嚴(yán)瓊,鄧姍
(1.湖南省婦幼保健院日間手術(shù)科,長(zhǎng)沙 410008;2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心,國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100730)
患者,女,46歲,G4P1,無(wú)生育需求。因“經(jīng)量增多4年,發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥并放置曼月樂環(huán)3次均脫落”于2022年5月至北京協(xié)和醫(yī)院住院治療。
既往月經(jīng)規(guī)律,3~5 d/28~30 d,量中,無(wú)痛經(jīng)。近4年月經(jīng)量逐漸增多,量多時(shí)每日使用衛(wèi)生巾8~10片,外院彩超提示子宮腺肌癥。2019年9月至2020年6月間因月經(jīng)量多曾3次在外院刮宮止血,其中1次術(shù)后病理提示輕度單純性增生伴灶性息肉樣生長(zhǎng)。2020—2021年間先后放置曼月樂3次,均自行脫落。最后1次放環(huán)前,曾使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療5個(gè)周期,用藥期間無(wú)陰道流血,停藥后數(shù)月再次出血量多,發(fā)現(xiàn)環(huán)體脫落。2021年12月盆腔磁共振成像(MRI)示:子宮前位,子宮體大小約6.1 cm×7.5 cm×8.1 cm;子宮前壁及后壁結(jié)合帶呈團(tuán)片狀不均勻增厚,邊界不清,大小分別約4.3 cm×1.9 cm×3.8 cm和4.8 cm×2.9 cm×3.2 cm,信號(hào)不均勻,T1W1呈低信號(hào),其內(nèi)可見少許斑點(diǎn)狀高信號(hào)影,增強(qiáng)掃描呈不均勻性強(qiáng)化,強(qiáng)化程度低于子宮肌層。門診予米非司酮10 mg/d口服共2個(gè)月,服藥期間無(wú)不適,停藥后2022年3月5日、2022年4月11日行經(jīng),經(jīng)量中等,有輕微痛經(jīng)。末次月經(jīng)2022年5月6日,經(jīng)量再次增多伴貧血(血紅蛋白90 g/L),無(wú)痛經(jīng),遂來北京協(xié)和醫(yī)院就診。
患者雖有多種藥物治療失敗史,但仍不希望切除子宮。告知可選的治療方案包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲消融和宮腹腔鏡聯(lián)合微波消融術(shù)。患者選擇宮腹腔鏡聯(lián)合微波消融和放環(huán)術(shù)。擇期在全麻下行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中見子宮增大如孕6周大小,呈橢球形,左前壁下段略突起,后壁下段與直腸緊密粘連,予分解粘連后,在子宮前后壁病灶區(qū)域以一次性微波消融針多次分部位消融,可見局部組織變白并輕微皺縮;宮腔鏡下見宮腔深約9 cm,內(nèi)膜區(qū)可見散在紫藍(lán)色結(jié)節(jié)大小約0.1~0.3 cm,用等離子雙極電凝燒灼宮腔四壁內(nèi)膜后置入曼月樂。整體手術(shù)時(shí)間約90 min,術(shù)中出血約20 ml。術(shù)后患者無(wú)發(fā)熱,血象均正常。短期補(bǔ)鐵對(duì)癥治療后血紅蛋白升高至102 g/L,平順出院。術(shù)后隨訪至今已超過1年,患者處于閉經(jīng)狀態(tài),無(wú)異常子宮出血、無(wú)腹痛,自我感覺良好。多次超聲提示曼月樂環(huán)位置正常,內(nèi)膜不厚。
子宮腺肌癥的保守治療包括藥物治療、介入治療及保留子宮的保守性手術(shù),主要治療目的是減少月經(jīng)量和/或緩解痛經(jīng)癥狀。
(一)常用藥物治療
