何筱玥, 孟媛, 王菁, 殷曉旭

農(nóng)村基層衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn),我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才數(shù)量不足、專業(yè)能力有待提升等問(wèn)題,已成為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸[1]。為在農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才,提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力,國(guó)家發(fā)改委等5部門于2010年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見》[2],正式實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱訂單定向項(xiàng)目)。十多年來(lái),國(guó)家相關(guān)部委針對(duì)訂單定向項(xiàng)目多次出臺(tái)政策,不斷對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行完善和細(xì)化。各省市自治區(qū)積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召,貫徹落實(shí)政策要求并制定實(shí)施細(xì)則。訂單定向項(xiàng)目的實(shí)施在一定程度上緩解了農(nóng)村基層衛(wèi)生人才缺乏的局面,提高了農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)和醫(yī)療業(yè)務(wù)水平[3]。然而,要從根本上解決農(nóng)村基層老百姓“看病難”的問(wèn)題,訂單定向項(xiàng)目仍有一定的改進(jìn)空間。本文旨在對(duì)與訂單定向項(xiàng)目有關(guān)的政策內(nèi)容及其執(zhí)行情況進(jìn)行匯總分析,總結(jié)現(xiàn)階段訂單定向項(xiàng)目相關(guān)政策存在的問(wèn)題并提出建議。

1 我國(guó)訂單定向項(xiàng)目相關(guān)政策內(nèi)容

2009年,國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,文件表明,我國(guó)現(xiàn)階段城鄉(xiāng)以及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡,資源配置不合理,鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作相對(duì)薄弱[4]。在此基礎(chǔ)上,《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》)于2010年出臺(tái),旨在強(qiáng)化農(nóng)村基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)。文件明確要求,2010年起,在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校開展訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生(簡(jiǎn)稱定向醫(yī)學(xué)生)培養(yǎng)工作。具體來(lái)說(shuō),招生與培養(yǎng)方面,訂單定向項(xiàng)目招收對(duì)象以農(nóng)村生源為主,對(duì)定崗單位所在縣的生源優(yōu)先錄取。培養(yǎng)的定向醫(yī)學(xué)生分為5年制本科與3年制?？苾深?。培養(yǎng)專業(yè)以臨床醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)為主。在校學(xué)習(xí)期間,定向醫(yī)學(xué)生可免交學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi),并獲得一定的生活費(fèi)用補(bǔ)貼。定向醫(yī)學(xué)生按全科發(fā)展方向培養(yǎng),根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)療工作需要,由承擔(dān)培養(yǎng)教育任務(wù)的院校制訂相應(yīng)的教學(xué)方案。就業(yè)與履約方面,定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后應(yīng)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)6年。約定服務(wù)期內(nèi),定向醫(yī)學(xué)生可以在本省(區(qū)、市)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間流動(dòng)。如果定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后沒能按約定到相應(yīng)機(jī)構(gòu)工作,應(yīng)當(dāng)退還已接受的教育費(fèi)用減免和補(bǔ)助等,并繳納違約金,違約事實(shí)也將被記入個(gè)人誠(chéng)信檔案。激勵(lì)策略方面,國(guó)家要求各地區(qū)有關(guān)部門和學(xué)校,鼓勵(lì)支持從事基層衛(wèi)生工作的定向醫(yī)學(xué)生,為其到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供必要工作生活條件和周轉(zhuǎn)住房。

訂單定向項(xiàng)目實(shí)施期間,在《實(shí)施意見》的基礎(chǔ)上,國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充與完善。2015年,教育部等6部門發(fā)布《教育部等6部門關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》[5]。在招生與培養(yǎng)方面,該文件對(duì)招生錄取時(shí)生源不足的處理進(jìn)行了補(bǔ)充,具體說(shuō)明了免費(fèi)本科醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)模式。此外,還對(duì)定向醫(yī)學(xué)生在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的流動(dòng)范圍做了修改,由原本的省域內(nèi)流動(dòng)改為縣域行政范圍內(nèi)流動(dòng)。就業(yè)與履約方面,該文件對(duì)《實(shí)施意見》中的6年服務(wù)期進(jìn)行了重新界定。根據(jù)文件規(guī)定,本科定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),專科定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后參加2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn);并且3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間都將計(jì)入6年服務(wù)期。激勵(lì)策略方面,該文件指出,若定向醫(yī)學(xué)生完成服務(wù)期后繼續(xù)留在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作,所在單位應(yīng)予以績(jī)效工資分配傾斜。在城市公立醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公開招聘時(shí),同等條件應(yīng)優(yōu)先聘用完成定向服務(wù)期的定向醫(yī)學(xué)生。此外,該文件還對(duì)職稱晉升方面進(jìn)行了政策補(bǔ)充,文件中具體要求,到農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的定向醫(yī)學(xué)生,注冊(cè)全科醫(yī)師后,可以提前1年晉升中級(jí)職稱,且職稱晉升放寬外語(yǔ)要求,論文無(wú)硬性規(guī)定,將接診量、群眾滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等作為定向醫(yī)學(xué)生職稱晉升的重要標(biāo)準(zhǔn)。

