戶銘珍

河南開封市人民醫(yī)院急診科 開封 475000

重型顱腦損傷(severetraumatic braininjury, STBI)是由直接或間接暴力導(dǎo)致的腦組織嚴(yán)重?fù)p傷,是神經(jīng)外科常見的急危重癥,具有起病急、病情重、病死率高的特點(diǎn)[1]。對(duì)于有手術(shù)指征的患者,臨床多采取去骨瓣減壓術(shù),以控制顱內(nèi)壓、防止病情進(jìn)一步加劇、維護(hù)腦神經(jīng)功能、挽救患者的生命和提高其生活質(zhì)量[2]。但部分患者術(shù)后常遺留不同程度的神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此,加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理工作對(duì)促進(jìn)STBI患者術(shù)后早日康復(fù)至關(guān)重要。集束化康復(fù)護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)理論,以提高護(hù)理質(zhì)量為目的,針對(duì)患者臨床特點(diǎn)開展的一種新型?？凭C合康復(fù)護(hù)理措施[3]。本研究擬通過病例對(duì)照分析,以探討STBI患者術(shù)后集束化康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019-09—2022-10收治的STBI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn),以及MRI或CT檢查結(jié)果確診為STBI,并符合顱內(nèi)血腫清除聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)的指征[4]。(2)GCS計(jì)分3～8分。(3)術(shù)后病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者,以及高血壓、糖尿病、惡性腫瘤的患者。(2)合并顱內(nèi)占位、癲癇等其他腦部疾病的患者。(3)存在肢體先天性畸形或殘疾的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者66例,依據(jù)術(shù)后護(hù)理方法將其分為常規(guī)康復(fù)護(hù)理組(對(duì)照組)和集束化康復(fù)護(hù)理組(觀察組),每組33例。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法對(duì)照組:監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征。定時(shí)為患者翻身、拍背,雙下肢穿彈力襪,防止發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer,SU)等并發(fā)癥。對(duì)于意識(shí)清晰且病情平穩(wěn)的患者,進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),囑其循序漸進(jìn)開展力所能及的功能訓(xùn)練。完善病區(qū)各項(xiàng)安全防護(hù)措施,做好用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、管道引流等其他常規(guī)康復(fù)護(hù)理工作。觀察組:(1)成立術(shù)后集束化康復(fù)護(hù)理小組。由手術(shù)、病區(qū)、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等科室醫(yī)護(hù)人員組成。對(duì)集束化康復(fù)護(hù)理的理念、技能、意義進(jìn)行培訓(xùn),確保小組成員熟練掌握。依據(jù)患者病情恢復(fù)情況制訂集束化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。(2)集束化心理康復(fù)護(hù)理干預(yù)?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后,在家屬參與下配合心理咨詢師評(píng)估其心理狀態(tài),充分了解患者的不良心理及誘因,并進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)。耐心向患者解釋術(shù)后遺留神經(jīng)、肢體功能障礙的原因,并告知只要遵醫(yī)囑規(guī)范進(jìn)行功能訓(xùn)練,其預(yù)后較佳,但需經(jīng)歷一個(gè)較長的過程?？赏ㄟ^與術(shù)后恢復(fù)效果滿意的患者互動(dòng),交流經(jīng)驗(yàn),相互鼓勵(lì),提高成功恢復(fù)的信心,改善不良心理狀態(tài),積極主動(dòng)配合康復(fù)護(hù)理[5]。(3)集束化階段性康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練指導(dǎo)。①昏迷期間的促醒干預(yù):在患者生命體征平穩(wěn)的前提下,指導(dǎo)其家屬適當(dāng)予以患者聽覺、觸覺刺激。如播放患者喜愛的曲目、不定時(shí)為患者讀一些故事、詩歌、新聞等。使用不同質(zhì)地、溫度的物品及輕度撫摸等對(duì)患者開展觸覺刺激。協(xié)助康復(fù)科醫(yī)生采用腦電、神經(jīng)肌肉電治療以促進(jìn)患者盡快清醒。②意識(shí)恢復(fù)期加強(qiáng)肢體功能和語言、飲食等日常生活能力訓(xùn)練:患者意識(shí)清醒后,采用視聽及讀報(bào)等方式,多與患者交流,鼓勵(lì)患者說話。對(duì)失語者可進(jìn)行手勢交流,理解患者意圖,改善其定向障礙、結(jié)構(gòu)性失語、知覺障礙,以及思維障礙等?；颊卟∏槠椒€(wěn)后,配合康復(fù)醫(yī)生為其制訂個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。按照手指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)的順序,訓(xùn)練屈伸和內(nèi)、外翻等運(yùn)動(dòng),2次/d。隨后進(jìn)行下肢訓(xùn)練1～2周。然后可適當(dāng)增加上舉、拉伸、抬腿等運(yùn)動(dòng)。對(duì)于意識(shí)狀態(tài)較優(yōu)、康復(fù)較佳的患者,可在護(hù)士或家屬陪同下進(jìn)行床旁活動(dòng),包括平衡訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換等。指導(dǎo)患者開展咀嚼肌和舌肌等吞咽功能訓(xùn)練。再根據(jù)患者病情和吞咽能力大小選擇合適的吞咽訓(xùn)練食物[6-7]。(4)集束化營養(yǎng)康復(fù)護(hù)理措施。配合營養(yǎng)師盡早開始連續(xù)經(jīng)泵輸注行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,并聯(lián)合應(yīng)用益生菌,以改善患者的腸道免疫功能、腸黏膜屏障,預(yù)防細(xì)菌易位發(fā)生腸源性感染[8]。(5)集束化延續(xù)康復(fù)教育護(hù)理。出院后通過微信平臺(tái)指導(dǎo)家屬按照小組制定的個(gè)性化方案幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。告知家屬詳細(xì)記錄患者洗漱、進(jìn)食、如廁,以及沐浴等活動(dòng)的情況。鼓勵(lì)患者按擬定的步驟規(guī)范進(jìn)行訓(xùn)練。與患者及其家屬一起為患者制定合理的作息時(shí)間、健康生活行為方式和復(fù)診時(shí)間,最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和提高患者的日常生活能力。

