李瓊，田愛平，毛永武，王富春，毛小榮*

1蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院感染科，甘肅蘭州 730000

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)及原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)均是因自身免疫系統(tǒng)紊亂引起的慢性肝膽炎性疾病，二者在臨床特征及疾病預(yù)后方面各有特征[1‐3]。部分患者可同時(shí)出現(xiàn)AIH 合并PBC 的生化及病理特征，診 斷 為AIH‐PBC 重 疊 綜 合 征(AIH‐PBC overlap syndromes，AIH‐PBC OS)[4]。AIH‐PBC OS 是最常見的肝內(nèi)自身免疫性疾病的重疊類型。由于遺傳背景與致病機(jī)制之間存在交叉，自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)也可合并不同的肝外自身免疫系統(tǒng)疾病[5]，特別是風(fēng)濕免疫性疾病。抗核抗體譜(antinuclear antibodies，ANAs)對于風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的病情判斷有一定意義，由于免疫共存，其在不同AILD中表達(dá)也不同。

AIH發(fā)病隱匿，30%的患者診斷時(shí)即進(jìn)展為肝硬化，目前主要通過給予糖皮質(zhì)激素等行免疫調(diào)節(jié)治療。對于確診的AIH，一般優(yōu)先推薦潑尼松(龍)[6]。對于AIH‐PBC OS 的治療，多數(shù)學(xué)者建議潑尼松(龍)聯(lián)合熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)，既往研究也發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對此類疾病有一定療效[7‐9]。但關(guān)于表達(dá)ANAs 的AIH‐PBC OS 及單純AIH 患者半年內(nèi)激素應(yīng)答情況目前尚未明確。本研究探討ANAs對AIH‐PBC OS與單純AIH患者半年內(nèi)激素應(yīng)答情況的影響，以協(xié)助臨床評估ANAs 陽性的AIH‐PBC OS及單純AIH 患者激素應(yīng)答情況，早期發(fā)現(xiàn)對激素應(yīng)答不佳的患者，避免患者肝臟損害持續(xù)加重或長期大劑量使用激素，從而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月－2021年12月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院感染科確診的AIH‐PBC OS 及單純AIH 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行肝穿刺活檢及肝病理組織學(xué)檢查，證實(shí)符合AIH‐PBC OS 或AIH病理學(xué)損傷模式；(2)給予糖皮質(zhì)激素治療，AIH‐PBC OS 患者同時(shí)給予UDCA 藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病、代謝性肝病及肝豆?fàn)詈俗冃缘龋?2)臨床資料及檢驗(yàn)檢查指標(biāo)不完整；(3)治療過程中更換激素為其他免疫抑制劑；(4)使用糖皮質(zhì)激素半年內(nèi)自行停用；(5)既往使用糖皮質(zhì)激素。AIH‐PBC OS診斷參照巴黎標(biāo)準(zhǔn)[10]，單純AIH 診斷參照2021 版亞太肝臟研究協(xié)會臨床實(shí)踐指南[4]。所有患者均簽署肝臟穿刺活檢知情同意書及激素使用知情同意書。

1.2 研究指標(biāo)及定義 收集入組患者行肝臟穿刺活檢確診時(shí)的基本資料，包括年齡、性別、身高、體重及血壓，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；平均動脈壓=舒張壓+1/3×(收縮壓－舒張壓)。同時(shí)收集確診時(shí)ANAs 中部分抗體及使用激素時(shí)初始、1 個月、3 個月及6 個月時(shí)的肝功能、免疫球蛋白等指標(biāo)，根據(jù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球 蛋 白M(IgM)、堿 性 磷 酸 酶(alkaline phosphatase，ALP)及γ‐谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ‐glutamyl transferase，GGT)水平評估患者半年內(nèi)激素應(yīng)答情況。

入組患者糖皮質(zhì)激素(潑尼松)初始劑量按0.5～1.0 mg/(kg.d)計(jì)算(甲潑尼龍劑量根據(jù)以下公式確定：1.6 mg 甲潑尼龍=2 mg 潑尼松)，激素減量遵循個體化原則。AIH‐PBC OS患者UDCA劑量按照13～15 mg/(kg.d)計(jì)算。生物化學(xué)指標(biāo)應(yīng)答情況參照國際自身免疫肝炎小組的共識[9]，并結(jié)合本研究的觀察指標(biāo)，激素完全應(yīng)答定義為：ALT、AST、IgG 水平降至正常范圍，ALP、GGT水平下降＞40%或降至正常范圍。應(yīng)答不充分定義為：AST、ALT及IgG水平較前下降但未復(fù)常。不應(yīng)答定義為：治療啟動后4 周內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶水平下降＜40%。

