馬瑞 王曉如

1)河南鶴壁市按摩醫(yī)院肛腸科 鶴壁 458000;2)河南鶴壁市婦幼保健院急診科 鶴壁 458000

肛瘺(anal fistula)是指肛管直腸周圍的肉芽腫性管道,常由直腸肛管周圍膿腫導(dǎo)致,由外口、內(nèi)口、瘺管三部分組成。主要癥狀為瘺管的外口間斷或持續(xù)流出膿性、血性、黏液性分泌物。按瘺管的位置分為低位單純性、復(fù)雜性肛瘺和高位單純性、復(fù)雜性肛瘺,其中高位單純性肛瘺是位于外括約肌深部以上的單一瘺管[1]。肛瘺極少自愈,甚至可發(fā)生癌變,故應(yīng)實施手術(shù)將瘺管切開(除)、敞開創(chuàng)面促使愈合[2]。本研究回顧性分析行手術(shù)治療的高位單純性肛瘺患者的臨床和隨訪資料,比較經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與掛線療法的臨床效果及安全性,為術(shù)式的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2023-01于我院行手術(shù)治療的高位單純性肛瘺患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷;符合本研究中相關(guān)手術(shù)指征[3]。(2)首次接受手術(shù)治療,均由同一組手術(shù)團(tuán)隊順利完成手術(shù)。(3)治療依從性好,隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全、重度營養(yǎng)不良,或惡性腫瘤者。(2)復(fù)雜性肛瘺、肛門周圍膿腫、肛裂、痔、潰瘍性直腸炎等肛腸疾病者,或伴有可能影響創(chuàng)面愈合的糖尿病、結(jié)核病、克羅恩病等。(3)妊娠期或哺乳期婦女。共納入58例患者,其中觀察組30例予以經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù),對照組28例患者行掛線療法。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法術(shù)前均常規(guī)清潔灌腸。硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中探查情況,明確內(nèi)口位置和瘺管走行,以及分支瘺管情況。觀察組行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù):術(shù)者左手示指深入直腸內(nèi)引導(dǎo),右手探針由瘺管外口插入并經(jīng)內(nèi)口穿出,定位內(nèi)括約肌與外括約肌間溝。沿內(nèi)外括約肌間溝作1～2 cm的平行于肛緣的弧形切口,完全暴露和游離瘺管周圍組織后緩慢退出探針?？拷鼉?nèi)括約肌側(cè)鉗夾、結(jié)(縫)扎瘺管,切斷肌間瘺管,結(jié)(縫)扎肌間外口側(cè),無張力縫合括約肌間切口。外口至外括約肌外側(cè)緣作隧道式挖除或切開,從外口處將完整分離的瘺管牽出[4-5]。生理鹽水沖洗創(chuàng)面,以可吸收線縫合括約肌間切口。確定無活動性出血后應(yīng)用油紗條填塞創(chuàng)面并加壓包扎。對照組采取掛線療法:術(shù)者左手示指深入直腸引導(dǎo),右手持球頭探針(探針尾端栓一消毒的橡皮筋)進(jìn)入瘺管外口。順瘺管走行將探針緩慢探入,經(jīng)瘺管內(nèi)口穿出,使橡皮筋穿過整個瘺管。將內(nèi)、外口間的皮膚、皮下組織切開掛線。調(diào)控掛線松緊度后,修剪創(chuàng)面,徹底止血,油紗條填塞創(chuàng)面加壓包扎[6]。術(shù)后2組患者均予半流食,并逐漸過渡至正常飲食。預(yù)防性使用抗生素3～5 d,高錳酸鉀坐浴,指導(dǎo)患者控制排便,每日早晚術(shù)區(qū)各換藥1次。術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間和術(shù)后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間,以及隨訪6個月期間的復(fù)發(fā)率。(2)末次隨訪評價肛門功能指標(biāo):肛管靜息壓,肛管收縮壓、肛門失禁 Wexner 評分。Wexner 評分采用Wexner失禁量表(WIS)[7]評價,分值0～20分,0分為無失禁、20分為完全失禁,分值越高表示肛門失禁越嚴(yán)重。(3)治療效果:臨床癥狀及體征均消失、創(chuàng)面愈合,為治愈。癥狀及體征顯著改善,創(chuàng)面基本愈合,為好轉(zhuǎn)。癥狀及體征均無變化,創(chuàng)面未愈合,為無效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的術(shù)后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)2例(6.67%),對照組復(fù)發(fā)5例(17.86%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.714,P=0.000)

