龍一飛?劉陽?林閣

【摘要】 目的 探討美式整脊聯(lián)合核心肌力訓練對慢性非特異性下腰痛患者的療效。方法 采用隨機數表法將120例慢性非特異性下腰痛患者分為整脊組（40例）、聯(lián)合組（39例）和常規(guī)組（41例）。每組患者均采用短波及超聲波的常規(guī)治療，整脊組在此基礎上增加美式整脊治療，聯(lián)合組則增加美式整脊及核心肌力訓練。比較3組患者治療前后數字評定量表（NRS）、Oswestry腰椎功能障礙指數（ODI）、腰痛功能障礙調查表（RMDQ）評分及棘突雙側溫差變化情況。結果 治療結束后，聯(lián)合組患者的NRS、ODI和RMDQ評分及溫差結果均較治療前改善，分別為（2.06±0.63）分、（13.00±3.53）分、（6.25±1.20）分，且效果優(yōu)于整脊組的（2.44±0.84）分、（17.11±4.41）分、（9.42±2.49）分與常規(guī)組的（4.03±0.82）分、（21.31±5.68）分、（11.09±2.78）分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。結論 在常規(guī)治療的基礎上，采用美式整脊聯(lián)合核心肌力訓練對慢性非特異性下腰痛患者進行干預，可有效改善患者癥狀及生活質量。

【關鍵詞】 慢性非特異性下腰痛；美式整脊；核心肌力訓練；疼痛

Clinical efficacy of chiropractic combined with core muscle strength training in patients with chronic non-specific low back pain Long Yifei△， Liu Yang， Lin Ge. △Department of Cardiac Rehabilitation， Zhejiang Hospital， Hangzhou 310013， China

Corresponding author， Lin Ge， E-mail： 123444273@qq.com

【Abstract】 Objective To evaluate clinical efficacy of chiropractic combined with core muscle strength training in patients with chronic non-specific low back pain. Methods One hundred and twenty patients with chronic non-specific low back pain were randomly divided into chiropractic group （n = 40）， combined group （n = 39） and conventional group （n = 41）. Patients in each group were treated with short wave and ultrasound. Chiropractic therapy was added in chiropractic group， and chiropractic combined with core muscle strength training was supplemented in combined group. The changes of numerical rating scale （NRS） score， Oswestry disability index （ODI）， Roland-Morris Disability Questionnaire （RMDQ） of low back pain and temperature difference between two sides of spinous process before and after corresponding treatment were compared among three groups. Results After treatment， NRS score， ODI index， RMDQ evaluation of low back pain and temperature difference in combined group were improved up to 2.06±0.63， 13.00±3.53 and 6.25±1.20， significantly better than 2.44±0.84， 17.11±4.41 and 9.42±2.49 in chiropractic group，? 4.03±0.82， 21.31±5.68 and 11.09±2.78 in conventional group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion On the basis of routine treatment， chiropractic combined with core muscle strength training can mitigate relevant symptoms and improve the quality of life of patients with chronic non-specific low back pain， which can be further promoted and applied in clinical treatment.

【Key words】 Chronic non-specific low back pain； Chiropractic； Core strength training； Pain