臨床上常用的藥物治療包括但不限于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、米非司酮及中醫(yī)藥、止血?jiǎng)┤绨奔篆h(huán)酸等、口服避孕藥、曼月樂左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)、GnRH-a,以及近年來在臨床應(yīng)用愈加廣泛的地諾孕素等。各類藥物特點(diǎn)詳見表1。
表1 常用于治療癥狀性子宮腺肌癥的藥物
(二)介入治療
1.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE):屬于介入治療,其方法是在X射線造影下行股動(dòng)脈穿刺后將栓塞劑注入子宮動(dòng)脈內(nèi),以達(dá)到止血或使病灶缺血壞死從而縮小病灶的目的。此法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效高等優(yōu)勢(shì),治療后異常子宮出血改善率達(dá)85%~94%,痛經(jīng)改善率達(dá)77%~79%;隨訪5年后發(fā)現(xiàn)60%~96%的患者肌瘤壓迫癥狀得到控制,平均子宮體積縮小35%~60%,約75%以上的患者恢復(fù)正常月經(jīng)量或經(jīng)量減少,5年累積復(fù)發(fā)率僅為10%~15%[8]。
適應(yīng)證:急性、大量子宮出血;患者無(wú)手術(shù)意愿;患者全身情況無(wú)法耐受傳統(tǒng)開腹或微創(chuàng)手術(shù);手術(shù)保守治療失敗;已有數(shù)次手術(shù)史,估計(jì)再次手術(shù)困難者[9-10]。
禁忌證:對(duì)造影劑過敏者;急性感染性疾病;無(wú)法耐受介入手術(shù)者;存在可疑惡性病變者。
副反應(yīng):過敏、疼痛、感染、血栓,動(dòng)脈破裂或動(dòng)脈夾層,陰道分泌物異常、經(jīng)量減少及其他[8]。
對(duì)妊娠的影響:有致卵巢功能下降風(fēng)險(xiǎn);子宮內(nèi)膜的損傷可增加妊娠結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)[11]。
2.高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)消融治療:對(duì)于一些超聲或MRI可見的病灶,通過把從體外發(fā)射出的超聲波能量進(jìn)行聚集,產(chǎn)生局部的熱效應(yīng),引起蛋白質(zhì)的變性,使病灶縮小、毀損,但不會(huì)破壞周邊的組織,從而達(dá)到治療目的[12]。據(jù)研究報(bào)道,HIFU術(shù)后3個(gè)月后的癥狀緩解率約為84.7%,1年后約為84.7%,2年后約82.3%[13]。
適應(yīng)證:良性疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、前列腺增生等;惡性腫瘤如盆腹腔各種實(shí)質(zhì)臟器的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤[14]。
禁忌證:合并嚴(yán)重的心肺腎疾病,不能完成治療者;彌漫性(>50%)肝占位;經(jīng)期、妊娠(包括疑似妊娠)期和哺乳期;惡性腫瘤終末期、放棄治療要求者;不能配合治療者;預(yù)計(jì)治療通路的皮膚感染、疼痛反應(yīng)遲鈍或喪失者[14]。
對(duì)妊娠的影響:國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究提示該技術(shù)可改善不孕患者的生育結(jié)局[15],但也有繼發(fā)子宮內(nèi)膜損傷的報(bào)道,故治療前需充分知情同意,嚴(yán)格把握指征。
3.射頻或微波消融治療:通過高溫加熱后損傷組織使細(xì)胞發(fā)生完全壞死。根據(jù)報(bào)道,隨著治療的進(jìn)行,患者月經(jīng)量、疼痛癥狀、貧血情況將逐步得到改善[16],治療總有效率可達(dá)98.66%,與手術(shù)病灶切除術(shù)效果相當(dāng),但創(chuàng)傷小、平均住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低[17]。
