劉飛,鄒曉敏

無抽搐電休克治療(MECT)用于難治性重性抑郁、雙相情感障礙和難治性精神分裂癥等精神疾病的首選方法[1]。該治療方法的原理是通過適量的脈沖電流刺激大腦皮質(zhì),引起廣泛性放電,從而促使腦細(xì)胞發(fā)生生理變化反應(yīng),達(dá)到治療的目的。2006年至2012年間,中國精神分裂癥的電休克治療有所增加[2]。其不良反應(yīng)也出現(xiàn)頻繁,MECT 的常見不良反應(yīng)包括頭痛、惡心和輕度記憶障礙。電休克治療(ECT)相關(guān)的發(fā)熱很少被提及[3-4],但在臨床上,MECT 治療后發(fā)熱的現(xiàn)象時常出現(xiàn),這不僅會引起患者的不適,還給醫(yī)生和護(hù)士帶來了緊張和困擾,嚴(yán)重影響了治療的順利進(jìn)行。因此,有必要進(jìn)行深入了解MECT治療后發(fā)熱的原因和機制,對于改進(jìn)治療的安全性和必要性至關(guān)重要,以幫助臨床治療中采取合理的措施。

1 MECT治療發(fā)熱常見原因

1.1 治療本身對生理的影響

1.1.1 MECT治療中藥物反應(yīng)

阿托品導(dǎo)致的發(fā)熱:阿托品在MECT中可以減少口腔分泌物,抵消琥珀膽堿的減慢心率的不良反應(yīng),所以在治療中阿托品必不可少,一般在治療前30 min靜脈推注0.5 mg。它可以通過阻斷M膽堿受體抑制腺體分泌,心率加快而使體溫升高[5]。特別對于環(huán)境溫度較高時,排汗受阻更易導(dǎo)致高熱出現(xiàn)[6]。另外,阿托品可引發(fā)中樞抗膽堿能綜合征[7],特別是在治療前使用抗組胺藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥物等后推注阿托品,引起M受體相對膽堿能的缺乏,更易誘發(fā),從而導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。

氯化琥珀膽堿導(dǎo)致的惡性高熱(Malignant Hyperthermia,MH):氯化琥珀膽堿因肌松完全,代謝時間短,呼吸功能恢復(fù)快被應(yīng)用于MECT治療中。MH是在使用去極化肌松藥氯化琥珀膽堿后,可能會誘發(fā)骨骼肌高代謝綜合征,且在嚴(yán)重的情況下,可能導(dǎo)致體溫升高到44℃以上,容易導(dǎo)致顯著的氧耗增加和二氧化碳蓄積,同時引發(fā)廣泛的全身多器官功能障礙及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[8],據(jù)不完全統(tǒng)計,我國MH病死率高達(dá)73.5%[9]。根據(jù)Majeske等[10]的觀察,MECT中的發(fā)熱不太可能是由于感染、鎮(zhèn)靜劑和惡性綜合征和MH引起的,因為它發(fā)熱是短暫的,無需治療就能解決。此外,也沒有任何證據(jù)表明琥珀膽堿會導(dǎo)致與MH無關(guān)的一過性發(fā)熱。磷酸肌酸激酶(CPK)值正常、溫度不高于40 ℃、無肌肉僵硬和肌紅蛋白尿,則可排除MH的可能[11],但在MECT治療中如出現(xiàn)體溫快速升高,且體溫>38.8 ℃,則要警惕出現(xiàn)MH的可能。

抗精神病藥引起的惡性綜合征:任何抗精神病藥,無論是多藥,還是以推薦劑量開具的第二代抗精神病藥單藥治療,都有可能導(dǎo)致惡性綜合征的風(fēng)險[16],而Velosa等[17]認(rèn)為MECT治療的患者無錐體外系綜合征、肌酸激酶(CK)升高、自主神經(jīng)功能障礙或意識水平變化,以及無任何類似既往病史,因此極不可能是由惡性綜合征引起的。值得注意的是,惡性綜合征不是MECT的禁忌癥,有時候MECT也可以用于治療惡性綜合征。

