楊純玉,鐘笑梅,劉偉健,寧玉萍

精神障礙患者的再入院率很高,尤其是對于精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙患者而言[1]。芬蘭一項長達20年和另一項長達16年的隊列研究分別發(fā)現(xiàn)58.8%的精神分裂癥患者和39.7%的抑郁癥患者出院后有再入院的情況[2-3]。我國的一項研究發(fā)現(xiàn)精神障礙患者出院后30 d內(nèi)及1年內(nèi)再入院率分別為16.7%及33.8%[4]。反復(fù)住院嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、增加患者病恥感并給患者家庭與社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。研究表明,服藥依從性、物質(zhì)濫用及既往住院次數(shù)等為精神障礙患者再入院的影響因素[5]。目前有較多關(guān)于精神障礙患者再入院影響因素的研究,而關(guān)于精神障礙患者再入院影響因素的性別差異研究較少,且得出的研究結(jié)論不一致[6-7]。本研究回顧性分析不同性別的精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙患者的再入院率及影響因素,為患者制定有針對性的健康管理策略及干預(yù)措施提供參考,旨在減少患者再入院。

1 對象和方法

1.1 對象 為2009年1月1日至2018年12月31日于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院有1次及以上出院,且主要診斷為精神分裂癥、抑郁癥或雙相情感障礙的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①初次入院時的年齡為18～65歲;②出院次數(shù)≥1;③主要診斷符合《國際疾病分類》(第 10 版)(ICD-10)中的精神分裂癥、抑郁癥或雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院期間死亡;②住院時間>5年;③出院后24 h內(nèi)再入院。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共15 620例。本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會審批(審批號:2019025)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者資料,其中人口學(xué)資料包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況及醫(yī)療付費方式。臨床資料包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院次數(shù)、出院診斷、共患精神疾病數(shù)及Charlson共病指數(shù)(CCI)?；颊呷丝趯W(xué)及臨床資料以初次入院記錄為準(zhǔn)。

1.2.2 CCI CCI對23種疾病分別賦權(quán)重1、2、3及6分,根據(jù)年齡調(diào)整計分,50～59歲計1分,每增加10歲加1分,各疾病權(quán)重分與年齡計分相加即為CCI總分[8]。

2 結(jié)果

2.1 男性和女性患者人口學(xué)資料比較 兩組年齡(t=20.127)、婚姻狀況(χ2=753.787)、受教育程度(χ2=200.250)及付費方式(χ2=60.485)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。見表1。

表1 男性和女性患者人口學(xué)資料比較例數(shù),%)

2.2 男性和女性患者臨床資料比較 兩組患者的住院天數(shù)(Z=-13.709)、CCI總分(Z=-13.162)、共患精神疾病數(shù)(Z=-16.092)、主要診斷(χ2=105.959)及再入院率(χ2=10.333)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表2 男性和女性患者臨床資料比較[M(P25,P75)/例數(shù),%]

2.3 不同性別患者再入院單因素分析 把男性和女性患者各分為出院后有無再入院兩組。男性患者中1 826例(22.6%)再入院,其中267例(3.3%)出院后30天內(nèi)再入院。兩組住院天數(shù)(Z=-6.108)、既往住院次數(shù)(Z=-15.878)、CCI總分(Z=-3.567)、付費方式(χ2=139.139)及主要診斷(χ2=13.129)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表3。

表3 男性和女性患者再入院的單因素分析

女性患者中1 861例(24.7%)再入院,其中322例(4.3%)出院后30 d天內(nèi)再入院。兩組年齡(t=2.902)、住院天數(shù)(Z=-6.288)、既往住院次數(shù)(Z=-14.620)、CCI總分(Z=-2.384)、受教育程度(χ2=16.473)及付費方式(χ2=132.575)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。此外,男性和女性患者出院后30 d內(nèi)再入院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.378,P<0.01)。見表3。

2.4 不同性別患者再入院COX回歸分析 男性患者住院時間較長是其再入院的保護因素(HR=0.999,P=0.002)。而有本地醫(yī)保(HR=1.658,P<0.001)、既往住院次數(shù)越多(HR=1.283,P<0.001)及主要診斷為雙相情感障礙(HR=1.243,P<0.001)是其再入院的危險因素。見表4。