腰痛是最常見的肌肉骨骼疼痛疾病，據統(tǒng)計80%的人一生中會出現(xiàn)腰痛，其中85%屬于非特異性下腰痛［1-2］。慢性非特異性下腰痛（CNLBP）是指超過12周的無明確病因且排除脊柱特異性疾病及根性疼痛引發(fā)的包括肋緣下方、臀橫紋上方及雙側腋中線之間區(qū)域在內的疼痛與不適，伴或不伴大腿牽涉痛［3］。隨著年齡的增長，長期進行脊柱重負荷體力勞動及有不良的生活習慣者常出現(xiàn)疼痛、彎腰和翻身等改變體位動作困難的情況，嚴重影響日常生活，CNLBP是喪失工作能力的主要因素。在專家共識及系統(tǒng)性分析中，整脊技術和核心肌力訓練被推薦用于治療腰痛患者［1， 4］。本研究通過美式整脊聯(lián)合核心肌力訓練治療CNLBP，現(xiàn)將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究為隨機對照研究，采用3種治療方法，根據文獻［5］預計治療后Oswestry腰椎功能障礙指數（ODI）評分的均值分別為18.71、11.63、8.43，標準差分別為7.17、4.01、5.27。要求雙側檢驗為0.05，把握度（檢驗效能）為90%。利用PASS 15軟件計算得到每組樣本量為13，考慮脫落20%，每組至少需要納入17例患者，3組至少51例。選取2022年1月至2023年1月浙江醫(yī)院接收的CNLBP患者120例。入選標準：①符合《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》中CNLBP的診斷標準；②能配合治療；③年齡≤60歲［3］。排除標準：①疼痛區(qū)域存在嚴重骨質疏松、骨骼疾病或有手術史；②椎體向前滑移；③存在嚴重心、肺疾??；④植入心臟起搏器；⑤妊娠期婦女；⑥正在接受其他干預；⑦存在認知功能障礙。在研究開始前用隨機數表法將120例分為整脊組（40例）、聯(lián)合組（39例）和常規(guī)組（41例）。本研究通過浙江醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批［批件號：2021臨審第（144K）號］，所有患者對治療方法知情且簽署了知情同意書。

二、治療方法

常規(guī)組采用常規(guī)的短波治療及超聲波治療，整脊組在常規(guī)組治療基礎上增加美式整脊治療，聯(lián)合組在常規(guī)組治療基礎上增加美式整脊及核心肌力訓練，3組治療時間均為4周。

1.常規(guī)治療

常規(guī)的短波治療及超聲波治療均為每日1次、每周5次。

1.1短波治療

采用ST2200短波治療儀（深圳產）進行治療?；颊呷⊙雠P位，將2塊電容電極用綁帶固定于患者腰部，選擇溫熱效應，每次治療15 min［6］。

1.2超聲波治療

使用Sonopuls 190超聲波治療儀（荷蘭產）進行治療，患者取俯臥位，裸露患處皮膚并涂抹耦合劑，將探頭置于患處，采用接觸移動法，頻率1 MHz、強度1.2 W/cm2，每次治療15 min［7］。

2. 美式整脊

美式整脊隔日1次、每周3次。通過Gonstead分析法確定疼痛部位腰椎的偏位模型。以 L3 PRS模型為例［8］。實施步驟如下：①將治療床的高度調整至治療師膝蓋位置，患者取左側臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝，右腳背置于左側腘窩處；②治療師右手輕放于患者患處腰椎棘突，左手置于患者左側足跟，將其下肢向前移動，形成患處腰椎下方的預張力；③治療師左手接替右手輕放于患者患處腰椎棘突，右手將患者左上肢朝前下方引導，形成患處腰椎上方的預張力；④治療師右手向上并微微向后推患者右肩，左手豌豆骨靠近患者腰3棘突右側，手掌的方向與脊柱長軸呈45°，治療師左下肢將患者右側膝關節(jié)向下拉緊，使患者骨盆靠近治療師身體；⑤治療師沉肩側身扭轉，依靠軀干力量對棘突施加從后往前、從右往左以及順時針旋轉的高速低振幅推力［9］。見視頻（請掃文題旁二維碼）。

3.核心肌力訓練

采用橋式運動及平板撐進行訓練，在此過程中囑患者平靜呼吸，每日1次、每周5次。

3.1橋式運動

患者取仰臥位，雙側上肢放松、置于身體兩側，髖膝屈曲，雙足置于床上，患者輕微收緊腹橫肌，然后將臀部盡力抬離床面［10-11］。此動作維持30 s，每組10個，連續(xù)訓練2組。

3.2 平板撐

患者取俯臥位，雙肘屈曲90°支撐于地面，上臂與地面垂直，臀部及腹部收緊，膝蓋伸直，使身體呈一直線，目視地面［12］。每個動作30 s，每組5個，連續(xù)訓練2組，組間休息5 min。見視頻（請掃文題旁二維碼）。