1.1.2 電刺激導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào) 體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激:發(fā)熱的機制目前認(rèn)為主要是體溫調(diào)節(jié)中樞受到刺激而導(dǎo)致發(fā)熱,如細(xì)菌產(chǎn)生毒素、免疫細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等,這些物質(zhì)可以刺激下丘腦溫度調(diào)節(jié)中樞,使其體溫閾值提高,機體對周圍環(huán)境的體溫調(diào)節(jié)就會發(fā)生改變,對周圍溫度的過敏性下降,對寒冷的耐受力提高,這些都會產(chǎn)生發(fā)熱的效應(yīng)。部分患者在接受MECT治療后,會出現(xiàn)短暫的意識障礙和輕度的記憶力下降。有研究顯示,接受MECT治療的患者右側(cè)紋狀體、蒼白球、內(nèi)側(cè)顳葉、前島狀皮質(zhì)、前中腦和前扣帶皮質(zhì)下的體積增大[18]。這一研究表明MECT治療可能會對大腦造成輕微的器質(zhì)性損害,從而刺激體溫調(diào)節(jié)中樞,進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱的發(fā)生。

另外,癲癇發(fā)作持續(xù)時間過長也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損。Jo等[19]在研究中認(rèn)為,在MECT治療過程中癲癇發(fā)作持續(xù)時間較長,神經(jīng)細(xì)胞會持續(xù)興奮,直接影響大腦的體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦,并且在MECT治療后發(fā)生譫妄的患者發(fā)熱幾率較高,這進(jìn)一步表明MECT治療后會造成一定程度的大腦損傷,導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。

體溫調(diào)節(jié)中樞相對敏感:下丘腦的溫敏神經(jīng)元為調(diào)節(jié)產(chǎn)熱的位點提供了強有力的抑制輸入[20],在電刺激時導(dǎo)致下丘腦的體溫調(diào)節(jié)點發(fā)生變化,造成調(diào)節(jié)功能失衡,還可引起多巴胺等物質(zhì)釋放[21],進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。

1.1.3 肌陣攣誘發(fā)的炎性反應(yīng) Bryson等[22]報道了1例嚴(yán)重雙相情感障礙青少年患者單次電休克治療后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)伴CPK升高的病例,該患者術(shù)后即刻出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、頭痛、寒戰(zhàn)和寒戰(zhàn)等癥狀,該癥狀24 h內(nèi)消退,而CK、乳酸脫氫酶(LD)和肌紅蛋白的水平升高,是肌肉損傷的重要標(biāo)志[23],表明MECT治療可能會導(dǎo)致肌肉損傷。過度的肌陣攣,肌肉細(xì)胞受損也可引起暫時性的炎癥反應(yīng),發(fā)生無菌性炎癥,從而出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象,這種現(xiàn)象可能跟肌松藥用量過少和應(yīng)用依托咪酯引起的肌陣攣有關(guān)。另外,肌陣攣也可導(dǎo)致產(chǎn)熱增多。

1.1.4 MECT導(dǎo)致的免疫/內(nèi)分泌和生物學(xué)系統(tǒng)變化 MECT通過干預(yù)免疫,內(nèi)分泌和神經(jīng)生物學(xué)系統(tǒng)而具有多模式效應(yīng),目前有多種假說:大腦互聯(lián)(腦血流調(diào)節(jié))[24]、神經(jīng)改變(海馬體和杏仁核體積均隨ECT增加)[25]、多巴胺系統(tǒng)(MECT后,右前扣帶回D2受體結(jié)合發(fā)生顯著變化,平均減少25.2%)[26]、內(nèi)分泌效應(yīng)(皮質(zhì)醇水平的改變)[27]、免疫作用[巨噬細(xì)胞和精氨酸酶活性增加[28],白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的增加[29-30]],這些造成了去甲腎上腺素(NA)、谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺(DA)、22-羥色胺和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)[31]、促甲狀腺激素 (TSH)[32]等的機體內(nèi)環(huán)境的改變,在這些綜合復(fù)雜的影響下,可能引起發(fā)熱。

1.2 患者的生理狀況

治療前白細(xì)胞升高:有些患者在MECT前就存在白細(xì)胞升高等異常,如精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等可能會引起機體免疫反應(yīng)的不平衡,導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)升高。這些可能與精神疾病的發(fā)病機制有關(guān),精神疾病患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能異常,自體免疫反應(yīng)增強等現(xiàn)象,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)異常。在行MECT后機體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致發(fā)熱的發(fā)生。