2017年,習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中明確提出,要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。在此基礎(chǔ)上,教育部等6部門于2019年發(fā)布了《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》[6]。該文件再次明確,招生與培養(yǎng)方面,經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生健康部門以及人力資源社會(huì)保障部門審核同意,省級(jí)衛(wèi)生健康部門備案后,允許定向醫(yī)學(xué)生在本省跨縣域農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間流動(dòng),尤其鼓勵(lì)和引導(dǎo)優(yōu)秀人才向艱苦、偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層一線調(diào)整。就業(yè)與履約方面,該文件規(guī)定,在定向醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)期間,委派單位和培訓(xùn)基地要保障其待遇,原人事、工資關(guān)系不可發(fā)生變化。此外,應(yīng)由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門以及人力資源社會(huì)保障等部門合作創(chuàng)建定向醫(yī)學(xué)生誠(chéng)信檔案。如果定向醫(yī)學(xué)生發(fā)生違反約定的行為,相關(guān)資料將被歸檔,并將違約名單用作各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他事業(yè)單位招聘、招收醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),或者招收研究生時(shí)個(gè)人誠(chéng)信的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該文件還規(guī)定,若定向醫(yī)學(xué)生通過(guò)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)到農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作,在職稱晉升和崗位聘用方面,應(yīng)獲得與臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)碩士研究生同等的對(duì)待;并且這些醫(yī)學(xué)生可以直接參加中級(jí)職稱考試,成績(jī)合格直接晉升為中級(jí)職稱。

訂單定向項(xiàng)目實(shí)施的12年間,除上述三份關(guān)鍵文件外,還有多項(xiàng)政策文件陸續(xù)頒布。這些政策文件相輔相成,合力健全了訂單定向項(xiàng)目的制度政策,共同塑造了科學(xué)完善的定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式,逐步推進(jìn)了我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè),為培養(yǎng)一批下得去、用得好、留得住的基層醫(yī)生,形成一支高水平基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍起到了至關(guān)重要的作用。

2 我國(guó)各省份訂單定向項(xiàng)目相關(guān)政策實(shí)施情況

自2010年《實(shí)施意見》發(fā)布以來(lái),我國(guó)各省市自治區(qū)陸續(xù)響應(yīng)國(guó)家政策,中西部全部省份以及東部地區(qū)部分省份(包括黑龍江、吉林、遼寧、河北、山東、江蘇、浙江、海南和廣東)均開展了訂單定向項(xiàng)目。其中,中西部全部省份以及河北、海南、黑龍江和吉林,均由國(guó)家指定開展,而遼寧、浙江、廣東、山東和江蘇均自主開展。中西部地區(qū)及東部地區(qū)部分省份的本科定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)補(bǔ)助資金由國(guó)家提供,由省級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌落實(shí),而?？贫ㄏ蜥t(yī)學(xué)生的補(bǔ)助金額由地區(qū)自行落實(shí),國(guó)家不提供補(bǔ)助資金。這些地區(qū)每年的招收人數(shù)由國(guó)家根據(jù)各省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量決定并下達(dá)。而自主開展的省份,其訂單定向項(xiàng)目所需資金和招收人數(shù)均由地區(qū)自行決定。

