時(shí)占強(qiáng) 馬超 張定喜

1)河南上蔡縣蔡州醫(yī)院普外科 上蔡 463800;2) 河南許昌市人民醫(yī)院普外科 許昌 461000

目前,直腸癌的發(fā)病率已成為僅次于胃癌的消化道惡性腫瘤[1]。近年來隨著直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式的日趨成熟,腹腔鏡直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME)已成為目前直腸癌根治術(shù)需遵循的原則和首選的手術(shù)方案[2]。本研究回顧性分析行腹腔鏡直腸TME的直腸癌患者的臨床資料,比較全腹腔鏡和腹腔鏡輔助直腸TME的近期效果及安全性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018-01—2023-01我院普外科收治的直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)臨床癥狀、結(jié)腸鏡病理檢查,以及腹部CT、MRI等影像學(xué)檢查確診,且符合本研究中有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證[3]。(2)腫瘤直徑<5 cm,腫瘤距肛緣>5 cm,無鄰近組織或器官受侵,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成功完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能不全和血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能障礙,以及其他部位惡性腫瘤者。(2)并發(fā)梗阻、穿孔等需急診手術(shù)者。(3)有重大腹(盆)腔手術(shù)史者。共入組93例患者,其中48例行全腹腔鏡直腸TME(觀察組),45例行腹腔鏡輔助直腸TME(對(duì)照組)。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法腹腔鏡直腸TME:選擇氣管插管全身麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)臍上緣作長(zhǎng)度約1.0 cm切口建立人工氣腹,維持CO2壓力10～12 mmHg。依次置入10 mm Trocar及腹腔鏡作為觀察孔。經(jīng)兩髂前上棘連線與右鎖骨中線交點(diǎn)作切口并置入12 mm Trocar 作為主操作孔。于右、左鎖骨中線臍水平各作一切口分別置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔。在乙狀結(jié)腸系膜根部和小盆腔交界處切開后腹膜,自下向上分離向左進(jìn)入Toldt間隙。游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸系膜,清掃淋巴結(jié)。將腸系膜下血管根部顯露后予以結(jié)扎、切斷。打開左側(cè)后腹膜,經(jīng)后腹膜Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸系膜與右側(cè)的Toldt間隙會(huì)師。依據(jù)TME原則游離直腸后壁、兩側(cè)壁,以及前壁,直至盆底直腸裂孔。將距腫瘤近端15 cm的乙狀結(jié)腸裸化。觀察組:會(huì)陰部助手充分?jǐn)U肛,將引導(dǎo)管與吻合器釘砧連接后經(jīng)肛門、直腸置入乙狀結(jié)腸。腹腔鏡下距腫瘤近端15～20 cm處腸壁將引導(dǎo)管及釘砧連接桿引出。拔脫引導(dǎo)管,縫合固定連接桿。腹腔鏡下切割閉合器距釘砧連接桿穿出處以遠(yuǎn)5 cm左右離斷、閉合乙狀結(jié)腸。會(huì)陰部助手經(jīng)肛門將卵圓鉗置入乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)斷端。腔鏡下穿過卵圓孔將斷端牢牢縫扎在卵圓鉗上,并協(xié)助會(huì)陰部助手緩緩將乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端和直腸經(jīng)肛門翻出。會(huì)陰部助手直視下距腫瘤下緣至少2 cm采用切割吻合器切斷閉合直腸,移去大體標(biāo)本,斷端全層縫合加強(qiáng)后還納。由肛門置入吻合器手柄,腔鏡下與釘砧連接桿對(duì)接,完成乙狀結(jié)腸直腸側(cè)端吻合術(shù)。骶前放置引流管,由左輔助孔引出。退出腔鏡及相關(guān)手術(shù)器械,解除氣腹,縫閉腹壁戳孔,結(jié)束手術(shù)[4]。對(duì)照組:距腫瘤下緣至少2 cm借助腔鏡下切割吻合器離斷直腸。將左輔助孔延長(zhǎng)4～5 cm,置入切口保護(hù)套,依次將直腸和乙狀結(jié)腸拖出腹外。距腫瘤至少10 cm離斷乙狀結(jié)腸、移去大體標(biāo)本,近端腸腔安放釘砧。會(huì)陰部助手由肛門置入吻合器與釘砧對(duì)接,完成乙狀結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù),以及手術(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)、肛門首次排氣、住院等時(shí)間。(2)血糖(Glu)及血小板活化水平:術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h采集肘靜脈血,以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖(Glu);以流式細(xì)胞儀測(cè)定白細(xì)胞分化抗原-63(CD63)、P-選擇素(CD62P)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體(PAC-1)。(3)術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛程度[6]:計(jì)0～10分,分值越高,表示疼痛越嚴(yán)重。(4)術(shù)后并發(fā)癥:吻合口漏、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后下床活動(dòng)、肛門首次排氣、住院時(shí)間均少(短)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 血糖及血小板活化指標(biāo)重復(fù)測(cè)量分析顯示,2組Glu、CD62P、CD63及PAC-1主體內(nèi)及主體間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示,術(shù)后24 h及48 h,觀察組Glu、CD62P、CD63及PAC-1均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的血糖及血小板活化指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后VAS評(píng)分重復(fù)測(cè)量分析顯示,2組VAS評(píng)分主體內(nèi)及主體間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示,術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h,觀察組患者的VAS評(píng)分均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,全腹腔鏡和腹腔鏡輔助TME術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組患者手術(shù)和術(shù)后肛門排氣、住院等時(shí)間短于對(duì)照組,VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示全腹腔鏡直腸TME更利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),與有關(guān)研究的結(jié)果一致[7-8]?？赡芘c全腹腔鏡術(shù)中無需作輔助切口進(jìn)行操作,并且經(jīng)肛門取出標(biāo)本,一定程度簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟、減輕了手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定損傷而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)激性高血糖[9-10];同時(shí)還可激活機(jī)體血小板而增加血小板活性,致使血小板膜表面CD62P、CD63、PAC-1表達(dá)水平升高,并通過N端凝集素樣結(jié)構(gòu)域作用,介導(dǎo)活化炎癥相關(guān)細(xì)胞黏附功能,參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[11-12],為術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥提供了有利條件?；诖?本研究通過檢測(cè)血糖及血小板活化指標(biāo)水平,評(píng)價(jià)全腹腔鏡直腸TME治療直腸癌的安全性。結(jié)果顯示,術(shù)后24 h及72 h,觀察組患者的Glu、CD62P、CD63及PAC-1水平均較對(duì)照組低;進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說明全腹腔鏡直腸TME治療直腸癌的良好近期效果和安全性。其主要原因?yàn)?(1)腹腔鏡直腸TME無需增加輔助切口施術(shù),放置釘砧時(shí)亦不需要做荷包縫合,一定程度上減輕了對(duì)患者造成的創(chuàng)傷,故對(duì)機(jī)體血糖及血小板活化指標(biāo)水平的影響更小。(2)腹腔鏡直腸TME術(shù)中經(jīng)自然腔道(肛門)將切除的大體標(biāo)本外翻取出,最大程度避免了對(duì)術(shù)區(qū)和腹壁戳孔的污染,故可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,與腹腔鏡輔助切口直腸TME比較,全腹腔鏡直腸TME治療直腸癌患者手術(shù)創(chuàng)傷輕,對(duì)血糖及血小板活化指標(biāo)水平的影響較小,術(shù)后并發(fā)癥少,康復(fù)時(shí)間短。本次研究存在納入樣本量不多,隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等局限性,不可避免會(huì)受到選擇偏倚的影響,未來仍需要多中心的RCT研究給出更加科學(xué)以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。