適應(yīng)證:有安全的經(jīng)腹穿刺路徑,病灶周圍單層子宮肌層厚度超過30 mm;患者不接受子宮切除及其他有創(chuàng)治療[18-19]。
禁忌證:合并嚴(yán)重的肝腎心腦疾病患者;存在急性生殖道炎癥者;合并宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)(CIN-3)以上病變者;凝血機(jī)制異常有出血傾向的患者[20-21]。
副反應(yīng):發(fā)熱、下腹痛、血尿、類人流反應(yīng)綜合征、陰道出血、流液等,少見子宮穿孔、周圍臟器損傷[22]。
對(duì)妊娠的影響:存在子宮內(nèi)膜損傷、繼發(fā)性宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[23]。遠(yuǎn)期療效尚無(wú)大樣本報(bào)道,有生育要求的患者應(yīng)慎重選擇。
(三)保留子宮的手術(shù)
子宮腺肌癥患者保留子宮的手術(shù)主要包括子宮內(nèi)膜去除術(shù)或消融術(shù)、針對(duì)局灶性子宮腺肌瘤的瘤體切除術(shù)以及針對(duì)彌漫性病灶的病灶部分切除術(shù)。
宮腔鏡治療、新一代的子宮內(nèi)膜去除裝置諾舒等主要針對(duì)月經(jīng)過多進(jìn)行內(nèi)膜去除相關(guān)的治療,效果不盡相同,個(gè)體差異較大。
子宮腺肌癥病灶與正常子宮肌層無(wú)明顯界限,手術(shù)醫(yī)師一般只能憑經(jīng)驗(yàn)決定切除范圍,故術(shù)后殘留病灶、疼痛復(fù)發(fā)的發(fā)生并不少見,且與殘余病灶的大小呈一定正相關(guān)[24]。
彌漫性子宮腺肌癥的手術(shù)旨在盡可能多地切除病灶并重塑宮體形態(tài)[25-26],僅用于有生育需求要求保留子宮的患者,不作為無(wú)生育要求患者的優(yōu)選方案。
1.工作原理和特點(diǎn):微波消融術(shù)是一種療效肯定的微創(chuàng)治療方法,其原理是將穿刺針刺入病變部位,發(fā)射微波能量在局部產(chǎn)生高溫,使目標(biāo)組織凝固壞死,而其自帶的冷循環(huán)系統(tǒng)則保護(hù)周圍組織極少或不受損傷[27-28]。微波熱消融的治療功率通常在50 W左右,治療時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。與其他消融方法相比,微波消融范圍最大[29]。此法不僅可以用于肝臟、胰腺、腎臟、甲狀腺等實(shí)體病變的治療,在婦科領(lǐng)域,用于子宮腺肌癥或腺肌瘤的治療也被證實(shí)為一種安全、有效、副作用少的微創(chuàng)治療方案[30]。與射頻消融比較,微波消融療法較少受到血流灌注的影響和電流傳導(dǎo)的干擾,適應(yīng)范圍較廣[31]。其缺點(diǎn)是關(guān)于這種療法的長(zhǎng)期效果尚無(wú)大規(guī)模的研究報(bào)告,對(duì)患者遠(yuǎn)期生育力的影響尚不明確,對(duì)于有明確生育需求的患者暫不建議作為首選方案。
本例患者采用的經(jīng)腹腔鏡直視下病灶消融術(shù)有利于分離子宮周圍的粘連,亦可同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)等手術(shù)操作,對(duì)于沒有生育要求的患者而言,可免去超聲監(jiān)測(cè)的繁瑣步驟,直視觀察到子宮漿膜皺縮、變白即可,進(jìn)一步縮短了手術(shù)操作的時(shí)間。
