齊越凡 楊道科

1)鄭州大學基礎醫(yī)學院 鄭州 450052;2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 鄭州 450014

隨著我國成年女性普遍晚婚及三孩政策的推廣,不孕癥的發(fā)生率呈升高趨勢。輸卵管性因素所導致的不孕占總不孕癥患者的25%～35%[1],主要包括輸卵管炎導致的輸卵管阻塞、通而不暢或積水等,輸卵管的功能狀態(tài)對女性受孕極為重要。子宮輸卵管造影是評估輸卵管是否存在堵塞、扭曲、積水的傳統(tǒng)影像學方法[2],碘油、碘水均是常用的顯影劑。有研究認為,碘油造影劑能提高臨床妊娠率,但隨著子宮輸卵管造影數(shù)據(jù)的增加,有研究發(fā)現(xiàn)脂溶性造影劑、水溶性造影劑對妊娠率的影響不大[3-4]。本研究回顧性分析行子宮輸卵管造影術(shù)的不孕癥患者的臨床與隨訪資料,比較碘油與碘水子宮輸卵管造影術(shù)應用于不孕癥患者輸卵管異常檢出率和妊娠結(jié)局的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2021-12于我院行子宮輸卵管造影術(shù)的不孕癥患者的臨床資料。納入標準:(1)原發(fā)不孕。(2)配偶精液檢查正常。(3)卵巢功能正常。(4)雙合診檢查顯示正常。(5)符合子宮輸卵管造影術(shù)適應證。排除標準:(1)生殖系統(tǒng)急性或慢性炎癥。(2)子宮肌瘤、宮頸癌等子宮病理性改變。(3)碘過敏。(4)有輸卵管切除史或盆腔手術(shù)史。(5)生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育不良。共納入100例(200條輸卵管)患者,根據(jù)應用的造影劑分為碘油組及碘水組,每組50例(100條輸卵管)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義,見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法碘油為罌粟乙碘油注射液(國藥準字H20163348,江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn))。碘水為碘海醇注射液(國藥準字H2000059,通用電器藥業(yè)上海有限公司)。數(shù)字X射線透視攝影系統(tǒng)(批號:國械注進,20203060226SONIALVISION SMIT)。于月經(jīng)干凈后第3～7 天實施造影。檢查前確定無性生活,并檢查陰道清潔度。碘油組患者需行碘過敏試驗。排空膀胱,取截石位,常規(guī)消毒外陰及陰道,窺陰器暴露宮頸,插入雙腔導管,球囊導管充氣固定于宮頸管內(nèi)。碘油組:注入碘化油注射液10 mL,在從宮腔內(nèi)及輸卵管內(nèi)造影劑溢出早期到造影劑彌散等多個時期行X線攝片,并于術(shù)后30 min再行X線攝片。觀察彌散及輸卵管排空情況。碘水組:緩慢注入碘海醇注射液10 mL,攝片方式同碘酒組。均由兩名高年資影像科醫(yī)生閱片,意見不統(tǒng)一時則由上級醫(yī)生協(xié)助診斷。造影后均預防性應用抗生素3 d,2周內(nèi)禁止性生活。均于子宮輸卵管造影術(shù)后行宮腹腔鏡探查,具體方法參考文獻[5]。輸卵管病變確診者由婦科醫(yī)生進行針對性干預,指導自然受孕。造影后6個月開始電話隨訪妊娠情況,隨訪1 a。

1.3 觀察指標(1)宮腹腔鏡探查結(jié)果、碘油及碘水造影結(jié)果。(2)以宮腹腔鏡探查結(jié)果為依據(jù),以異常輸卵管為陽性,通暢輸卵管為陰性,評價碘油、碘水造影劑對病變輸卵管診斷效能,并采用kappa檢驗驗證診斷的一致性。(3)分析碘油、碘水造影劑對不同類型輸卵管病變的檢出結(jié)果。(4)隨訪結(jié)束時2組患者的妊娠情況,包括臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊為臨床妊娠;自然流產(chǎn)<孕12周為早期流產(chǎn);異位妊娠判斷標準為超聲下顯示宮外出現(xiàn)孕囊或(和)胎芽胎心等;多胎妊娠為超聲顯示≥2個宮內(nèi)孕囊。統(tǒng)計妊娠與造影術(shù)后間隔時間。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理。敏感度、準確性等診斷效能及臨床妊娠率等指標為計數(shù)資料,行χ2檢驗;妊娠間隔時間等計量資料,行t檢驗,診斷一致性評估采用Kappa檢驗。檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

2.12種造影劑檢查及宮腹腔鏡探查結(jié)果造影劑檢查結(jié)果顯示,碘油組中異常輸卵管51條、通暢輸卵管32條;碘水組中異常輸卵管48條、通暢輸卵管37條。宮腹腔鏡探查結(jié)果為,碘油組中輸卵管異常68條、通暢32條;碘水組中輸卵管異常62條、通暢38條。見表2。

表2 碘油與碘水對異常輸卵管的檢出效能

2.2 碘油、碘水造影劑對病變輸卵管診斷效能以宮腹腔鏡探查結(jié)果為依據(jù),以異常輸卵管為陽性,通暢輸卵管為陰性。碘油造影劑對病變輸卵管的診斷敏感度為75.00%(51/68)、特異性為100.00%(32/32)、準確性為83.00%(83/100),陽性預測值為100.00%(51/51)。碘水造影劑對病變輸卵管的診斷敏感度為77.42%(48/62)、特異性為97.37%(37/38)、準確性為85.00%(85/100),陽性預測值為97.96%(48/49)。經(jīng)Kappa檢驗,對病變輸卵管的診斷符合率與確診結(jié)果比較均有良好的一致性(Kappa=0.759、0.756)。2組對病變輸卵管的各效能指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 碘油、碘水造影劑對病變輸卵管診斷效能比較(%)

