劉闖

河南西峽縣人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科 西峽 474500

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見(jiàn)的椎間盤退行性病變,多見(jiàn)于中青年男性人群,是腰腿痛的常見(jiàn)原因之一,主要表現(xiàn)為放射性下肢疼痛,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[1]。對(duì)于經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療無(wú)效、疼痛劇烈,并經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷的患者,需給予手術(shù)治療;經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED),通過(guò)椎間孔建立工作通道,在椎間孔鏡直視下可清晰觀察到靶點(diǎn)區(qū)域的組織,由外向內(nèi)摘除突出的椎間盤,對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解和減壓,可有效緩解患者的臨床癥狀[2]。上關(guān)節(jié)突在腰椎穩(wěn)定性的維持中起了重要作用,因此其磨除程度直接影響了患者術(shù)后的腰椎穩(wěn)定性[3]。本研究通過(guò)對(duì)行PTED治療的LDH患者的臨床資料進(jìn)行分析,以比較關(guān)節(jié)突不同磨削量對(duì)近期效果及腰椎不穩(wěn)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020-01—2023-01我院脊柱骨關(guān)節(jié)外科采用PTED治療的LDH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn),以及CT、MRI檢查確診,并符合PTED的指征[4]。(2)初次接受手術(shù)治療。(3)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多節(jié)段、椎管廣泛狹窄的患者。(2)存在腰椎不穩(wěn)或滑脫的患者。(3)術(shù)后復(fù)發(fā),再次手術(shù)的患者。共納入158例患者,其中81例上關(guān)節(jié)突磨削量<33%(少量磨削組),77例磨削量為33%～50%(中量磨削組)。均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均知情自愿參加。

1.2 方法[5]患者取腹部懸空平臥位,根據(jù)X線片、MRI和CT掃描結(jié)果,在C型臂X線機(jī)透視下確定目標(biāo)椎間隙,并標(biāo)記出擬穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下應(yīng)用22 G穿刺針穿刺至手術(shù)區(qū)域的椎間隙內(nèi)。常規(guī)行椎間盤造影,并采取誘發(fā)試驗(yàn)確認(rèn)病變椎間盤與下肢疼痛的相關(guān)性。于穿刺點(diǎn)作8 mm皮膚切口。放置導(dǎo)絲,退出穿刺針。逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道,置入導(dǎo)管。利用骨磨鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)進(jìn)行磨削,少量磨削組的上關(guān)節(jié)突磨削量<33%,中量磨削組的磨削量為33%～50%,以擴(kuò)大椎間孔。放置工作通道和椎間孔鏡。摘除突出的髓核和椎間盤。射頻熱凝殘留的髓核,解除神經(jīng)根壓迫,退出椎間孔鏡和工作通道,縫合切口。2組術(shù)后均獲隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí),采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者的疼痛程度:分值為0～10分,得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。采用日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能量表(JOA)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者的腰椎功能:包括主觀癥狀、日?；顒?dòng)受限度與臨床體征三個(gè)維度,總分29分,得分越高,表明腰椎功能越好。(3)末次隨訪,統(tǒng)計(jì)腰椎不穩(wěn)率:手術(shù)節(jié)段椎體后緣滑移>4 mm,或手術(shù)節(jié)段矢狀位旋轉(zhuǎn)>10°。依據(jù)JOA的改善率評(píng)價(jià)治療優(yōu)良率[8]:痛感基本消失、腰椎功能基本恢復(fù)正常、JOA評(píng)分改善率>75%為優(yōu)。疼痛減輕、腰椎功能改善、JOA評(píng)分改善率為50%～75%為良。疼痛減輕、JOA評(píng)分改善率為30%～49%為可。疼痛和腰椎功能均無(wú)明顯改善,JOA評(píng)分改善率<30%為差。JOA評(píng)分改善率=(術(shù)前-術(shù)后)分值/(29-術(shù)前)分值×100.0%。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)中情況2組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.3 VAS手術(shù)前后評(píng)分和JOA評(píng)分術(shù)前2組患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí),2組患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中少量磨削組患者的改善效果優(yōu)于中量磨削組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較分)

2.4 療效與腰椎不穩(wěn)率末次隨訪,少量磨削組患者的總優(yōu)良率高于中量磨削組,腰椎不穩(wěn)率低于中量磨削組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者末次隨訪時(shí)的總有效率和腰椎不穩(wěn)率比較[n(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理念的不斷發(fā)展,手術(shù)技術(shù)的飛速進(jìn)步及手術(shù)器械的不斷升級(jí)改良,對(duì)于診斷明確、經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效、病情逐漸加重,或有明顯神經(jīng)根受累表現(xiàn)而影響日常生活和工作的LDH患者,需采取手術(shù)治療;微創(chuàng)手術(shù)PTED通過(guò)放置工作通道和椎間孔鏡,摘除突出的髓核和椎間盤,解除對(duì)神經(jīng)根壓迫,以其安全性高、適應(yīng)證廣泛和療效顯著等優(yōu)勢(shì),已逐漸成為臨床的主要治療手段[9-10]。術(shù)中為了避免神經(jīng)損傷,安全將椎間孔鏡送到硬膜腹側(cè),工作通道往往建立在椎間孔下緣1/3處,以有效增加通道和冠狀面的夾角,擴(kuò)大椎間孔空間和鏡下術(shù)野,需要對(duì)部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行磨削[11-12]。磨削上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)會(huì)破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),導(dǎo)致腰椎不穩(wěn),部分患者術(shù)后彎腰時(shí)存在“受阻”感,久站后腰部有“折斷”感,甚至彎腰時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛感;部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)慢性腰背痛,運(yùn)動(dòng)時(shí)加重等[13-14]。

維持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要涉及關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面:(1)關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠關(guān)節(jié)后外側(cè)的多裂肌肌束和前內(nèi)側(cè)的黃韌帶強(qiáng)度。以關(guān)節(jié)前外側(cè)為起點(diǎn)進(jìn)行磨削,磨削量較小時(shí),僅損傷了前外側(cè)的黃韌帶和關(guān)節(jié)囊;一旦磨削量較大,可同時(shí)損傷后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,故可嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(2)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向后內(nèi)方,下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝前外方。椎間孔后壁前外側(cè)主要由上關(guān)節(jié)突構(gòu)成,術(shù)中需對(duì)上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)行磨削[15]。當(dāng)磨削量少時(shí),對(duì)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨的損傷較小;當(dāng)磨削量增大時(shí),會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)缺失,甚至破壞關(guān)節(jié)軟骨,從而降低腰椎的穩(wěn)定性。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,比較了PTED術(shù)中關(guān)節(jié)突不同磨削量對(duì)近期效果及腰椎不穩(wěn)發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中少量磨削組患者的改善效果優(yōu)于中量磨削組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪,少量磨削組患者的總優(yōu)良率高于中量磨削組,腰椎不穩(wěn)率低于中量磨削組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PTED術(shù)中在擴(kuò)大椎間孔空間和鏡下術(shù)野時(shí),關(guān)節(jié)突磨削量不應(yīng)超過(guò)33%,以降低術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究樣本量較小,且入組的病例均為上關(guān)節(jié)突磨削量<50%的患者,故結(jié)果還需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的前瞻性研究予以證實(shí)。

綜上所述,PTED術(shù)中,上關(guān)節(jié)突磨削可擴(kuò)大椎間孔空間和鏡下術(shù)野。與中量磨削(33%～50%)比較,少量磨削(<33%)有利于改善患者的臨床癥狀,并可提升手術(shù)優(yōu)良率和降低腰椎不穩(wěn)發(fā)生率。