三、療效評估方法

在治療開始前、治療結束時及治療結束4～6周時采用雙盲法由高年資治療師對患者進行數字評定量表（NRS）、ODI、腰痛功能障礙調查表（RMDQ）評分及椎旁溫差量化值，以評估患者的功能狀況：①NRS采用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛，患者根據自己的主觀感受進行疼痛評定［13］。②ODI包括疼痛程度、日常生活能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動及旅行10個方面，每項0～5分，共50分，得分越低說明癥狀越輕微［14］。③RMDQ被用于評價腰痛患者的癥狀，包括行動、姿勢、步行、家務、上樓梯等24個問題，每個問題得0分或1分，總得分越高提示功能障礙越嚴重［15］。④采用ETS-9型神經溫度感應器（美國產）測量椎旁溫差，范圍為0～25 ℉（1 ℉=-32+1.8×1 ℃），精度為0.02 ℉?；颊呷∽?，評估者將溫感器感應臂調整至最大寬度并將靈敏度調整至“H”位置，在患處范圍內以棘突為中心從上向下滑動，過程中使感應臂與身體表面保持垂直及貼合，在溫差最大位置附近滑動數次并記錄溫差值。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行分析。正態(tài)分布計量資料用表示，比較采用單因素方差分析。重復測量資料采用重復測量方差分析，若交互效應有統(tǒng)計學意義，分析單獨效應。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗。P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、3組CNLBP患者一般資料比較

120例患者中107例完成本研究，在治療過程中，由于各種原因，整脊組脫落4例、聯(lián)合組脫落3例、常規(guī)組脫落6例，3組一般資料具可比性（P均> 0.05），見表1。

二、3組CNLBP患者治療前后NRS、ODI、RMDQ評分及溫差比較

3組患者NRS、ODI、RMDQ評分及溫差比較，自變量主效應及交互效應差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2～5。

1.NRS評分

重復測量資料方差分析顯示在NRS評分中，組別與治療時間交互效應有統(tǒng)計學意義，因此分析單獨效應。治療前，3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療結束時，常規(guī)組NRS評分高于整脊組（P = 0.045），聯(lián)合組NRS評分與整脊組及常規(guī)組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）；治療結束4～6周時，常規(guī)組NRS評分高于整脊組與聯(lián)合組（P均< 0.001），整脊組與聯(lián)合組NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。整脊組與聯(lián)合組治療前NRS評分均高于治療結束時及治療結束4～6周時（P均< 0.001），而治療結束時與治療結束4～6周時的NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）；常規(guī)組治療結束時NRS評分低于治療前及治療結束4～6周時（P均< 0.001），而治療前與治療結束4～6周時NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.ODI評分

重復測量資料方差分析顯示在ODI評分中，組別與治療時間交互效應有統(tǒng)計學意義，因此分析單獨效應。治療前，3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療結束時，常規(guī)組ODI評分高于聯(lián)合組（P = 0.047），整脊組ODI評分與聯(lián)合組及常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）；治療結束4～6周時，常規(guī)組ODI評分高于整脊組與聯(lián)合組，整脊組ODI評分高于聯(lián)合組（P均< 0.05）。整脊組和聯(lián)合組治療前ODI評分均高于治療結束時及治療結束4～6周時（P均<0.05），而治療結束時與治療結束4～6周時的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）；常規(guī)組治療結束時ODI評分低于治療前及治療結束4～6周時（P均< 0.05），而治療前與治療結束4～6周時的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3.RMDQ評分