從招收對(duì)象來(lái)看,絕大多數(shù)地區(qū)的招生對(duì)象以農(nóng)村生源為主,但部分地區(qū)的招生范圍更為寬泛,例如,新疆維吾爾族自治區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)招生,浙江考生只要是浙江省戶籍即可報(bào)名該項(xiàng)目。從承辦院校來(lái)看,承擔(dān)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)任務(wù)的院校,除少數(shù)幾所?？圃盒Ｍ?大部分為地方醫(yī)學(xué)本科院校。其中,985院校蘭州大學(xué),以及鄭州大學(xué)、石河子大學(xué)、蘇州大學(xué)等211院校也承擔(dān)了定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)任務(wù)。從培養(yǎng)專業(yè)來(lái)看,所有參與訂單定向項(xiàng)目的省份均針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)專業(yè)招生,東部地區(qū)部分省份還招收針灸推拿學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等專業(yè)的定向醫(yī)學(xué)生。此外,內(nèi)蒙古和青海還分別根據(jù)自身特點(diǎn)開展了蒙醫(yī)學(xué)和藏醫(yī)學(xué)特色專業(yè)。從培養(yǎng)類型來(lái)看,所有省份均招收5年制本科定向醫(yī)學(xué)生,僅少數(shù)地區(qū)招收3年制專科定向醫(yī)學(xué)生,包括安徽、廣西、浙江等。從服務(wù)期限來(lái)看,浙江要求定向醫(yī)學(xué)生在農(nóng)村社區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期限不得少于5年,而其他省份的強(qiáng)制服務(wù)期限均為6年。從激勵(lì)措施來(lái)看,在山東省,如果經(jīng)定向就業(yè)地衛(wèi)生健康部門同意,定向醫(yī)學(xué)生簽訂了承諾繼續(xù)履行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任的補(bǔ)充協(xié)議,即可報(bào)考全日制醫(yī)學(xué)類碩士研究生或相同本科醫(yī)學(xué)專業(yè);并且有志從醫(yī)并符合條件的優(yōu)秀學(xué)生,根據(jù)各校轉(zhuǎn)專業(yè)規(guī)定,本人提出申請(qǐng)后,經(jīng)學(xué)校和定向就業(yè)市衛(wèi)生健康部門同意,可在學(xué)校核定的定向醫(yī)學(xué)生招生計(jì)劃內(nèi)轉(zhuǎn)為定向醫(yī)學(xué)生,簽訂協(xié)議并由所在學(xué)校按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)返還其學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi),補(bǔ)發(fā)生活補(bǔ)助。

訂單定向項(xiàng)目是現(xiàn)階段解決我國(guó)基層百姓“看病難”問(wèn)題的重要途徑,更是教育扶貧的重要著力點(diǎn)。2020年是訂單定向項(xiàng)目開展的10周年。我國(guó)于2020年1月7日召開了訂單定向項(xiàng)目的10周年工作會(huì)議,對(duì)該項(xiàng)目10年來(lái)的工作成效進(jìn)行了總結(jié)和反思。會(huì)議指出,10年以來(lái),全國(guó)已有30個(gè)省份開展定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目,113所高校承擔(dān)了定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)任務(wù),中央財(cái)政累計(jì)投入15億元,累計(jì)培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生近5.7萬(wàn)名[7]。其中已有兩萬(wàn)余名學(xué)生畢業(yè)并進(jìn)行規(guī)培,一萬(wàn)余名學(xué)生已完成規(guī)培到崗,扎根基層,規(guī)模上實(shí)現(xiàn)了為每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)一名本科全科醫(yī)學(xué)生的目標(biāo)。此外,在相關(guān)優(yōu)惠政策的幫助下,已有3.5萬(wàn)個(gè)家庭因訂單定向項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了教育脫貧。訂單定向項(xiàng)目的實(shí)施顯著提高了我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量[8],為貧困人口接受高質(zhì)量教育做出了重要貢獻(xiàn)。

