孟媛, 葉鳳, 王菁, 殷曉旭

2010年國家發(fā)展改革委等5部門印發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》(發(fā)改社會〔2010〕1198號),旨在提高我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)文件精神,農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目(簡稱訂單定向項目)每年為農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生(簡稱定向醫(yī)學(xué)生),免除學(xué)費、住宿費,補助生活費,要求其畢業(yè)后履行合同到簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)6年(包含3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))。定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后履約意愿是訂單定向項目能否長期持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。本研究對目前我國已開展的定向醫(yī)學(xué)生履約意愿現(xiàn)狀及影響因素研究進行綜述分析,旨在了解我國定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿現(xiàn)狀,全面總結(jié)影響定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的社會人口學(xué)因素和認(rèn)知因素,為今后的理論研究和實踐探索提供參考,為相關(guān)部門制定政策和措施、提高定向醫(yī)學(xué)生履約意愿提供科學(xué)依據(jù)。

1 定向醫(yī)學(xué)生履約意愿現(xiàn)狀

本研究對我國定向醫(yī)學(xué)生履約意愿現(xiàn)狀進行綜述分析發(fā)現(xiàn),目前國內(nèi)針對定向醫(yī)學(xué)生履約意愿現(xiàn)狀開展了較多研究,以山東[1-3]、安徽[4-7]和云南[8-10]居多。綜合分析其研究結(jié)果可知,我國定向醫(yī)學(xué)生履約意愿存在明顯地區(qū)差異,從41.36%[11]到98.40%[7]不等。履約意愿的地區(qū)差異可能與各地政策執(zhí)行情況、培養(yǎng)模式等不同有關(guān)。此外,研究結(jié)果顯示,同一地區(qū)開展的不同研究結(jié)果差異也較大,如安徽省四項相關(guān)調(diào)查中履約意愿分別為42.45%[4]、70.07%[5]、90.4%[6]和98.40%[7],這可能與調(diào)查時間、對象和方法等不同有關(guān)。為進一步掌握我國定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿,后續(xù)研究應(yīng)加強對上述問題的關(guān)注。

2 定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素

2.1.1 年級多項針對不同年級定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的調(diào)查研究結(jié)果顯示,定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿隨著年級的增加而下降[8,12-13]。現(xiàn)有研究顯示,由于訂單定向項目可以為學(xué)生提供諸多優(yōu)惠政策,如為學(xué)生提供同等分?jǐn)?shù)上更好學(xué)校的機會,大學(xué)期間免除其學(xué)費、住宿費,由國家補助生活費以及畢業(yè)后由地方相關(guān)部門安排就業(yè)等,大部分符合要求的高中畢業(yè)生在進行志愿填報時,會較少考慮到自身對醫(yī)學(xué)的熱愛程度以及服務(wù)基層的意愿,而是聽從家長和親戚的建議進行被動盲目的志愿填報[14]。然而,隨著年級的增加,定向醫(yī)學(xué)生接觸到的全科醫(yī)學(xué)知識和臨床實踐逐漸增加,關(guān)于訂單定向政策和基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢的相關(guān)教育也越來越多,當(dāng)部分學(xué)生發(fā)覺自己對全科醫(yī)學(xué)和服務(wù)基層不感興趣時,其履約意愿便會下降。此外,隨著年級的增加,定向醫(yī)學(xué)生開始了解到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的晉升要求,更多考慮個人職業(yè)發(fā)展前景,未來規(guī)劃也逐漸清晰,在此基礎(chǔ)上,部分學(xué)生可能會產(chǎn)生留在大城市工作或考研的想法,而當(dāng)他們意識到畢業(yè)后要到基層工作、考研深造需在履約期滿后才能進行時,便會產(chǎn)生違約的想法,履約意愿也就隨之降低。

2.1.2 學(xué)歷層次本科和專科是兩種不同的學(xué)歷層次。定向醫(yī)學(xué)生包括5年制本科和3年制專科兩種,以5年制本科為主,3年制?？浦饕嫦蜞l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生崗位。施利群等[15]的研究結(jié)果顯示,?？贫ㄏ蜥t(yī)學(xué)生履約意愿高于本科定向醫(yī)學(xué)生。這可能是因為本科定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績與?？贫ㄏ蜥t(yī)學(xué)生相比更優(yōu)秀,因此往往比專科定向醫(yī)學(xué)生有更強的自信心和自我認(rèn)同感,對未來工作有更高追求,而如今基層醫(yī)療機構(gòu)無論從收入水平、職業(yè)發(fā)展前景還是社會認(rèn)同度上都無法滿足其需求,其履約意愿就相對較低。杜恩情等[2]針對本科定向醫(yī)學(xué)生的訪談結(jié)果也提示,本科定向醫(yī)學(xué)生認(rèn)為其履約意愿不強是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的病源相對固定、病種相對單一,這種繁瑣的工作不能很好地發(fā)揮其能力。此外,與本科定向醫(yī)學(xué)生相比,履約對?？贫ㄏ蜥t(yī)學(xué)生來說也的確是一個較好的選擇,不僅避免了?？粕夜ぷ鞯膲毫?且工作十分穩(wěn)定,服務(wù)基層也具有較強的社會意義,便于實現(xiàn)個人價值。

