蘆勤鳳，董嘉文，錢(qián)彥，錢(qián)海飛

(湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院1.麻醉科;2.超聲科,湖州 313009)

術(shù)前對(duì)患者的胃排空情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,進(jìn)而采取針對(duì)性的干預(yù)措施,有助于降低患者圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生率[1-2]。目前,對(duì)于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)患者,臨床上常采用禁食時(shí)間對(duì)其胃排空情況進(jìn)行初步評(píng)估,理想狀態(tài)是要求未進(jìn)食時(shí)間至少6 h,但每例產(chǎn)婦的具體情況可能不同,使用這個(gè)方法進(jìn)行評(píng)估,缺乏個(gè)體化及客觀的證據(jù)支持[3-5]。Sakurai等[6]對(duì)39例禁食時(shí)間超過(guò)10 h的孕婦進(jìn)行超聲檢查結(jié)果提示,仍有3例孕婦的胃內(nèi)有明顯胃內(nèi)容物。隨著胎兒增大,孕婦胃的橫截面積可能發(fā)生明顯改變;以及進(jìn)入產(chǎn)程后,孕產(chǎn)婦的胃排空變慢,這時(shí)候常用的超聲檢查對(duì)胃排空情況的評(píng)估往往不夠準(zhǔn)確,而胃竇Perlas超聲評(píng)分法則更穩(wěn)定,可以用于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前胃排空情況的評(píng)估[5]。

隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整,在臨床工作中,有剖宮產(chǎn)史的急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦的數(shù)量越來(lái)越多。相對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦可能合并盆腔粘連,手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中探查的牽拉反應(yīng)可能會(huì)更明顯,也更容易引發(fā)惡心嘔吐及反流誤吸。目前,關(guān)于急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前胃竇超聲提示胃排空情況及其影響因素的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究回顧性分析297例急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料,以期為急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前胃排空情況的評(píng)估提供更多依據(jù),以降低圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生率,進(jìn)一步保證產(chǎn)婦的生育安全。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象:選擇2022年1月至2023年5月在我院行急診剖宮產(chǎn)的297例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)孕齡>36周;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)IE～ⅢE;(3)有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮產(chǎn)婦;(4)行子宮下端急診剖宮產(chǎn)且年齡>20歲;(5)麻醉前禁食時(shí)間>6 h且禁飲時(shí)間>2 h(以產(chǎn)婦最后1次進(jìn)食或飲水時(shí)間為準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥35.0 kg/m2或體重不足40 kg者;(2)合并多胎妊娠者;(3)存在胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異?；蛭改c道腫瘤或胃腸道手術(shù)史者;(4)無(wú)法配合側(cè)臥位行超聲檢查的產(chǎn)婦;(5)術(shù)前使用過(guò)對(duì)胃腸道動(dòng)力有影響藥物的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)單位倫理委員會(huì)審批通過(guò),進(jìn)行相關(guān)檢查及術(shù)前產(chǎn)婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

將納入的297例產(chǎn)婦根據(jù)術(shù)前胃竇超聲檢查情況分為飽胃組(根據(jù)胃竇Perlas評(píng)分判斷為飽胃者,84例)和空胃組(根據(jù)胃竇Perlas評(píng)分判斷為非飽胃者,213例)。

2.超聲檢查方法:產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)間后,常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路及鼻導(dǎo)管吸氧,準(zhǔn)備好麻醉、手術(shù)及搶救用的相關(guān)藥品及器械,在胎兒無(wú)宮內(nèi)窘迫及孕婦生命體征平穩(wěn)時(shí)(麻醉開(kāi)始前)行胃竇超聲檢查。使用美國(guó)通用電氣公司(GE)生產(chǎn)的E9型超聲儀進(jìn)行超聲檢查,凸陣探頭(頻率2～5 MHz),采用腹部超聲成像,探頭矢狀位置于劍突下,超聲顯示胃竇位于腹主動(dòng)脈和肝左葉之間。孕婦取頭高45°仰臥位,在胃收縮間期進(jìn)行胃竇超聲檢查,之后孕婦取右側(cè)臥位,再次行胃竇超聲檢查。根據(jù)Perlas胃竇超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]:當(dāng)超聲提示有胃內(nèi)固體食物或從兩個(gè)胃竇超聲檢查位置(仰臥位、右側(cè)臥位)都能看到胃內(nèi)液面時(shí),即可認(rèn)為孕婦飽胃。為保證超聲檢查的質(zhì)量,所有超聲檢查均由麻醉科可以熟練進(jìn)行胃竇超聲檢查的高年資醫(yī)師(主治及以上職稱(chēng))進(jìn)行,超聲檢查時(shí)間控制在5 min以?xún)?nèi)。