傳染病和其他器質(zhì)性發(fā)熱原因:伴有自身免疫性腦炎、肺炎、橫紋肌溶解癥或尿路感染,甲狀腺功能紊亂等可能會導(dǎo)致MECT治療時發(fā)熱風(fēng)險增加[19]。器質(zhì)性的疾病會直接或者間接刺激機體對體溫中樞的調(diào)節(jié)。一些傳染病如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、新冠、結(jié)核等感染的患者因在治療前無癥狀,而機體可能已激活自身免疫系統(tǒng)或者因疾病造成免疫功能低下,而在治療前未被發(fā)覺,電抽搐刺激后,免疫系統(tǒng)和神經(jīng)元之間的平衡失調(diào),可能會導(dǎo)致丘腦腹內(nèi)側(cè)視前區(qū)(VMPO)的神經(jīng)元群體興奮性增加,導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。一項動物實驗表明,當(dāng)機體感染病毒時,會激活自身的免疫系統(tǒng),而免疫系統(tǒng)與大腦神經(jīng)元之間存在著關(guān)聯(lián),丘腦腹內(nèi)側(cè)視前區(qū)脂多糖(VMPOLPS)神經(jīng)元是產(chǎn)生發(fā)熱、直接感知免疫信號和協(xié)調(diào)疾病引起的體溫升高、尋求溫暖行為和食欲抑制所必需的神經(jīng)元。當(dāng)微電流刺激后,前列腺素E2(PGE2)、IL-1β和趨化因子配體2(CCL2)共同直接增加了VMPOLPS神經(jīng)元的興奮性,并通過囊泡釋放和突觸強化的變化間接增加對VMPOLPS細(xì)胞的興奮性[33]。

精神疾病因素:躁狂癥、焦慮癥、抑郁癥等這些精神疾病會導(dǎo)致情緒波動過大,身體代謝異常,進(jìn)而在MECT刺激時出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。而且有些木僵、亞木僵癥狀的患者唾液不吞咽,在麻醉后易導(dǎo)致分泌物吸入肺部,這種患者需在麻醉前充分吸引,避免加壓通氣時進(jìn)入呼吸道,導(dǎo)致吸入性肺炎。

性別因素:沈曙光等[34]認(rèn)為MECT治療后女性患者不良反應(yīng)率顯著高于男性患者。另外女性的體內(nèi)激素水平變化比較劇烈,特別是在月經(jīng)期間、懷孕和更年期等生理周期中,由于體內(nèi)激素水平的波動導(dǎo)致了體溫的升高。而且女性在月經(jīng)期時,有較高的代謝需求,也會導(dǎo)致體內(nèi)的溫度升高。此外,女性一般體型相對較小,在相同的溫度環(huán)境下,由于身體體積和體表面積之比較大,散熱能力相對更低,更容易在電刺激后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

基因遺傳因素:與熱敏感相關(guān)癲癇的基因如SCN1A、GABRG2、ADGRV1及 PRRT2基因突變,YWHAG及KCND3新變異型[35]、白介素-1受體拮抗劑基因(interleukin-1 receptor antagonist gene,IL1RN)[36],在電刺激誘發(fā)癲癇后,是否發(fā)熱還未得到證實,因為這些基因異常的患者常以癲癇入院,且是在發(fā)熱后容易發(fā)生癲癇,這個過程之間的相互作用還不清楚。還有冷炎素相關(guān)周期熱綜合征(CAPS) 的R262RW突變[37]等。這類患者數(shù)量少,且未有相關(guān)報道。有待進(jìn)一步研究。

1.3 治療過程中的并發(fā)癥

1.3.1 感染 控制呼吸引起的誤吸:與其他常見的全身麻醉方式不同,在MECT中,采用的是面罩加壓給氧,手控呼吸,這可能導(dǎo)致患者呼吸道分泌物進(jìn)入呼吸道,引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括肺部感染、窒息和呼吸系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致氣管和肺部的應(yīng)激性反應(yīng),引起自身免疫系統(tǒng)的激活。誤吸后的表現(xiàn)后為刺激性咳嗽和發(fā)熱。

麻醉通氣誘發(fā)的感染:麻醉機通氣系統(tǒng)經(jīng)消毒之后仍存在較低比例的細(xì)菌感染[38],在MECT治療中,呼出的氣流和氧氣的混合氣體經(jīng)麻醉機通氣系統(tǒng),手控加壓后回到呼吸道完成給氧的過程,其中,呼吸氣囊、呼吸回路、麻醉機通氣回路、鈉石灰、過濾器都有一定幾率造成肺部感染致病菌,引起發(fā)熱。

1.3.2 過敏 MECT治療中常用的麻醉誘導(dǎo)劑是丙泊酚和依托咪酯,其過敏反應(yīng)并不多見[39]。其過敏時常伴有注射部位、頸部蕁麻疹,也可以引起發(fā)熱。過敏所引起的發(fā)熱,主要過程是過敏源作為致熱源進(jìn)入機體后,與體內(nèi)的抗體發(fā)生變態(tài)反應(yīng),形成外源性致熱原抗原抗體復(fù)合物,從而激活致熱原細(xì)胞,使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,引起發(fā)熱現(xiàn)象的發(fā)生。因此,在治療中要密切觀察患者身體癥狀,盡早采取抗過敏治療。