3 我國(guó)訂單定向項(xiàng)目相關(guān)政策存在問(wèn)題及建議

3.1 缺少對(duì)基層從醫(yī)志向和素質(zhì)的考核機(jī)制

現(xiàn)有研究表明,大多數(shù)定向醫(yī)學(xué)生是被免學(xué)費(fèi)、畢業(yè)后能夠直接進(jìn)入定向單位工作等優(yōu)惠政策吸引入學(xué)的,并非出于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的向往[9];并且專業(yè)和職業(yè)認(rèn)同度越弱的定向醫(yī)學(xué)生,其學(xué)習(xí)倦怠水平越高,畢業(yè)后違約和履約期滿后離開基層的概率也越大[10]。然而,當(dāng)前訂單定向項(xiàng)目相關(guān)政策,缺乏對(duì)招收環(huán)節(jié)基層從醫(yī)志向和素質(zhì)的考核機(jī)制。因此,應(yīng)在定向醫(yī)學(xué)生招錄條件以及考生志愿和高考成績(jī)?cè)u(píng)選基礎(chǔ)上,建立基層從醫(yī)志向和素質(zhì)考核機(jī)制,從而篩選出真正熱愛和適合基層工作的衛(wèi)生人才,提高履約率和履約期滿后的續(xù)約率,有效避免醫(yī)學(xué)教育資源的浪費(fèi)[11],減少違約后患。

3.2 缺乏明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)水平是影響醫(yī)護(hù)人員是否愿意留在基層工作的重要因素[12]。相關(guān)研究指出,我國(guó)中西部地區(qū)與東部地區(qū)均存在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)投入不足的情況[13]。這導(dǎo)致相關(guān)機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足當(dāng)?shù)鼐用竦木驮\需求,也無(wú)法滿足基層醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)需要,從而導(dǎo)致基層醫(yī)生的職業(yè)滿意度和認(rèn)同度降低,離職意愿大大增加。然而,現(xiàn)有政策缺乏對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的約束性標(biāo)準(zhǔn),部分地區(qū)仍存在較為嚴(yán)重的醫(yī)療器械不足和老化等問(wèn)題[14]。應(yīng)設(shè)置明確的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),并嚴(yán)格落實(shí),更好滿足定向醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病診療的醫(yī)療設(shè)施需求,為基層留住更多的衛(wèi)生人才,使其為基層醫(yī)療服務(wù)做出更大貢獻(xiàn)。

3.3 相關(guān)激勵(lì)政策不夠完善

訂單定向項(xiàng)目的發(fā)展過(guò)程中,國(guó)家不斷完善相關(guān)政策,對(duì)激勵(lì)策略做出了具體要求,但當(dāng)前仍存在不足。參與訂單定向項(xiàng)目的學(xué)生大多家庭經(jīng)濟(jì)條件較差,因此更為看重該項(xiàng)目的激勵(lì)政策。其中,房屋補(bǔ)貼、交通補(bǔ)貼和子女教育政策是他們尤為關(guān)注的方面[15]。定向醫(yī)學(xué)生如果履約后繼續(xù)留在基層工作,難免要考慮購(gòu)置住房和結(jié)婚生子等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在工作地購(gòu)置住房和伴侶同在基層的定向醫(yī)學(xué)生,其履約期滿后續(xù)約的可能性也越大[16]。后續(xù)訂單定向項(xiàng)目的相關(guān)政策,應(yīng)就房屋補(bǔ)貼、交通補(bǔ)貼和子女教育政策等方面完善相應(yīng)激勵(lì)措施,以達(dá)到吸引更多的衛(wèi)生人才到基層服務(wù)的目的。

3.4 缺乏基層全科醫(yī)生培養(yǎng)模式要求

訂單定向項(xiàng)目旨在培養(yǎng)一批“用得上、下得去、干得好、留得住”的衛(wèi)生人才[17]。在定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段,掌握與未來(lái)職業(yè)崗位相關(guān)的知識(shí)與理念十分必要[18]。然而,現(xiàn)階段大多數(shù)培養(yǎng)院校將未來(lái)任職基層全科醫(yī)生的定向醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)學(xué)生共同培養(yǎng)[19],這可能導(dǎo)致定向醫(yī)學(xué)生不僅對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)同度存在欠缺,也無(wú)法充分認(rèn)識(shí)到基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的特點(diǎn),不利于培養(yǎng)出崗位勝任力較強(qiáng)的基層全科醫(yī)生。因此,應(yīng)以培養(yǎng)崗位勝任力為核心,規(guī)范建立基層全科醫(yī)生培養(yǎng)模式[20],使得定向醫(yī)學(xué)生盡早了解職業(yè)發(fā)展所需的專業(yè)知識(shí)和技能,培養(yǎng)出更加專業(yè)的、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)更有幫助的全科醫(yī)生。