2.3 不同異常輸卵管類型檢出結(jié)果碘油組中,宮腹腔鏡檢出近端梗阻、遠端積水、通而不暢或粘連例數(shù)分別為28條、20條、20條;碘油造影的結(jié)果分別為21條、19條、11條。碘水組中,宮腹腔鏡檢出近端梗阻、遠端積水、通而不暢或粘連例數(shù)分別為23條、15條、24條;碘水造影的結(jié)果分別為16條、12條、20條。見表4。

表4 不同類型輸卵管病變的檢出結(jié)果分析(條)

2.4 2組患者造影術(shù)后妊娠結(jié)局比較碘水組妊娠間隔時間短于碘油組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的妊娠結(jié)局比較

3 討論

輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管梗阻等輸卵管性不孕是常見的不孕原因,因此了解輸卵管通暢性是評估不孕原因最常用的檢查手段之一。檢查輸卵管通暢性的方式較多,包括X光子宮輸卵管造影、超聲下輸卵管造影、輸卵管通氣試驗、腹腔鏡通液、宮腹腔鏡探查等。權(quán)衡診斷效果、創(chuàng)傷性、便捷性,以及經(jīng)濟性等因素,子宮輸卵管造影是臨床最常用的初始診斷方式[6]。但對選用碘油或碘水進行造影,臨床尚存在爭議,焦點在于是否對生育能力造成影響及影響程度。

碘油造影劑黏度大、密度高、流動慢[7],注入子宮后能緩慢分布于宮腔及輸卵管內(nèi),30 min后攝片能清晰顯現(xiàn)子宮、輸卵管內(nèi)情況,有助于判斷輸卵管是否存在病變。本研究中,碘油造影出現(xiàn)17例假陽性,大部分誤診為近端梗阻或通而不暢(粘連)。其原因為碘油滲透壓較高,可引起腹痛,尤其是疼痛敏感者更易出現(xiàn)收縮疼痛[8],導致輸卵管痙攣;患者心理緊張亦可引起輸卵管收縮[9]而影響顯影。其診斷敏感性達到75.00%,表明碘油作為造影劑的效能是可靠的。

與碘油造影劑比較,碘水造影劑術(shù)前無需進行過敏試驗,藥劑黏度低、流動快、吸收快,能擴散進入輸卵管內(nèi)部,注入后15 min左右即可進行攝片,且24 h內(nèi)可完全吸收,宮腔內(nèi)停留時間較短[10]。因此,造影用時較短,副作用較小。本研究碘水造影劑對病變輸卵管的診斷敏感性為77.42%,略高于碘油組,但差異無統(tǒng)計學意義,表明碘水和碘油造影均能有效判斷輸卵管的通暢性。碘水組出現(xiàn)14例假陽性、1例漏診,可能與碘水造影劑流動快、攝片不及時有關(guān)。

除診斷效能外,臨床對不同造影劑對患者妊娠的影響更為關(guān)注。碘油造影劑因密度大、流動慢,在快速注射或注射壓力較大時可沖刷疏通輕度阻塞或粘連的輸卵管,因此亦有一定治療作用[11-13];碘油在輸卵管內(nèi)停留時間較長,通過輸卵管、宮腔、盆腔的緩慢吸收,可改變細胞電泳遷移、降低細胞膜微黏度方式,降低巨噬細胞功能強度[13],并能降低子宮內(nèi)膜的骨橋蛋白濃度[14-15]。碘劑還能對宮腔進行消毒,改變宮腔內(nèi)免疫環(huán)境、提高子宮內(nèi)膜容受性,進而提高胚胎著床成功率、改善妊娠結(jié)局。但是有學者[16]明確提出對于存在明顯阻塞及炎癥的輸卵管在應用油劑造影劑后可發(fā)生藥劑潴留于阻塞部位,促使局部形成肉芽腫、加重輸卵管堵塞程度,輸卵管狹窄部位亦存在此種風險。碘油滲出是脂溶性造影劑的另一劣勢,滲出后存在肺栓塞風險,有研究分析,滲出病例大多為子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜較薄的患者[17]。王藍瑩等[18]則認為盡管碘水造影劑流動慢,但通過性好,對于狹窄部位的粘連能很好地擴張分離,進而提高術(shù)后妊娠率。

本研究中2組患者的妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義,表明碘油和碘水造影劑對患者的妊娠結(jié)局影響不大,與牛倩等[19]研究基本一致。因碘油制劑吸收緩慢,部分患者甚至幾年后輸卵管腔內(nèi)仍有碘殘留,X線輻射時間較長?；趦?yōu)生優(yōu)育的角度,臨床建議在應用碘油子宮輸卵管造影術(shù)后,需常規(guī)避孕1～3個月。本研究中碘油組妊娠間隔時間稍長于碘水組,也有可能與樣本量較少、輸卵管仍不通暢引起受孕概率降低有關(guān)。碘水造影劑術(shù)后吸收快,術(shù)后1個月即可常規(guī)備孕,以利于快速妊娠。

綜上所述,對不孕癥患者行子宮輸卵管造影檢查時,碘油造影劑和碘水造影劑均能有效顯示輸卵管通暢與否,而且對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響并不顯著。但碘水造影劑更有利于術(shù)后早期妊娠。