李珍 趙貝貝 底瑞青

鄭州大學第一附屬醫(yī)院1)心血管外科;2)護理部 鄭州 450000

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一類病情兇險且死亡率高的疾病,對Stanford A型AD,推薦緊急手術重建主動脈根部、弓部和部分胸主動脈,挽救患者生命。因手術過程復雜、耗時較長,受深低溫停循環(huán)輔助和輸血量大等因素的影響,可導致術后低氧血癥等并發(fā)癥,延長機械通氣時間和ICU留住時間[1-3]。對嚴重低氧血癥的患者實施俯臥位通氣能有效改善肺泡通氣/灌注比、肺通氣血流分布等,且無明顯副作用,是一種簡單有效的輔助方法[4-6]。本研究自2022-03開始對手術治療且術后出現(xiàn)低氧血癥的Stanford A型AD患者實施俯臥位通氣,現(xiàn)總結其臨床應用效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-03—2023-02我院行手術的50例AD術后發(fā)生低血氧患者的臨床資料。納入標準:(1)符合AD和Stanford A型的診斷及分型標準[7]。(2)首次手術,術后經(jīng)過1～2次肺復張后仍符合低氧血癥標準[PaO2<60 mmHg、SaO2<90%、動脈血氧合指數(shù)(OI)≤100]者。(3)認知正常、臨床資料完整。排除標準:(1)存在其他術后有俯臥體位限制者。(2)嚴重顱腦疾病、腹部創(chuàng)傷者。(3)合并嚴重心、腎、肝功能不全,以及有肺部疾病史者。以2022-03開展俯臥位通氣護理干預為時間分界,將2021-03—2022-02采用仰臥位的患者作為仰臥位組,將2022-03—2023-02采用俯臥位的患者作為俯臥位組,各25例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法2組均由同一手術團隊實施并順利完成升主動脈人工血管替換術+全主動脈弓替換術、降主動脈覆膜支架植入術。術后均予以間斷氣道正壓通氣+輔助通氣。仰臥位組:通氣前2 h停止營養(yǎng)支持,吸凈口鼻腔及氣道內的分泌物,遵醫(yī)囑應用肌松及鎮(zhèn)靜藥物。協(xié)助患者取頭高足低仰臥位。于術后4 h實施通氣,保持導管的穩(wěn)固、通暢,避免皮膚產生壓力性損傷。全程監(jiān)測HR、BP,必要時及時停止通氣治療。俯臥位組由護士(5名)、主治醫(yī)師(1名)組成治療團隊對患者實施俯臥通氣:(1)通氣前準備。①病情評估及處理:責任護士配合醫(yī)生評估患者的原發(fā)病、意識等,行血氣監(jiān)測。糾正酸堿平衡失調、維持血流動力學穩(wěn)定。清理口鼻腔分泌物,膨肺吸痰。觀察患者的面色、口唇、痰液性質等。給予深度鎮(zhèn)靜。②物品準備:大小適宜翻身單2個、毛巾2～3個、U型硅膠軟枕1個、軟枕4～5個、電極片5個、泡沫敷料若干。③管道準備:操作前1～2 h停止鼻飼,并回抽殘余胃內容物,避免反流、誤吸。以寸帶固定氣管插管,檢查各導管的通暢、牢固情況。分離不重要管路,提前傾倒或夾閉引流管。解開約束帶,將電極片置于肩臂處,并預留便于翻轉的連接導線長度。將胸腹部引流管使用毛巾包裹并妥善放置。決定翻身方向后,整理各管路置于床對側,且預留適宜翻轉長度。④翻身準備:患者身下鋪1張翻身單,根據(jù)受壓部位的形狀修剪泡沫敷料,墊于下頜、心包引流管下方、雙膝等處;將枕頭放置在患者胸前、腹部、膝關節(jié)前、踝關節(jié)上方。使用另一個翻身單將枕頭覆蓋,分別從兩側將翻身單進行內卷,確保枕頭居于中央位置,且保證翻身單將其緊密包裹。(2)站位。1名護士立于床頭,負責氣管插管及胃管。2名護士立于肩膀兩側,左側負責胸腹部引流管,右側負責靜脈置管。2名護士位于臀部兩側,左側負責導尿管,且與右側護士共同協(xié)助完成導管安置。醫(yī)師立于床尾,統(tǒng)一指揮進行翻轉,監(jiān)測患者生命體征,確保各管道妥善放置,避免脫管。(3)翻轉。醫(yī)師立于床尾,負責指導監(jiān)督,4名護士手抓翻身單兩側,1名護士托起頭部,5人同時抬起移向一側。翻轉患者置于90°立位,再次翻轉呈俯臥位,調整身體位置居中,保證枕頭置于身體各部位正下方。注意觀察管道、線路有無脫落,以及HR、BP變化。(4)終止標準。12 h后再次翻轉至仰臥位。其間若發(fā)生心搏驟停、氣道移位或脫落、HR<40次/min、人機對抗等情況時,需立即終止通氣。

