張古月

江西省九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

有數(shù)據(jù)顯示，我國泌尿系結石患者中30%以上為輸尿管結石[1]。輸尿管結石極少數(shù)為原發(fā)性結石，多數(shù)為繼發(fā)性結石，由腎結石排出過程中進入輸尿管引起。由于膀胱壁與輸尿管間段空間較狹小，結石易在此處滯留堵塞，并造成黏膜損傷、痙攣，結石壓迫與移動易誘發(fā)血尿、腎絞痛、腎積水，嚴重者還可能出現(xiàn)腎功能衰竭[2]。目前，臨床主要采用藥物和手術治療輸尿管結石患者。其中，藥物治療僅對直徑<5 mm 的結石有效。當結石直徑≥5 mm 時，往往需要通過碎石機將沖擊波打入結石，使之破碎后自行排出體外，即體外沖擊波碎石術。但該方法定位結石比較困難，也存在沖擊波損傷組織的風險。若結石位于輸尿管中下段，沖擊波碎石術還可能導致碎石不全，引起結石位移，對鄰近組織造成二次傷害，對腎功能造成不良影響[3]。因此，治療中下段輸尿管結石患者還需尋求一種安全性更高的治療手段。鈥激光是近年來臨床常用的新型脈沖式激光，具有針對性強、碎石效率高的特點，且對人體組織影響較小。輸尿管硬鏡是泌尿外科常用設備，具有較高的定位能力，可為術者提供良好的視野[4]。基于此，本研究探討輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療中下段輸尿管結石患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的80 例中下段輸尿管結石患者作為研究對象，將采用體外沖擊波碎石術治療的40 例患者作為對照組，采用輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療的40 例患者作為試驗組。對照組男28 例，女12 例；年齡25～55 歲，平均（38.26±9.10）歲；最大結石直徑7～15 mm，平均（11.22±2.13）mm。試驗組男27 例，女13 例；年齡24～56 歲，平均（38.55±10.25）歲；最大結石直徑6～16 mm，平均（11.71±2.52）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：符合中下段輸尿管結石的相關診斷標準[5]，結合患者癥狀和影像學檢查確診；結石為單側單發(fā)，最大直徑>5 mm；腎功能正常。排除標準：有其他泌尿系統(tǒng)結石；有相關泌尿系統(tǒng)手術史；輸尿管嚴重狹窄；有手術相關禁忌證。

1.2 方法

兩組均完善術前常規(guī)檢查，確定結石大小、密度、位置，術前常規(guī)禁食禁飲6 h。

對照組采用體外沖擊波碎石術治療：指導患者仰臥于治療床，采用體外沖擊波碎石機（北京中科健安醫(yī)用技術有限公司，型號：KDE-2002B）碎石，設置電壓8～12 kV，單次沖擊次數(shù)2 000～2 500 次；術后采用數(shù)字化醫(yī)用X 射線攝影系統(tǒng)（上海西門子醫(yī)療器械有限公司，型號：Multix Select DR）為患者做腹部平片檢查，確認結石直徑≤4 mm，術后3 d復查，若輸尿管內(nèi)有最大直徑≥5 mm 的結石殘留，則進行二次治療。

試驗組采用輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療：指導患者取截石位，常規(guī)消毒麻醉后從尿道置入輸尿管硬鏡（江門市碩通醫(yī)療器械科技有限公司，型號：ST-U 435B），仔細觀察并確認結石側輸尿管開口處于正常狀態(tài)后，置入斑馬導絲，緩慢推至輸尿管開口處，送至結石處后退出導絲，旋轉深入后探查結石部位；通過輸尿管硬鏡置入200 μm 光纖，使光纖前端觸碰并壓制結石，以功率20～30 W、頻率8～15 Hz、脈沖強度1.5～2.0 J 進行碎石，調(diào)整脈沖強度為1.0～1.5 J 粉碎小碎塊，仔細觀察未遺漏大塊結石后常規(guī)留置導尿管和雙J 管。

兩組治療后均囑患者多飲水以促進碎石排出，并于治療后1 個月復檢。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組圍手術期指標[6]：記錄兩組手術時間、住院時間、結石一次清除率。（2）比較兩組疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術前和術后6、12、24 h 的疼痛程度[7]，在紙上劃出1 條10 cm 橫線，橫線左端為0 cm，代表無痛，右端為10 cm，代表劇痛，由患者根據(jù)疼痛感在橫線上劃出分隔記號，代表疼痛程度，以線段連接左側0 點與分隔標記點，該線段的測量結果即VAS 評分，1 cm=1 分，評分與疼痛程度呈正相關。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組尿路感染、腎部疼痛、血尿、結石上移發(fā)生情況。（4）比較兩組術后復發(fā)率：術后對兩組進行為期12 個月的隨訪，根據(jù)腹部平片檢查結果判斷是否復發(fā)，即以輸尿管內(nèi)有結石存留且結石最大直徑≥2 mm 為復發(fā)[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，結石一次清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組疼痛程度比較