2.與其他消融治療方案的比較:(1)HIFU:如前所述,HIFU熱消融法是通過超聲或磁共振的體外監(jiān)測(cè),將高強(qiáng)度超聲波聚焦于病灶局部,產(chǎn)生熱效應(yīng)等達(dá)到組織壞死的治療目的[32]。治療功率一般幾十到數(shù)百瓦,單次治療時(shí)間小于1秒,間隔數(shù)秒,可重復(fù)數(shù)次至上百次,術(shù)中需根據(jù)目標(biāo)區(qū)域影像特征變化調(diào)整治療參數(shù)。術(shù)后根據(jù)病灶的彌散程度、消融率、血供等情況評(píng)估治療效果。一般而言,彌漫性病變、病灶血供不豐富、病灶消融率大者治療效果更明顯[33]。HIFU治療的主要優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需使用穿刺電極,其缺點(diǎn)為需要專用的設(shè)備并配置專門的診療空間[34]。另外,HIFU治療自身沒有足夠的熱效率,所以治療所需的時(shí)間比較長(zhǎng),對(duì)于病灶較大的患者,為了獲得更好的治療效果,通常都需要間隔1~3 d進(jìn)行多次治療。(2)射頻消融技術(shù):射頻是一種頻率達(dá)到每秒15萬(wàn)次的高頻振動(dòng)。人體體液中含有大量的電介質(zhì),在此高頻振蕩下,人體組織內(nèi)的離子產(chǎn)生振動(dòng),相互磨擦產(chǎn)生生物熱作用,從而達(dá)到治療效果。射頻消融已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞癌、腎癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌,以及子宮肌瘤等良性疾病的治療,并取得了良好的臨床效果。射頻自凝刀對(duì)子宮腺肌癥也是一種較好的微創(chuàng)性保存子宮的治療方法。自射頻消融術(shù)被發(fā)明出來后,越來越多的臨床醫(yī)生開始采用經(jīng)陰道射頻消融術(shù)治療婦科良性腫瘤。我國(guó)自2000年開始應(yīng)用射頻消融治療子宮肌瘤。此方法操作時(shí)需多次進(jìn)行宮腔或?qū)m頸穿刺,常需要婦科醫(yī)師與超聲醫(yī)師緊密合作。其優(yōu)點(diǎn)在于采用人體的自然腔道作為手術(shù)入口,能夠最大限度保護(hù)女性的內(nèi)生殖器,但因手術(shù)的范圍較狹窄,對(duì)醫(yī)師的操作技巧有較高要求,且反復(fù)經(jīng)宮頸、宮腔穿刺,患者存在較大痛苦,一般需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。
Liu等[17]2021年報(bào)道的15 908例子宮腺肌癥患者的Meta分析主要來自單臂臨床研究,主要方案包括HIFU手術(shù)(n=15 123)以及少數(shù)經(jīng)皮微波消融(n=513)和射頻消融(n=272)。以上幾種熱消融術(shù)治療后痛經(jīng)緩解率分別為84.2%、89.7%和89.2%,不同消融術(shù)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
由于越來越多的癥狀性子宮腺肌癥患者希望保留子宮,故子宮腺肌癥的熱消融治療臨床前景廣闊,應(yīng)結(jié)合患者的病灶范圍、合并癥情況,個(gè)體化選擇具體的消融方法。如病灶相對(duì)局限,容易定位且周邊無(wú)腸管、膀胱等粘連,經(jīng)皮穿刺消融或聚焦超聲都是可選的方法,可根據(jù)當(dāng)?shù)乜色@得的醫(yī)療資源進(jìn)行選擇;如果患者合并盆腔粘連的可能性大,或合并其他需要處理的盆腔病灶,經(jīng)腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行宮體病灶消融可使保留子宮的治療效果更優(yōu)且安全性更高,尤其適用于沒有生育需求的中年女性。如能實(shí)現(xiàn)術(shù)中超聲監(jiān)測(cè),此項(xiàng)技術(shù)方法還可延伸用于有生育需求的患者,局部消除病灶并保護(hù)周邊的肌層完整性和內(nèi)膜完整性,理論上有利于改善生育結(jié)局。但這些均有待于進(jìn)一步實(shí)踐和總結(jié)。