3.觀察指標(biāo):對(duì)所有急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦的相關(guān)資料進(jìn)行收集,具體包括產(chǎn)婦的年齡、BMI、剖宮產(chǎn)時(shí)孕周、生育孩次、是否合并妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病、出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)間(即出現(xiàn)規(guī)律宮縮到超聲檢查的時(shí)間)、禁食時(shí)間、最后1次進(jìn)食量、術(shù)前最后1次進(jìn)食種類(lèi)及術(shù)前平臥位胃竇橫截面積[7](孕婦頭高45°仰臥位,取胃收縮間期3次測(cè)量胃竇橫截面積的平均值)等。

二、結(jié)果

1.一般情況:297例產(chǎn)婦中,生育“二孩”的產(chǎn)婦235例,生育“三孩”的產(chǎn)婦62例;年齡20～42歲,平均年齡(30.02±9.95)歲;BMI 20～32 kg/m2,平均(26.19±3.21)kg/m2;合并妊娠期高血壓的產(chǎn)婦92例,合并妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦21例。

2.急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦的術(shù)前飽胃情況:297例急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦中,術(shù)前胃竇超聲提示飽胃的產(chǎn)婦84例(飽胃組),術(shù)前飽胃率為28.28%;術(shù)前胃竇超聲提示非飽胃的產(chǎn)婦213例(空胃組),術(shù)前空胃率為71.72%。

3.急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃的單因素分析:飽胃組和空胃組兩組急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦在出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)間、合并妊娠期糖尿病、禁食時(shí)間>8 h、最后1次進(jìn)食量>300 g、最后1次進(jìn)食脂肪(肉類(lèi))或油炸食品及術(shù)前胃竇橫截面積方面存在顯著性差異(P<0.05),而在年齡、BMI、剖宮產(chǎn)時(shí)孕周、生育孩次及合并妊娠期高血壓方面不存在顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃的單因素分析[(±s),n(%)]

4.急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃的多因素Logistic分析:以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素[出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)間、合并妊娠期糖尿病、禁食時(shí)間>8 h、最后1次進(jìn)食量>300 g、最后1次進(jìn)食脂肪(肉類(lèi))或油炸食品及術(shù)前胃竇橫截面積]為自變量,以急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明:合并妊娠期糖尿病、最后1次進(jìn)食量>300 g及最后1次進(jìn)食脂肪(肉類(lèi))或油炸食品是導(dǎo)致術(shù)前飽胃發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),而禁食時(shí)間>8 h是避免術(shù)前飽胃發(fā)生的保護(hù)性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃的多因素Logistic分析

三、討論

隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整,剖宮產(chǎn)后再生育婦女人數(shù)明顯增加,有數(shù)據(jù)顯示,既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦數(shù)量約占經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量的44.69%[8]。妊娠期糖尿病是瘢痕子宮產(chǎn)婦常見(jiàn)的妊娠期合并癥,其可能導(dǎo)致急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)前胃排空狀況不佳[9-10]。有研究提示,急診手術(shù)中患者的反流誤吸發(fā)生率是擇期手術(shù)患者的4.5倍[4];對(duì)于急診剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦,由于孕期子宮體積增大、手術(shù)時(shí)腹部按壓、手術(shù)操作牽拉、椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高及部分手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行等,均可能導(dǎo)致產(chǎn)婦反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加[5]。