表4 男性和女性患者再入院的COX回歸分析

女性患者中年齡較大是其再入院的保護因素(HR=0.987,P=0.001)。而有本地或異地醫(yī)保(HR=1.714、1.400,P均<0.05)、既往住院次數(shù)越多(HR=1.240,P<0.001)及CCI總分越高(HR=1.144,P<0.001)是其再入院的危險因素。見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,女性患者的再入院率較男性高(24.7% vs.22.6%),且出院后30 d內(nèi)再入院率也較男性高(4.3% vs.3.3%)。澳大利亞的一項研究也發(fā)現(xiàn)女性精神障礙患者的再入院風(fēng)險較男性高[9]。Rieke等[7]的研究發(fā)現(xiàn)女性患者出院后30天內(nèi)再入院率較男性低。Barker等[6]的研究則發(fā)現(xiàn)患者出院后30天內(nèi)再入院率不存在性別差異。結(jié)果不一致可能與研究方法及研究人群不同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)一些影響男性和女性患者再入院的共同的因素。其中,有醫(yī)療保險的男性或女性患者再入院的風(fēng)險高于全自費的患者。李欣潔等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療保險會增加患者再入院的風(fēng)險。此外,本研究發(fā)現(xiàn)既往住院次數(shù)越多的男性或女性患者,再入院的可能性越高,與Rieke等[7]的研究結(jié)果一致。因此,患者出院后應(yīng)加強社區(qū)管理,精神科醫(yī)生或精防工作者應(yīng)做好隨訪工作,了解患者出院后的情況及病情變化,及時為患者及其家屬提供幫助和早期干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)不同性別的患者再入院的影響因素存在一些差異。住院時間短是男性患者再入院的危險因素。而Barker等[6]的研究則發(fā)現(xiàn)住院時間短是男性和女性患者再入院的危險因素。Donisi等[11]的研究結(jié)果顯示住院時間超過28天可能降低患者再入院的風(fēng)險,但目前國際上仍沒有關(guān)于最佳住院時間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)主要診斷為雙相情感障礙是男性患者再入院的危險因素。Becker等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)診斷為雙相情感障礙會增加患者再入院的風(fēng)險。男性雙相情感障礙患者共病物質(zhì)使用障礙的比例較女性患者高[13]及獲得的社會支持較女性患者差[14],這些因素可能導(dǎo)致患有雙相情感障礙的男性患者的再入院風(fēng)險更高。

此外,本研究發(fā)現(xiàn)年齡越小的女性患者出現(xiàn)再入院的風(fēng)險越大。Volpe等[15]的研究發(fā)現(xiàn)年輕患者可能由于其較高水平的沖動性和攻擊性而導(dǎo)致再入院風(fēng)險增加。而Vigod等[16]的研究發(fā)現(xiàn)女性患者一生中經(jīng)歷的精神創(chuàng)傷是男性的1.5至3倍,女性患者出院后更有可能出現(xiàn)自傷行為而導(dǎo)致再入院。本研究還發(fā)現(xiàn)CCI總分高是女性患者再入院的危險因素。prah等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)精神障礙患者CCI總分高會增加患者再入院的風(fēng)險。因此,應(yīng)重視精神障礙患者的軀體狀況,及早發(fā)現(xiàn)其共患的軀體疾病并及時給予必要的有效治療。

本研究存在以下不足:①本研究為單中心研究,缺乏多中心數(shù)據(jù),再入院率可能被低估。②缺乏病程、病情嚴(yán)重程度及治療依從性等可能對患者再入院有影響的臨床信息。③僅納入了主要診斷為精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙的患者,未來的研究應(yīng)納入更全面的疾病種類進行研究。

終上所述,精神障礙患者的再入院率及影響因素存在性別差異,女性患者的再入院率更高,住院時間短及主要診斷為雙相情感障礙僅對男性患者的再入院有影響,而年齡小及CCI總分高僅對女性患者的再入院有影響,提示在臨床工作中應(yīng)為不同性別的患者制定有針對性的干預(yù)措施及預(yù)后支持。