804個(gè)DRG組[3]。

評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及結(jié)合實(shí)際工作需求[4],從能力、效率、質(zhì)量安全三大維度選擇9個(gè)DRG評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)2018-2020年醫(yī)院結(jié)核病各科室進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),并通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎▽?duì)各指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行明確。選取長(zhǎng)期從事臨床、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)院管理工作的16名專家,學(xué)歷構(gòu)成:碩士研究生、本科分別各占50%;職稱構(gòu)成:正高職稱、副高職稱分別各占50%;工作年限:20～<31年、31～40年、>40年分別各占30%、50%和20%,通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,兩輪專家咨詢,從指標(biāo)的現(xiàn)實(shí)性、可獲得性、重要性進(jìn)行綜合評(píng)分,最終確定評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)三大維度指標(biāo)及權(quán)重

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理,再使用TOPSIS法、RSR法及兩者模糊聯(lián)合方法分別對(duì)各結(jié)核?？频?個(gè)DRG指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3.1 TOPSIS評(píng)價(jià)法TOPSIS評(píng)價(jià)法是根據(jù)有限個(gè)評(píng)估對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序,從而進(jìn)行相對(duì)優(yōu)劣的評(píng)價(jià)[5]。

①指標(biāo)屬性趨同化處理。

②趨同化數(shù)據(jù)的歸一化,消除不同指標(biāo)計(jì)量單位對(duì)評(píng)價(jià)可能造成的影響,公式為:

③根據(jù)Zij值確定最優(yōu)方案和最劣方案。

1.3.2 RSR評(píng)價(jià)法RSR法指在一個(gè)列矩陣中,通過(guò)秩轉(zhuǎn)換,獲得無(wú)量綱統(tǒng)計(jì)RSR,再運(yùn)用參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析的概念與方法研究RSR的分布,以RSR值對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣直接排序或分檔排序,從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[6]。高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩,低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩,同一指標(biāo)數(shù)據(jù)相同者編平均秩,計(jì)算RSR值并直接排序。

1.3.3 TOPSIS法和RSR法模糊聯(lián)合法在TOPSIS法和RSR法評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,將兩種方法進(jìn)行模糊聯(lián)合,運(yùn)用FUZZY SET理論,設(shè)Ci值與RSR值的權(quán)重比W1:W2,計(jì)算W1×Ci+ W2×RSR結(jié)果并排序[7]。

2 結(jié)果

2.1 原始評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果

依據(jù)2018-2020年該醫(yī)院各結(jié)核病?？瓶剖覕?shù)據(jù),從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3個(gè)維度進(jìn)行相關(guān)科室DRG指標(biāo)分析。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核病?？瓶剖以u(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2 TOPSIS法應(yīng)用結(jié)果

對(duì)表2中指標(biāo)進(jìn)行趨同化處理,費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)為絕對(duì)數(shù)低優(yōu)指標(biāo),按照1/Xij×100處理,低風(fēng)險(xiǎn)死亡率和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為相對(duì)數(shù)低優(yōu)指標(biāo),按照1-Xij處理。趨同化數(shù)據(jù)的歸一化計(jì)算Zij值。見(jiàn)表3。

表3 2018—2020年結(jié)核病?？瓶剖裔t(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)歸一化矩陣

根據(jù)Zij值得到最優(yōu)方案Z+=(0.4032,0.517 7,0.509 9,0.362 5,0.521 0,0.738 0,0.400 9,0.650 0,0.621 0,0.436 0,0.458 7,0.353 6,0.353 7);最劣方案Z-=(0.1685,0.285 9,0.039 6,0.332 2,0.026 8,0.160 1,0.291 7,0.187 6,0.174 4,0.269 2,0.061 9,0.353 1,0.353 2)。計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的接近程度Ci。結(jié)果顯示,結(jié)核-呼吸Ⅱ科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平最優(yōu),結(jié)核-ICU醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平最弱。見(jiàn)表4。

表4 2018-2020年結(jié)核病?？瓶剖液虲i及排名結(jié)果

2.3 RSR法應(yīng)用結(jié)果

表5 2018-2020年結(jié)核病?？瓶剖裔t(yī)療服務(wù)績(jī)效RSR值的分布

2.4 TOPSIS法和RSR法模糊聯(lián)合結(jié)果

設(shè)定Ci值與RSR值的權(quán)重比W1∶W2,Ci：RSR分別取0.1∶0.9,0.5∶0.5,0.9∶0.1,分別計(jì)算W1×Ci+ W2×RSR結(jié)果。結(jié)果顯示,結(jié)核-呼吸Ⅱ科醫(yī)療服務(wù)水平最優(yōu),結(jié)核-ICU醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平最弱,評(píng)價(jià)結(jié)果與TOPSIS法、RSR法的評(píng)價(jià)結(jié)果趨勢(shì)一致。見(jiàn)表6。