2.1.3 生源地生源地是指參加高考時的戶籍所在地。定向醫(yī)學(xué)生的生源地包括城市和農(nóng)村兩類,且以農(nóng)村為主,2016年我國定向醫(yī)學(xué)生中的農(nóng)村生源占比達63.8%[16]。生源地的差異會產(chǎn)生定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的差異。楊麗等[17]和李新等[1]的調(diào)查研究結(jié)果顯示,生源地為農(nóng)村的學(xué)生履約意愿更高,城市生源學(xué)生違約意愿更高。雖然隨著戶籍制度的改革以及大規(guī)模的人口流動,現(xiàn)如今許多農(nóng)村戶籍人員在城市工作生活,其生活方式和思想觀念等已與城市戶籍人員無顯著差別,但農(nóng)村生源學(xué)生父輩大多以務(wù)農(nóng)為主,對農(nóng)村的自然環(huán)境和社會環(huán)境都更為了解,更易于接受基層衛(wèi)生工作;而來自城市的學(xué)生對農(nóng)村地區(qū)不了解,可能會存在一些偏見和誤解,其履約意愿也就相對較低。

2.1.4 家庭經(jīng)濟狀況由于訂單定向項目免除學(xué)費,免繳住宿費,并補助生活費,可以緩解家庭經(jīng)濟壓力,部分家庭經(jīng)濟狀況較差的學(xué)生會出于減輕家庭經(jīng)濟壓力的目的簽約[18]。根據(jù)楊麗等[17]的研究結(jié)果,家庭經(jīng)濟困難學(xué)生的履約意愿往往高于家庭經(jīng)濟條件稍好的學(xué)生。這可能是因為,根據(jù)訂單定向項目對違約學(xué)生的要求,定向醫(yī)學(xué)生違約后需要全額退還已享受的資助資金,并被記入誠信檔案從而對后續(xù)就業(yè)造成不良影響,經(jīng)濟狀況差的學(xué)生家庭無力承擔(dān),其履約意愿也相對更強烈,并且定向醫(yī)學(xué)生可以通過訂單定向項目在畢業(yè)后立即獲得一份工作,能夠及時補充家庭收入來源,緩解家庭經(jīng)濟壓力。此外,根據(jù)現(xiàn)有研究,家庭經(jīng)濟壓力大的定向醫(yī)學(xué)生不僅履約意愿更強,其選擇基層長期執(zhí)業(yè)的意愿也更高[19]。這提示,招收家庭經(jīng)濟狀況差的學(xué)生,能夠在幫助其完成學(xué)業(yè)的同時,達到緩解基層醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏情況的目的。

2.2 認(rèn)知因素

2.2.1 對全科醫(yī)學(xué)的興趣程度全科醫(yī)學(xué)是訂單定向項目的核心專業(yè)。訂單定向項目擔(dān)負(fù)著為農(nóng)村基層培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任,旨在為農(nóng)村基層培養(yǎng)實用性全科醫(yī)學(xué)人才,使其具備較強的農(nóng)村常見病、多發(fā)病、地方病和傳染病的診療能力,從而在農(nóng)村基層開展“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。多項研究指出,對全科醫(yī)學(xué)越感興趣的學(xué)生履約意愿越強烈[6,9,11]。諶登尉等[20]的研究結(jié)果也顯示,定向醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的興趣每增加一個程度,其愿意履約的意向增加3.011倍。由此可知,定向醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)感興趣的程度對其履約意愿具有較大影響,這可能是因為定向醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)知識時,其對全科醫(yī)學(xué)越感興趣,學(xué)習(xí)動力越強,對全科醫(yī)學(xué)知識的掌握度和對全科醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)可度就越高,因而其畢業(yè)后履約、以全科醫(yī)生身份服務(wù)基層的意愿也就更強烈。

2.2.2 對訂單定向政策的了解和認(rèn)同程度在履約意愿影響因素的相關(guān)研究中,定向醫(yī)學(xué)生對訂單定向政策的了解和認(rèn)同程度是被探討次數(shù)最多的因素。多項研究結(jié)果表明,定向醫(yī)學(xué)生對訂單定向政策的了解程度和認(rèn)同程度越高,其履約意愿越強烈[4-5,8,11,17,21-22]。魏艷君等[3]的研究指出,對自己的責(zé)任和義務(wù)了解程度越高的學(xué)生,其履約意愿越強。鄧菊慶等[10]的研究結(jié)果也顯示,認(rèn)為國家配套政策不健全的學(xué)生履約意愿更低。這是因為對訂單定向政策了解和認(rèn)同程度較高的定向醫(yī)學(xué)生,大多在報考階段便對訂單定向政策了解較為透徹,更多是在自愿且理性的情況下選擇了定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng),因而該部分學(xué)生履約意愿更強;并且對訂單定向政策的了解和認(rèn)同程度較高的學(xué)生,往往更加了解定向醫(yī)學(xué)生對于農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的重要性以及國家對定向醫(yī)學(xué)生的重視和支持,因而其對農(nóng)村基層全科醫(yī)生工作的職業(yè)認(rèn)同感更強,違約意愿也就相對較低。