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后肛門功能指標(biāo)術(shù)后6個月時觀察組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓,以及肛門失禁Wexner評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后6個月時的肛門功能指標(biāo)比較

2.3 治療效果觀察組臨床治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況

3 討論

流行病學(xué)結(jié)果顯示,肛瘺約占我國肛門直腸疾病的2.5%,好發(fā)于青壯年人群[8]。多數(shù)肛瘺是由直腸肛管周圍膿腫引發(fā),膿腫破潰或切開引流后創(chuàng)面不愈合形成外口;或外口假性愈合后,間歇性反復(fù)發(fā)作。對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。故一旦確診,需及時給予干預(yù)。由于堵塞法的治愈率較低,目前臨床主要采取手術(shù)治療。手術(shù)治療以切開或切除瘺管、敞開創(chuàng)面、促使愈合為原則。術(shù)中正確定位瘺管的內(nèi)口和走行,從而最大程度保護(hù)肛門括約肌生理功能、防止肛門失禁等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,以及有效避免肛瘺復(fù)發(fā)和改善患者的生活質(zhì)量。

本研究通過對58例行手術(shù)治療的高位單純性肛瘺患者的臨床資料進(jìn)行分析,比較了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與掛線療法的臨床效果及安全性。結(jié)果顯示,采取經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療患者的術(shù)后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間,以及隨訪期間的復(fù)發(fā)率、末次隨訪時肛門功能的各項指標(biāo)和治愈率均優(yōu)于掛線療法,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其主要原因是:(1)掛線療法利用橡皮筋的機(jī)械性壓迫作用,造成被結(jié)扎的肌肉組織缺血、逐漸壞死、斷開,并緩慢愈合,具有操作簡單、出血少、換藥時患者痛苦較小,以及不會引起嚴(yán)重肛門失禁等優(yōu)勢。但由于竇道曠置時間較長,橡皮筋對瘺管周圍組織的切割,可導(dǎo)致括約肌的痙攣性疼痛,并引起肛門肌肉群炎性增生。因此可延長患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時間,亦易造成肛門功能下降[9]。(2)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是基于肛腺感染理論而設(shè)計的一種新型術(shù)式,屬于全括約肌保留術(shù)。在確認(rèn)位于括約肌間的瘺管后,通過對緊靠內(nèi)括約肌外側(cè)的瘺管實施結(jié)扎,并縫合內(nèi)外括約肌間切口而完成手術(shù),創(chuàng)傷相對更輕。在處理內(nèi)口及感染肛腺組織的同時,未切斷肛門括約肌,保證了括約肌的完整性,對術(shù)后肛門功能影響程度更加輕微[10-11]。

目前,臨床對高位單純性肛瘺的手術(shù)方法有多種,加之影響肛瘺手術(shù)效果的因素甚多,因此需注意:(1)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,對存在局部感染化膿嚴(yán)重,或合并肛門周圍膿腫等禁忌證的患者,不宜實施經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。(2)術(shù)中需正確判斷瘺管走行,完全閉合內(nèi)口,完整清除肌間瘺管或感染組織;術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)面管理,以減少切口感染、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等風(fēng)險,使患者最大受益[12-13]。

本研究樣本的納入量不多,且隨訪時間短,亦未將其他相關(guān)術(shù)式列入對照分組中,其結(jié)果存在偏倚可能。今后將不斷完善相關(guān)肛瘺手術(shù)方式的研究條件,以獲得更高治愈率和最大程度減少對肛門生理功能的損傷程度等目標(biāo)。

綜上所述,經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位單純性肛瘺在術(shù)后疼痛緩解程度、創(chuàng)面愈合時間、復(fù)發(fā)率、肛門功能指標(biāo)和臨床療效均優(yōu)于掛線療法,在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下,可作為治療高位單純性肛瘺患者的首選方式。