本研究中ANAs包括抗平滑肌抗體(SMA)、抗SS‐A抗體、抗Ro‐52抗體、著絲點(diǎn)B蛋白抗體(CNEP‐B)、抗中性粒細(xì)胞漿抗體(PANCA)及抗雙鏈DNA 抗體(dsDNA)，以上任意抗體陽性均定義為ANAs陽性。

1.3 研究方法 分析ANAs 陽性及陰性AILD 患者特點(diǎn)，以及ANAs 陽性與陰性不同類型AILD 患者激素應(yīng)答情況。采用多因素有序logistic 分析AIH‐PBC OS及單純AIH 患者激素應(yīng)答結(jié)果的影響因素。由于患者GS分期中包含病理損傷模式的因素，為避免共線性影響，病理損傷模式的因素未納入logistic分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，三組比較采用Kruskal‐WallisH檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素有序logistic 回歸方法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A N A s陽性及陰性A I L D患者特點(diǎn) 共篩選出157 例經(jīng)肝臟穿刺活檢術(shù)后確診為AILD 的患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入77 例經(jīng)激素治療的AILD 患者，分為AIH‐PBC OS 組46 例，單純AIH 組31 例，其中AIH‐PBC OS 組中ANAs 陽性及陰性者分別有25 例及21 例，單純AIH 組中ANAs 陽性及陰性者分別有20 例及11 例(圖1)。77 例AILD 患者中，ANAs 陽性組中女性患者所占比例高于ANAs 陰性組(P＜0.05)。兩組患者年齡、平均動脈壓、IgG、IgM及AILD 類型方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 ANAs陽性及陰性自身免疫性肝病患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between ANAs‐positive and negative patients with autoimmune liver disease

圖1 入組患者篩選流程圖Fig.1 Flow chart of enrolled patients

2.2 ANAs 陽性與陰性不同類型AILD 患者激素應(yīng)答情況 46例AIH‐PBC OS患者按ANAs表達(dá)情況分為兩組，其中ANAs 陽性組25 例，ANAs 陰性組21 例。ANAs 陽性組半年內(nèi)激素完全應(yīng)答率低于ANAs 陰性組(44.0%vs.76.2%)，而激素不應(yīng)答率高于ANAs陰性組(20.0%vs.0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。31 例單純AIH患者按ANAs表達(dá)情況分為兩組，其中ANAs陽性組20 例，ANAs 陰性組11 例。ANAs 陽性及陰性組激素應(yīng)答結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，圖2)。

圖2 ANAs陽性與陰性的AIH‐PBC OS(A)及單純AIH患者(B)激素應(yīng)答情況Fig.2 Hormonal response in AIH‐PBC OS (A) and AIH‐only (B) patients with positive and negative ANAs

2.3 AIH‐PBC OS及單純AIH 患者激素應(yīng)答結(jié)果的影響因素 AIH‐PBC OS 患者中，ANAs 的表達(dá)對于半年內(nèi)激素應(yīng)答結(jié)果具有一定影響，ANAs陽性患者激素不應(yīng)答的可能性為ANAs 陰性患者的8.073 倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。而單純AIH患者中，所納入的因素對激素應(yīng)答結(jié)果的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表2 AIH‐PBC OS患者中不同因素對激素應(yīng)答結(jié)果的影響Tab.2 Influence of different factors on the outcome of hormone response in patients with AIH‐PBC OS

表3 單純AIH患者中不同因素對激素應(yīng)答結(jié)果的影響Tab.3 Influence of different factors on the outcome of hormone response in patients with AIH‐only

3 討 論

AILD患者容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及肝功能損傷，同時(shí)由于遺傳背景與致病機(jī)制之間存在交叉，AILD也可與其他類型自身免疫性疾病合并發(fā)生，且種類繁多[5,12]。不同類型AILD 合并肝外自身免疫性疾病的類型不同，以風(fēng)濕免疫性疾病最為常見[13]。AIH 常合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[14]，而在AIH‐PBC OS 患者中，干燥綜合征的發(fā)生率較高[15]。與自身免疫病共存是否影響AILD的自然進(jìn)程及預(yù)后目前尚不明確。