術前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6、12、24 h，兩組VAS 評分均呈下降趨勢，且試驗組各時間點VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數(shù) 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 40 7.12±1.23 6.14±1.18 4.82±1.10 3.01±0.98試驗組 40 7.09±1.08 5.20±1.33 2.77±0.65 1.53±0.33 t 0.116 3.344 10.148 9.052 P 0.908 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

結石的核心主要由異物、脫落的上皮細胞、細菌團塊等組成，膽固醇結晶體、草酸鈣、磷酸鈣等無機鹽或有機物沉積于核心上，體積逐漸增大，在人體導管腔或器官腔中形成固體塊狀物并造成堵塞。人體常見的結石類型包括膽囊結石、腎結石、輸尿管結石等。其中，輸尿管結石較為常見，主要發(fā)病年齡段集中在20～50 歲，肥胖、飲水量少、排汗量大、飲用水礦物質(zhì)含量過高等因素均可能增加輸尿管結石的發(fā)生風險，發(fā)病患者中男性顯著多于女性。根據(jù)發(fā)病原因的不同，輸尿管結石分為原發(fā)和繼發(fā)2 種類型。原發(fā)性輸尿管結石由輸尿管畸形或梗阻引起，占比較小；而繼發(fā)性輸尿管結石多由腎結石排出后滯留在輸尿管狹窄處導致，占比較大。其中，腎結石排出過程中結石停留在輸尿管與髂血管交叉處、輸尿管與膀胱壁間段較為常見，即中下段輸尿管結石。中下段輸尿管結石患者常會在夜間或運動后突然感到腰背部劇痛、惡心嘔吐，也有部分患者痛感較輕，多數(shù)患者存在血尿、發(fā)熱癥狀，嚴重者可有腎積水、腎積膿等情況[9]。體外沖擊波碎石術是該病的傳統(tǒng)治療方法之一，具有操作簡單、費用低廉的特點。但該術式不適用于尿路不通暢的患者，且中下段結石容易碎石不完全，部分患者需要反復治療，既加大了痛苦，又增加了沖擊波損傷組織的風險[10]。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術在婦科、胸外科等領域均有廣泛應用。輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術是現(xiàn)階段常見的外科腔鏡微創(chuàng)手術，可通過人體的泌尿系統(tǒng)腔道探入細鏡，利用鈥激光完成碎石，具有創(chuàng)傷小、結石粉碎程度高的優(yōu)勢。

本研究結果顯示，試驗組圍手術期各項指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術具有手術耗時短、恢復迅速、結石一次清除率較高的特點。分析原因如下：輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術可徹底清除結石，得益于輸尿管硬鏡帶來的清晰視角，明顯提升了術者的操作精準性，可以一次性將結石粉末化，降低結石粉碎不全的概率；清晰的術野可明顯提升手術效率，增強治療針對性，激光可直達病灶，縮短手術時間，并且能夠防止因結石殘余造成的二次損傷或排泄緩慢，故患者康復迅速，可以較快出院恢復正常生活；而體外沖擊波碎石術的靶向性相對較低，手術時間較長，粉碎效率偏低，重復治療時沖擊波也會對腎臟造成不良影響，多種因素共同導致患者住院時間較長。

體外沖擊波碎石術治療過程中患者會出現(xiàn)腎絞痛，且一次成功率較低，結石殘余體積較大，甚至可能出現(xiàn)結石被沖擊波移位的情況，造成二次傷害，引發(fā)結石上移、腎部疼痛，部分患者需反復治療[11]。本研究結果顯示，試驗組術后各階段VAS 評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），說明輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療后疼痛感較輕，并發(fā)癥較少。輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術通過激光能量使光纖與結石接觸段水氣化，將能量傳遞至結石使其粉碎；鈥激光的波長為2.1 μm，恰好位于水的吸收范圍內(nèi)，所以治療期間人體中占比較大的水可吸收大部分能量；鈥激光在人體組織的穿透度僅0.38 mm，因此鈥激光本身對周圍組織的損傷較小[12]。而在輸尿管硬鏡下鈥激光可直達病灶，將結石碎成粉末狀，結石粉末排出體外的過程也較為順利，患者術后體內(nèi)無大塊結石殘余，可迅速緩解腎絞痛，且該手術損傷小，治療過程舒適，并發(fā)癥較少。

碎石不全是體外沖擊碎石術的常見問題，需反復治療，若無法徹底清除結石，還可能會導致復發(fā)。本研究結果顯示，試驗組復發(fā)率低于對照組（P<0.05），提示采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術可有效防止結石復發(fā)。分析原因為，輸尿管硬鏡偏轉性高，具有較好的定位功能，便于精準操作，為徹底粉碎結石創(chuàng)造了良好條件，可有效防止結石殘余。

綜上所述，采用輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療中下段輸尿管結石患者的效果優(yōu)于體外沖擊波碎石術，可縮短手術時間和住院時間，提高結石一次清除率，且疼痛程度低、安全性高。