表6 TOPSIS和RSR模糊聯(lián)合評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 聯(lián)合評(píng)價(jià)方法使評(píng)價(jià)結(jié)果更趨科學(xué)、客觀和合理

TOPSIS法和秩和比法這兩種方法能較為廣泛地應(yīng)用于醫(yī)院管理中[8],主要是因?yàn)槎呔子诶斫?、方便使用、有較為廣泛的應(yīng)用空間。本研究樣本醫(yī)院是一家結(jié)核病專科醫(yī)院,通過(guò)模糊聯(lián)合法對(duì)結(jié)核科室之間DRG醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析,三種方式評(píng)價(jià)結(jié)果均顯示,結(jié)核-呼吸Ⅱ科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平最優(yōu),結(jié)核-ICU醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平最弱,其余6個(gè)結(jié)核科室醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平排序稍有差異但總體趨勢(shì)一致,其差異同時(shí)反映各評(píng)價(jià)方法的特點(diǎn)。TOPSIS法可以分析出最優(yōu)值與最劣值之間存在的差距,再通過(guò)歸一化的處理,可以降低研究對(duì)象受極值的影響,但只能反映各評(píng)價(jià)對(duì)象內(nèi)部的相對(duì)接近度。秩和比法對(duì)指標(biāo)選擇沒(méi)有特別要求,適用的評(píng)價(jià)對(duì)象范圍較廣,可以通過(guò)對(duì)原始數(shù)據(jù)編秩,從而消除了指標(biāo)異常值對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果造成的干擾,綜合評(píng)價(jià)能力較強(qiáng),但在其過(guò)程中也失去了一些原始值數(shù)據(jù)信息。因此,結(jié)合TOPSIS法和RSR法的評(píng)價(jià)結(jié)果,通過(guò)模糊聯(lián)合法,在一定程度上可以進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在的差異賦予不同的權(quán)重,并重新進(jìn)行分檔,科學(xué)應(yīng)用“擇多原則”確定最終評(píng)價(jià)結(jié)果,可使評(píng)價(jià)過(guò)程更加公平公正而具有說(shuō)服力,弱化單種評(píng)價(jià)方式對(duì)結(jié)果的影響,使結(jié)核科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果更加科學(xué)、客觀、合理。

3.2 結(jié)核?？漆t(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果分析

研究結(jié)果表明,醫(yī)院各結(jié)核?？瓶剖译m然均收治結(jié)核患者,但醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平存在差異。醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平較優(yōu)的科室為結(jié)核-呼吸Ⅱ科、結(jié)核Ⅲ科,這兩個(gè)科室均是結(jié)核特色科室,收治結(jié)核合并其他并發(fā)癥患者,由于病種技術(shù)難度較高,通過(guò)臨床路徑合理規(guī)范診療,床位周轉(zhuǎn)快,均次費(fèi)用較低,因此CMI均較高,而時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗指數(shù)較低。結(jié)核Ⅱ科、結(jié)核-腫瘤科、結(jié)核-呼吸Ⅰ科和結(jié)核Ⅳ科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效處于中等水平。結(jié)核-ICU和結(jié)核Ⅰ科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平較弱,這兩個(gè)科室由于收治疾病本身的差異性,結(jié)核重癥患者病情復(fù)雜危重,治療時(shí)間長(zhǎng),床位周轉(zhuǎn)慢,住院均次費(fèi)用偏高。評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際情況相一致。

3.3 運(yùn)用DRG評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)現(xiàn)醫(yī)院結(jié)核專業(yè)學(xué)科良性發(fā)展

目前我國(guó)DRG應(yīng)用已非常廣泛,應(yīng)用于醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)領(lǐng)域已逐步形成體系,相關(guān)文獻(xiàn)較多,但對(duì)臨床?？圃u(píng)價(jià)應(yīng)用文獻(xiàn)相對(duì)較少[9-10],將DRG指標(biāo)融入醫(yī)院專業(yè)學(xué)科評(píng)價(jià),對(duì)同一?？撇煌剖疫M(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià),可以從醫(yī)療服務(wù)能力、效率、安全方面較直觀地展現(xiàn)各科室在?？瓢l(fā)展中所處位置,查找自身存在問(wèn)題。