重復測量資料方差分析顯示在RMDQ評分中，組別與治療時間交互效應有統(tǒng)計學意義，因此分析單獨效應。治療前，3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療結束時，常規(guī)組RMDQ評分高于整脊組與聯(lián)合組（P均< 0.05），整脊組RMDQ評分與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療結束4～6周時，常規(guī)組RMDQ評分高于整脊組與聯(lián)合組，整脊組RMDQ評分高于聯(lián)合組（P均< 0.05）。整脊組和聯(lián)合組治療前RMDQ評分均高于治療結束時及治療結束4～6周時（P均<0.001），整脊組治療結束時RMDQ評分低于治療結束4～6周時（P = 0.002），而聯(lián)合組治療結束時與治療結束4～6周時的RMDQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；常規(guī)組治療結束時的RMDQ評分低于治療前及治療結束4～6周時（P均<0.05），而治療前與治療結束4～6周時的RMDQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.283）。

4.溫 差

重復測量資料方差分析顯示在溫差比較中，組別與治療時間交互效應有統(tǒng)計學意義，因此分析單獨效應。治療前，3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療結束時，常規(guī)組溫差高于整脊組與聯(lián)合組（P均< 0.001），整脊組溫差與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療結束4～6周時，聯(lián)合組溫差低于整脊組與常規(guī)組（P均< 0.001），整脊組溫差與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。整脊組、聯(lián)合組及常規(guī)組治療前溫差均高于治療結束時及治療結束4～6周時（P均< 0.001），整脊組與常規(guī)組治療結束時溫差均低于治療結束4～6周時（P均< 0.05）；聯(lián)合組治療結束時溫差與治療結束4～6周時比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

討 論

本研究結果顯示，經過治療，3組患者的NRS、ODI、RMDQ評分及溫差均較治療前改善，且聯(lián)合組在治療結束4～6周時的療效優(yōu)于其余2組。提示美式整脊聯(lián)合核心肌力訓練能有效緩解CNLBP患者的癥狀，提高其生活質量，且療效的持續(xù)效應明顯。

CNLBP沒有明確的病因機制，可能與機械性壓迫、核心肌力下降等因素有關［3， 16］。美式整脊通過對患處脊柱關節(jié)的定向調整，可以解除由于機械性壓迫造成的損傷。直接的獲益即為通過高速低振幅的方式恢復錯位的脊柱節(jié)段，松弛周圍高張力的肌肉組織，松解關節(jié)周圍粘連，治療疼痛的機制可能為通過神經生理級聯(lián)反應抑制局部及遠端疼痛，可以改變中樞疼痛傳導通路并能刺激本體感覺來改變疼痛反射，且能增強神經傳入信號，反射性地激活患處的肌肉［17-18］。Rubinstein等［19］和Nguyen等［20］的研究顯示，與其他多種干預措施相比，整脊技術在減輕疼痛及改善功能方面有較好的短期效果，與本研究結果一致。

在中國慢性腰背痛康復運動療法的專家共識推薦意見中，核心肌力訓練的推薦強度為強推薦，已有研究表明運動可以降低腰痛產生的促炎癥細胞因子水平及氧化應激水平［1， 21］。狹義的核心肌群包括上方的膈肌、底部盆底肌、腰背部的深淺肌群及前方與兩側的腹部肌群。通過核心肌力訓練，可以預防肌肉萎縮和骨質疏松，增加核心肌群的肌力和神經肌肉的控制力，且能預防腰痛復發(fā)［22-23］。Owen等［24］及Wieland等［25］的研究表明，核心肌力訓練可以有效減輕患者的疼痛程度。

維持人體脊柱穩(wěn)定需要3個亞系統(tǒng)，包括被動亞系、主動亞系及神經控制亞系［26］。美式整脊可以糾正腰椎小關節(jié)異常的解剖結構，恢復與之相關肌肉及韌帶的正常張力，并解除對神經的機械壓迫，改善被動亞系和神經控制亞系。通過核心肌力訓練，除了可以增加肌力提升主動亞系穩(wěn)定水平，還能維持被動亞系中正常的椎體解剖結構，改善腰椎失穩(wěn)狀態(tài)。

綜上所述，采用美式整脊聯(lián)合核心肌力訓練對CNLBP患者進行干預，能有效改善患者癥狀及生活質量。

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（收稿日期：2023-05-19）

（本文編輯：洪悅民）