2.2.3 對基層醫(yī)療工作的了解和認(rèn)同程度已有研究指出,對基層醫(yī)療工作了解程度和認(rèn)同程度越高的定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的履約意愿越強烈[3,12,21]。同樣,多項研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為,基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展空間小、工資收入低的學(xué)生違約意愿更強烈[7,10-11]。分析其原因可知,雖然過去農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)工作條件與城市相比較差,但近年來農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療資源有了明顯改善,且服務(wù)基層的定向醫(yī)學(xué)生也能夠受到工資待遇、職稱晉升等多方面政策傾斜,總體上能夠滿足基層醫(yī)療人員的需求。在此基礎(chǔ)上,對基層醫(yī)療工作了解和認(rèn)同程度高的學(xué)生,則能夠認(rèn)識到基層醫(yī)療工作這些良好轉(zhuǎn)變,會結(jié)合基層醫(yī)療工作的優(yōu)缺點綜合考慮是否履約;但那些對基層醫(yī)療工作了解較少且認(rèn)同感較差的學(xué)生,往往把過多的注意力放到了基層工作的缺點上,而忽略了基層醫(yī)療工作的優(yōu)點,因而其履約意愿較低。

3 述評與展望

當(dāng)前我國針對定向醫(yī)學(xué)生履約意愿現(xiàn)狀開展了較多研究,但由于地區(qū)間甚至同一地區(qū)的研究結(jié)果均存在較大差異,后續(xù)應(yīng)開展全國性調(diào)查,使用統(tǒng)一的測量方法和工具,保證地區(qū)間的可比性,便于發(fā)現(xiàn)履約意愿低下的地區(qū)從而采取干預(yù)措施。此外,雖然我國關(guān)于定向醫(yī)學(xué)生履約意愿影響因素的研究已取得初步進展,但從現(xiàn)有研究來看,仍需加強對以下問題的關(guān)注。

首先,在開展定向醫(yī)學(xué)生履約意愿影響因素相關(guān)研究時,應(yīng)加強培養(yǎng)院校角度的研究,進一步探索院校培養(yǎng)模式與履約意愿的關(guān)系。近年來,國家提出要進一步改進面向基層的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式,但尚未對定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)方案和實踐教學(xué)體系等做出明確規(guī)定,各地培養(yǎng)院校的定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式均是自行探索的結(jié)果,判斷何種培養(yǎng)模式更能提高定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿十分必要。對研究多種培養(yǎng)模式在提高履約意愿方面表現(xiàn)的優(yōu)劣時,應(yīng)充分考慮各地基層衛(wèi)生人才的崗位需求及各培養(yǎng)院校的實際情況,使得培養(yǎng)模式的研究結(jié)果更具指導(dǎo)性。

其次,針對訂單定向政策對定向醫(yī)學(xué)生履約意愿影響情況的研究,不能僅停留在學(xué)生對政策的了解和認(rèn)同程度層面,還應(yīng)從訂單定向政策角度出發(fā),探索各項訂單定向政策的施行對定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的影響。2010年我國首個關(guān)于訂單定向項目的政策文件發(fā)布后,各地陸續(xù)發(fā)布了多項規(guī)定和通知,2019年,國家衛(wèi)健委等7部門還聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號),重點對定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)安置、薪酬待遇及履約管理等提出了明確要求[12]。這些政策文件均旨在提高定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿,強化訂單定向項目的落實情況。然而,目前尚缺乏訂單定向政策執(zhí)行情況的評價性研究,其對定向醫(yī)學(xué)生履約意愿是否有促進作用無從考證,相關(guān)研究亟需開展。

最后,在探討定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的影響因素時,應(yīng)深入探究影響因素與履約意愿之間的因果關(guān)聯(lián)和關(guān)聯(lián)路徑。當(dāng)前研究中,我國學(xué)者更多關(guān)注的是影響因素與定向醫(yī)學(xué)生履約意愿之間的相關(guān)關(guān)系,針對因果關(guān)聯(lián)的研究則較少,更多相關(guān)研究有待開展。并且由于現(xiàn)實生活中各種因素錯綜復(fù)雜,因素間關(guān)系的路徑研究十分必要。此外,經(jīng)履約意愿影響因素實證研究得到的結(jié)論,不能僅停留在理論層面,要盡可能地與實踐結(jié)合,通過激勵策略的構(gòu)建真正發(fā)揮其價值。應(yīng)根據(jù)實證研究的結(jié)果提出提高履約意愿的激勵策略,并明確何種激勵策略更能達到提高履約意愿的效果,為改善我國定向醫(yī)學(xué)生履約意愿現(xiàn)狀提供更具價值的參考。