有研究發(fā)現(xiàn)，免疫病共存的現(xiàn)象可能會加重炎癥反應(yīng)[16]，目前AILD的主要治療策略為通過糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)。激素應(yīng)答結(jié)果包括生化應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答，在臨床上，AILD的緩解通過組織學(xué)診斷最精確，需要進(jìn)行肝臟活檢，但這與當(dāng)前的臨床實(shí)際不符。目前，臨床實(shí)踐中肝臟活檢僅在診斷時(shí)進(jìn)行，患者很少接受后續(xù)活檢。正如本研究中，僅有少數(shù)患者行二次肝臟穿刺以評估肝臟炎癥及纖維化程度，故無法進(jìn)行組織學(xué)應(yīng)答的評估，僅進(jìn)行生化應(yīng)答評估。國際專家根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶及免疫球蛋白水平的變化，就AILD 的生化應(yīng)答結(jié)果達(dá)成共識，包括完全生化應(yīng)答、應(yīng)答不充分、無應(yīng)答[11,17]。在臨床上，治療應(yīng)答效果在很大程度上取決于患者相關(guān)因素及AILD的嚴(yán)重程度。應(yīng)答不充分并不一定意味著治療方案應(yīng)該改變，但可能對預(yù)后評估有部分價(jià)值，而對于無應(yīng)答的患者，應(yīng)探討其依從性，對AILD的診斷提出質(zhì)疑，并由肝臟病理學(xué)家重新評估組織學(xué)。由于合并其他類型自身免疫性疾病后的免疫共存原因，AILD 患者可不同程度表達(dá)ANAs，但免疫共存時(shí)ANAs陽性是否影響患者激素應(yīng)答目前尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，ANAs陽性對于單純AIH的激素應(yīng)答無明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，ANAs 對于AIH‐PBC OS 患者的激素應(yīng)答有一定影響，ANAs陽性患者半年內(nèi)激素完全應(yīng)答率明顯低于ANAs陰性患者，激素不應(yīng)答率明顯高于ANAs陰性患者。AIH‐PBC OS 是AILD中最常見的重疊綜合征類型，雖然目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但存在潛在的免疫功能障礙，遺傳、免疫、環(huán)境與激素之間的相互作用在疾病的發(fā)展中起一定作用。表達(dá)ANAs 的AIH‐PBC OS 患者可被視為肝內(nèi)及肝外自身免疫性疾病的多重重疊患者，上述因素之間的多重相互作用可能導(dǎo)致肝外自身免疫性疾病患病率的可變性及病情變化的不確定性，對患者的病程及激素應(yīng)答可能產(chǎn)生不良影響。來自韓國的研究顯示，AIH‐PBC OS 患者的激素生化應(yīng)答較單純AIH 患者差[5]，并且與單純AIH 患者相比，AIH‐PBC OS患者發(fā)生肝硬化的速度可能更快，預(yù)后更差[5,18]。同時(shí)，在不同的HLA‐DR 等位基因中，HLA-DR7在AIH‐PBC OS 中較在AIH 患者中更常見[19]。HLA‐DR7增多反映T 細(xì)胞增殖活躍，提示炎癥反應(yīng)加重。綜上，AIH‐PBC OS 患者炎癥反應(yīng)較單純AIH患者可能加重，當(dāng)此類患者出現(xiàn)ANAs陽性時(shí)，免疫系統(tǒng)可能遭受進(jìn)一步破壞，一定程度上會影響激素的應(yīng)答結(jié)果。

本研究存在以下局限性：首先，為回顧性研究，未對患者進(jìn)行長期隨訪，且目前僅少量患者完成整個療程，同時(shí)行二次肝臟穿刺活檢評估肝臟炎癥及纖維化程度，故無法大樣本比較激素長期應(yīng)答的效果。其次，為單中心研究，選取的單純AIH 應(yīng)用激素患者樣本量較少。因此，未來仍需大樣本、前瞻性及長期隨訪研究加以證實(shí)。

綜上所述，在AIH‐PBC OS 患者中，ANAs 陽性者半年內(nèi)激素應(yīng)答效果欠佳。而單純AIH 患者中，ANAs對激素應(yīng)答結(jié)果無明顯影響。因此，在臨床實(shí)踐中，若AIH‐PBC OS 患者具有明確的激素使用指征，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者的ANAs，對于ANAs 陽性的患者，應(yīng)密切隨訪并嚴(yán)格評估激素應(yīng)答結(jié)果；對治療反應(yīng)不佳、轉(zhuǎn)氨酶反應(yīng)與IgG 反應(yīng)不一致的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整診治方案，必要時(shí)建議患者再次進(jìn)行隨訪活檢，以再次確認(rèn)疾病的組織學(xué)情況，避免患者肝臟損害持續(xù)加重或長期大劑量使用激素，從而改善患者預(yù)后。