目前,關(guān)于產(chǎn)婦在分娩期的飲食管理仍無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范,而反流誤吸是剖宮產(chǎn)手術(shù)患者圍術(shù)期最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,反流誤吸物的主要來(lái)源為未排空的胃內(nèi)容物,嚴(yán)重的反流誤吸容易引起吸入性肺炎,發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,甚至導(dǎo)致患者死亡[11-13]。Gagey等[14]的報(bào)道顯示,對(duì)于術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲的擇期手術(shù)患者,其術(shù)前的飽胃率仍高達(dá)5%。本研究中,297例急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦中,術(shù)前飽胃率為28.28%,明顯高于Gagey等[14]的報(bào)道,這可能與本研究選取的研究對(duì)象均為急診剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦有關(guān)。

分析急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃的危險(xiǎn)因素,能夠?yàn)閷?shí)施更有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。由于急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦的術(shù)前飽胃可能是多種因素共同作用的結(jié)果,本研究通過(guò)構(gòu)建多因素Logistic回歸分析方程,排除了單因素分析無(wú)法排除的混雜因素影響后,結(jié)果顯示急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃的危險(xiǎn)因素有合并妊娠期糖尿病、最后1次進(jìn)食量較大及最后1次進(jìn)食脂肪(肉類(lèi))或油炸食品(OR>1,P<0.05),避免術(shù)前飽胃發(fā)生的保護(hù)性因素為禁食時(shí)間>8 h(OR<1,P<0.05)。合并妊娠期糖尿病可能會(huì)影響胃排空,這可能與較高的血糖引起自主神經(jīng)病變有關(guān)[9];對(duì)于合并妊娠期糖尿病的急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦,孕期應(yīng)積極控制血糖,延緩疾病的進(jìn)展。最后1次進(jìn)食量較大及最后1次進(jìn)食脂肪(肉類(lèi))或油炸食品可能會(huì)影響胃腸道在短時(shí)間內(nèi)消化排空食物的效率,導(dǎo)致急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前飽胃率的增加;因此,對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥隨時(shí)可能行急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦及試產(chǎn)過(guò)程中有轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)可能的產(chǎn)婦,建議不要單次進(jìn)食量過(guò)大或進(jìn)食不易消化的食物,可以選擇少量進(jìn)食易消化食物。隨著禁食時(shí)間的延長(zhǎng),胃排空幾率會(huì)進(jìn)一步增加,禁食時(shí)間>8 h的產(chǎn)婦術(shù)前飽胃率也會(huì)隨之降低;對(duì)于禁食時(shí)間不足8 h的產(chǎn)婦,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)超聲評(píng)估,圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性采取防反流誤吸的相關(guān)措施。對(duì)于飽胃的急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦,術(shù)中探查時(shí)操作應(yīng)盡量輕柔,以降低惡心嘔吐及反流誤吸發(fā)生的幾率;麻醉醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好吸引和搶救設(shè)備,及時(shí)吸出行全麻產(chǎn)婦的口腔內(nèi)容物,指導(dǎo)行腰麻或硬膜外麻醉的產(chǎn)婦正確吐出口腔內(nèi)容物,以降低反流誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,建議產(chǎn)婦在術(shù)后應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),及時(shí)清理口腔內(nèi)容物,保持呼吸道通暢,并指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后合理飲食和用藥。

綜上所述,對(duì)于急診剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦,胃竇超聲檢查可以提供客觀的術(shù)前胃排空狀況評(píng)估;合并妊娠期糖尿病、禁食時(shí)間不足8 h、最后1次進(jìn)食量較大及進(jìn)食脂肪(肉類(lèi))或油炸食品可能影響胃排空,對(duì)于存在這些情況的產(chǎn)婦應(yīng)采取針對(duì)性的干預(yù)措施,以保證產(chǎn)婦圍術(shù)期的安全。但本研究亦存在一些不足,比如樣本量較小,對(duì)基礎(chǔ)資料的收集有限,進(jìn)行影響因素分析時(shí)可能有一定的偏倚,后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。