1.3 觀察項(xiàng)目(1)干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月時(shí),采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損程度量表( NIHSS) 和中國卒中量表 (CSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度: NIHSS評(píng)分31～45分為重度缺損,16～30分為中度缺損,0～15 分為輕度缺損;0～45分為CSS分值,評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用運(yùn)動(dòng)功能量表(fugl-meyer assessment,FMA)評(píng)價(jià)患者的肢體功能:分值范圍為0～100分,分?jǐn)?shù)越高提示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力:分值范圍為0～100分,分值越高說明患者日常生活能力越強(qiáng)。(2)術(shù)后隨訪3個(gè)月期間的并發(fā)癥:壓瘡、肺部感染、下肢DVT、SU。(3)末次隨訪向患者及其家屬分發(fā)自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表,評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度:總分100分。非常滿意為80～100分、滿意為70～79分、尚可為60～69分、不滿意<60分?？倽M意率為非常滿意率與滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 NIHSS、CSS、Fugl-Meyer、Barthel指數(shù)干預(yù)前2組患者的NIHSS、CSS評(píng)分和Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的NIHSS、CSS評(píng)分和Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善,且觀察組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后的NIHSS、CSS、Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分比較分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 患者及家屬對(duì)臨床康復(fù)護(hù)理工作的滿意度末次隨訪時(shí)觀察患者及其家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者及其家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理工作的滿意度

3 討論

STBI多由交通事故、重物撞擊、高空墜落等引起,具有起病急、變化快、致殘率高等特點(diǎn)。去骨瓣減壓術(shù)是主要的治療手段。由于術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、語言等功能障礙[9],故日常生活能力受到嚴(yán)重影響。因此,術(shù)后給予有效的康復(fù)護(hù)理,對(duì)患者盡早恢復(fù)生活自理,重返社會(huì),提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究通過病例對(duì)照分析,探討了STBI術(shù)后集束化康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示:干預(yù)后2組患者的NIHSS、CSS評(píng)分和Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善,其中觀察組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥更少,患者及其家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理工作的滿意度更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其主要原因?yàn)閇10-12]:(1)集束化護(hù)理干預(yù)通過搜集和分析患者的臨床資料,掌握了STBI患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定針對(duì)性預(yù)防措施,并強(qiáng)化護(hù)理干預(yù),故可減輕疾病和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者造成的不良影響。例如,針對(duì)患者擔(dān)心預(yù)后效果而導(dǎo)致其以回避、屈服態(tài)度面對(duì)疾病及康復(fù),加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣教和心理支持,使其樹立康復(fù)信心,積極、主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練,并規(guī)范堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練,為獲得良好的康復(fù)效果打下了良好的基礎(chǔ)。(2)依據(jù)患者術(shù)后不同恢復(fù)階段的心理、生理及病情特點(diǎn),集束化加強(qiáng)語言、肢體運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)支持、延續(xù)教育等康復(fù)護(hù)理干預(yù),不僅能促進(jìn)神經(jīng)末梢循環(huán)、突觸間聯(lián)系的建立,實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能代償及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),而且提高了其對(duì)疾病的認(rèn)知水平和康復(fù)信心,有利于術(shù)后持續(xù)規(guī)范開展康復(fù)鍛煉。從而減少了壓瘡、肺部感染、下肢DVT,以及SU等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為日常生活能力進(jìn)一步提升提供了保障,臨床應(yīng)用效果肯定。

綜上所述,對(duì)STBI術(shù)后患者實(shí)施集束化康復(fù)護(hù)理,能有效促進(jìn)神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活活動(dòng)能力早期康復(fù),且可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提升患者及其家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理工作的滿意度。