樣本醫(yī)院中結(jié)核-呼吸Ⅱ科綜合評(píng)價(jià)結(jié)果最優(yōu),在9個(gè)結(jié)核科室中CMI居第二,總權(quán)重居第一,RW≥2(疑難重癥)的病例占比居第二,時(shí)間消耗指數(shù)及費(fèi)用消耗指數(shù)均最低,無(wú)低風(fēng)險(xiǎn)患者死亡發(fā)生,說(shuō)明收治患者能力、收治病種技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量均處于較高水平,屬于結(jié)核專科強(qiáng)勢(shì)科室。結(jié)核-ICU收治病種雖然CMI最高,但由于收治患者較少,總權(quán)重最低,同時(shí)收治患者病情危重,治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間最長(zhǎng),費(fèi)用最高,醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平最弱,在績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果引導(dǎo)下,2020年結(jié)核-ICU開(kāi)展ECMO技術(shù),不斷提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力,提升學(xué)科影響力。結(jié)核-腫瘤科主要收治結(jié)核合并腫瘤患者,DRG組數(shù)排第一,治療病例所覆蓋的疾病類型最廣,但CMI較低,技術(shù)難度水平較弱,說(shuō)明了該科室?？铺厣幻黠@,腫瘤治療水平與綜合醫(yī)院相比還有差距,近幾年提升結(jié)核病診療水平同時(shí)大力發(fā)展介入血管栓塞術(shù)及射頻消融術(shù)新技術(shù),CMI也逐年提升。結(jié)核Ⅰ科、結(jié)核Ⅲ科和結(jié)核Ⅳ科也分別努力開(kāi)展結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核合并糖尿病、耐多藥等結(jié)核專科特色病種。從院級(jí)政策層面上,醫(yī)院也進(jìn)一步規(guī)范各結(jié)核科室專科專病專治,對(duì)專業(yè)學(xué)科發(fā)展給予支持激勵(lì)。同時(shí)DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)來(lái)源于病案首頁(yè),樣本醫(yī)院結(jié)核病專科科室整體入組率在95%以上,證明病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量較高,這也提升了評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。建立基于DRG指標(biāo)的?？圃u(píng)價(jià)體系以來(lái),樣本醫(yī)院2018-2020年醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平及病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)提升,實(shí)踐證明該評(píng)價(jià)結(jié)果能幫助科室之間形成良性競(jìng)爭(zhēng),指導(dǎo)科室找準(zhǔn)定位,高質(zhì)量發(fā)展。

此外,在評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和聯(lián)合評(píng)價(jià)法的使用上仍然有待進(jìn)一步思考與改進(jìn),雖然DRG指標(biāo)可以綜合反映醫(yī)療服務(wù)能力整體情況,但由于各專科學(xué)科發(fā)展定位不同,質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)也有差異,因此,單純DRG指標(biāo)有一定局限性[11]。建議評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)一步多元化,可考慮增加專科特色,科研、教學(xué)、醫(yī)患滿意度等指標(biāo),根據(jù)實(shí)際發(fā)展需求豐富評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。同時(shí)模糊聯(lián)合法加權(quán)系數(shù)設(shè)置的不同對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果也會(huì)有影響,聯(lián)合評(píng)價(jià)法如何完善,如何更好的組合評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步探討。

綜上所述,應(yīng)用TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合法進(jìn)行?？漆t(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)效果比較明顯,聯(lián)合評(píng)價(jià)方式更加專業(yè)、科學(xué),能彌補(bǔ)單一評(píng)價(jià)方式的缺陷。各結(jié)核科室DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比分析及基于DRG指標(biāo)的評(píng)價(jià)排序結(jié)果的合理運(yùn)用,能夠改變以往粗放式醫(yī)院管理模式,用數(shù)據(jù)說(shuō)話,將同一?？撇煌剖沂罩尾±募膊‰y度、技術(shù)水平、規(guī)模范圍、資源消耗進(jìn)行同質(zhì)化比較,提高評(píng)價(jià)的科學(xué)性,為醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化臨床診療技術(shù)、發(fā)展?？菩录夹g(shù)新業(yè)務(wù)等提供依據(jù),有助于?？漆t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。