1.3.3 輸液反應(yīng) 輸液在MECT治療中不可或缺,靜脈輸液時由致熱源、藥物,雜質(zhì)、藥液溫度過高或過低及輸液速度過快、注射部位感染所導(dǎo)致。發(fā)熱是輸液反應(yīng)的普遍癥狀之一,應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。

1.4 環(huán)境因素 有證據(jù)表明:冷熱環(huán)境均會對人群健康造成重大影響[40]。夏天溫度過高,在MECT治療室和精神科病房使用空調(diào)后常因封閉的環(huán)境導(dǎo)致空氣不流通,特別是在麻醉狀態(tài)下患者熱量容易散失,會導(dǎo)致患者機體抵抗力下降。過冷過熱環(huán)境均可導(dǎo)致機體免疫功能受影響,細(xì)菌病毒會進(jìn)入機體誘發(fā)感染引起發(fā)熱。

2 MECT治療發(fā)熱的管理和處置

2.1 藥物引起的發(fā)熱的治療措施 藥物誘發(fā)的高熱病例中,主要的管理方法是立即停用引發(fā)高熱的藥物,并對癥支持治療。進(jìn)行積極的降溫措施、矯正電解質(zhì)異常、靜脈補液、預(yù)防血栓的形成以及監(jiān)測誤吸風(fēng)險。解熱鎮(zhèn)痛藥在藥物誘發(fā)的高熱中可能無效,因為其體溫中樞受抑制[41]。在琥珀膽堿誘發(fā)的MH中,通常需要特定的解藥丹曲林。

2.2 非藥物引起的發(fā)熱管理 在非藥物引起的發(fā)熱,通常需要監(jiān)測體溫,完善相關(guān)實驗室檢查,對癥支持治療,在大多數(shù)情況下,進(jìn)行吸氧和降溫會緩解癥狀。如持續(xù)發(fā)熱,則需要停止行MECT治療,尋找病因。

2.3 感染的風(fēng)險的管理預(yù)防措施 嚴(yán)格按照MECT適應(yīng)癥和禁忌癥篩選患者,完善相關(guān)檢查,在有特殊情況下積極跟治療師溝通,做好相應(yīng)的準(zhǔn)備?；颊邞?yīng)禁飲3 h、禁食6 h以上,治療后去枕平臥,頭偏向一側(cè)。病房及治療室應(yīng)提前進(jìn)行空氣消毒和監(jiān)測,保持合適的溫度。麻醉機應(yīng)每7 d通過麻醉消毒系統(tǒng)消毒1次。對于傳染性疾病,每例消毒1次,并定期更換鈉石灰。呼吸回路及面罩需一人一管,使用時拆封。治療相關(guān)人員做好手衛(wèi)生,手套一人一換。

感染性發(fā)熱首先需要評估評估全身情況,判斷發(fā)熱類型和感染部位,在行相關(guān)檢查明確感染程度后,根據(jù)病原體選擇合適的抗菌藥物[42],并行對癥和支持治療的同時監(jiān)測體溫,定期復(fù)查。

2.4 對于其他潛在原因的處理 對其他潛在原因的仔細(xì)診斷,確保合適的治療方法。在未明確病因的情況下,停止MECT治療。

3 總結(jié)

MECT治療中發(fā)熱按發(fā)熱類型可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱,按發(fā)生時間可分為治療前(電刺激前)發(fā)熱和治療后(電刺激后)發(fā)熱。MECT治療前發(fā)熱一般跟自身疾病、治療前用藥等因素有關(guān),這些可在MECT治療前綜合分析,權(quán)衡利弊,做好相應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備。MECT治療后發(fā)熱往往是一過性的,這可能是MECT通電,導(dǎo)致交感神經(jīng)放電,短暫的體溫升高[43]。這種發(fā)熱一般不需特殊處理;而持續(xù)發(fā)熱需引起重視,應(yīng)暫停MECT治療,完善相關(guān)檢查,采取對應(yīng)的治療措施。

盡管發(fā)熱不是電休克治療的常見不良反應(yīng),但該反應(yīng)的發(fā)生可能存在不同的病因[44],所以我們在臨床MECT治療中如果出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,要及時尋找發(fā)熱原因,盡早對癥處理治療,防止不良事件的發(fā)生,保證患者的生命安全。