1.3 觀察指標(1)于治療前及治療后12 h,以全自動血氣分析儀檢測氧合指標:PaO2、SpO2、氧合指數(shù)(OI);以多功能心電監(jiān)護儀測定血流動力學指標:HR、MAP。(2)術后指標:機械通氣時間、ICU入住時間。

2 結果

2.1 治療前后的氧合指標和血流動力學指標治療前2組患者的PaO2、SpO2、OI水平和HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后12 h,2組患者的PaO2、SpO2、OI水平均較治療前升高,且俯臥位組高于仰臥位組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后12 h,2組患者的HR較治療前降低,MAP較治療前升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但2組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后的氧合指標和血流動力學指標比較

2.2 術后指標俯臥位組機械通氣時間和ICU入住時間均短于仰臥位組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組ICU入住及機械通氣時間比較

3 討論

由于累及的范圍不同,AD分為Stanford A型和B型,其中A型累及升主動脈的主動脈夾層,占AD發(fā)生率的2/3[8-9]。AD患者術后常規(guī)采用仰臥位機械通氣,以改善低氧血癥。該體位雖操作方便、患者較舒適,但其背側壓力較大,不同區(qū)域通氣不均勻,影響肺部通氣效果[10]。與仰臥位比較,俯臥位機械通氣更利于改善患者的氧合狀態(tài)。本研究結果顯示,俯臥位組患者術后的PaO2、SpO2、OI水平高于仰臥位組,機械通氣時間、留住ICU時間短于仰臥位組,差異均有統(tǒng)計學意義。說明俯臥位通氣更利于提高患者的氧合水平,有效緩解低氧血癥狀。其原因在于:(1)低氧血癥主要因局部通氣不均,造成低通氣高灌注現(xiàn)象[11]。通過俯臥位通氣能緩解因縱隔、心臟對肺的壓迫、降低腹內壓、增強局部膈肌動力,加大功能殘氣量、改善通氣血流比和氧合水平。(2)俯臥位通氣可促進背側肺泡復張,加大開放狀態(tài)肺泡量,改善局部通氣不均勻,提高肺泡通氣量/血液灌注量比值,進而消除通氣不足癥狀。(3)血流動力學水平可反映體內血循環(huán)狀況,其水平是評估心臟綜合征的主要指標[12-13]。本研究中,治療后2組患者的HR、MAP水平差異無統(tǒng)計學意義,表明俯臥位通氣對血流動力學穩(wěn)定性的影響不大。有報道稱,俯臥位通氣因可改善氧合、降低肺血管阻力,而減輕右室后負荷,是存在循環(huán)障礙患者改善氧合的有效方法[14]。亦有研究認為,早期俯臥位通氣不僅能有效改善低氧血癥患者的氧合狀況,保持血流動力學穩(wěn)定,還可降低炎癥反應,促進患者康復[15]。但目前臨床相關研究的樣本量普遍較少,可能與擔心俯臥位通氣對循環(huán)造成影響而限制其應用有關。因此,仍需注意嚴密監(jiān)測患者的血流動力學指標和生命體征,盡量避免發(fā)生波動[5]。

綜上所述,俯臥位輔助通氣可改善AD患者術后低氧血癥,提升氧合水平,縮短機械通氣時間,且不影響患者血流動力學的穩(wěn)定。本研究納入樣本量不多,隨訪時間不長,且未能排除個體差異對結果的影響,亦未統(tǒng)計不良反應的差異,其結論有待今后開展更大樣本量的高質量研究加以證實,使患者最大獲益。