宋楓，高峰，徐明，高健，毛增喜

1解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，甘肅蘭州 730050；2解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第944 醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，甘肅酒泉 753000

腹腔鏡直腸癌手術(shù)是目前治療直腸癌的主要術(shù)式，其操作的安全性及腫瘤的根治徹底性毋庸置疑[1‐5]。近年來，隨著患者對術(shù)后生活質(zhì)量及美容效果的要求日益提高，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)應(yīng)用增多，該手術(shù)不僅減少了患者由手術(shù)創(chuàng)傷帶來的痛苦，還有利于腹壁美容及從心理上康復(fù)的效果。而加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過優(yōu)化圍手術(shù)期措施，可提高手術(shù)療效、減少并發(fā)癥[6]。NOSES 與ERAS 理念中各種措施相輔相成、互相影響。本研究對比NOSES 聯(lián)合ERAS 與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月－2021年12月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科確診的100 例直腸癌患者為研究對象，其中49 例行NOSES手術(shù)聯(lián)合ERAS治療(設(shè)為觀察組)，51例行常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療(設(shè)為對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)術(shù)前確診為直腸癌；(3)術(shù)前檢查腫瘤直徑≤6.0 cm；(4)無明顯手術(shù)禁忌證；(5)術(shù)前無嚴(yán)重心、肺等器官并發(fā)癥，能夠耐受手術(shù)；(6)術(shù)中行一期吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有梗阻、出血、穿孔急診手術(shù)；(2)其他臟器原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤；(3)術(shù)前行放化療；(4)既往有腹部手術(shù)史；(5)術(shù)中探査發(fā)現(xiàn)腫瘤為局部晚期病變需聯(lián)合其他器官切除(子宮、小腸、輸尿管等)；(6)隨訪資料不全。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(202105023)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 觀察組按照ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理。術(shù)前1 d 晚20：00 口服緩瀉劑，不做常規(guī)清潔灌腸。術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁水，不常規(guī)留置胃管。術(shù)中麻醉采用全麻，液體適量控制。麻醉后留置尿管，術(shù)后24 h 拔除，腹腔引流管術(shù)后常規(guī)48 h 拔除。術(shù)后患者麻醉蘇醒后可咀嚼口香糖，術(shù)后6 h可口服糖水200 ml，然后每4 h可再次口服糖水100～300 ml。術(shù)后24 h開始口服無渣腸內(nèi)營養(yǎng)劑并逐漸遞增，逐步過渡為流食到半流食。術(shù)后麻醉蘇醒后可采用半臥位，6 h后可下床活動(dòng)。

對照組術(shù)前1 d 晚20：00 口服緩瀉劑，手術(shù)當(dāng)日行清潔灌腸。術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前留置胃管。麻醉采用全麻。術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，可進(jìn)流食，逐步過渡為半流食；術(shù)后3 d 拔除尿管，術(shù)后7 d 拔除腹腔引流管。術(shù)后下床時(shí)間依據(jù)患者身體恢復(fù)情況而定。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組行NOSES直腸癌根治手術(shù)，探查腸系膜根部血管有無腫大淋巴結(jié)，以及腫瘤部位、大小、浸潤程度等。自右側(cè)結(jié)腸旁溝處分離乙狀結(jié)腸，自根部用電鉤切開，清掃253 組淋巴結(jié)，處理腸系膜下血管(圖1A)；暴露并保護(hù)雙側(cè)輸尿管，沿盆筋膜臟壁兩層之間游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜，按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則游離直腸，注意保護(hù)盆底神經(jīng)叢(圖1B)；于直腸近端預(yù)切除處“裸化”腸管(距腫瘤上緣5.0～10.0 cm處)，然后用切割縫合器切斷腸管，向下游離直腸至腫瘤下方3.0～5.0 cm 處“裸化”腸管，用結(jié)扎帶結(jié)扎腸管后經(jīng)肛門部稀碘伏反復(fù)沖洗后，于“裸化”腸管處切斷腸管；自輔助孔送入保護(hù)套，經(jīng)肛門置入抵釘座，切開近端腸管置入抵釘座，抵釘座中心桿自斷端穿出(圖1C)；將標(biāo)本置入保護(hù)套內(nèi)經(jīng)直腸殘端從肛門取出(圖1D)；直腸殘端用切割縫合器閉合后稀碘伏沖洗盆腔。如腫瘤位置較低可采用經(jīng)肛全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME；圖1E)或外翻法將直腸經(jīng)肛門拖出切除(圖1F)。在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肛門置入吻合器機(jī)身，中心桿經(jīng)直腸遠(yuǎn)端閉合線中點(diǎn)穿出與抵釘座對接完成吻合；放置引流管，縫合穿刺孔。

圖1 直腸癌NOSES手術(shù)操作步驟Fig.1 NOSES surgical operation of rectal cancer

對照組行常規(guī)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，腹腔內(nèi)手術(shù)方式與觀察組相同，標(biāo)本取出時(shí)取下腹正中切口或右側(cè)切口長約5 cm，逐層入腹，近端腸管離斷后置入吻合器釘座，吻合器機(jī)身經(jīng)肛門置入后完成端端吻合，逐層關(guān)腹。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)與NOSES手術(shù)腹部傷口情況如圖2所示。

圖2 直腸癌常規(guī)腹腔鏡手術(shù)與NOSES手術(shù)腹部傷口情況Fig.2 Abdominal wounds of rectal cancer in conventional laparoscopy and NOSES surgery

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) (1)收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤橫徑、腫瘤距肛緣距離、TNM 分期等一般資料。(2)比較兩組術(shù)前1 d及術(shù)后第3、5 天炎性指標(biāo)[如C 反應(yīng)蛋白(C‐reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素‐6(interleukin‐6，IL‐6)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count， WBC)、 中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比(percentage of neutrophil，NEUT)等]、電 解 質(zhì) 濃 度(K+)；以上數(shù)據(jù)均于術(shù)前1 d及術(shù)后第3、5天上午采集靜脈血送檢驗(yàn)科檢測所得。(3)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等)。(4)比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況(如吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、輸尿管損傷、腸管損傷、血管損傷、墜積性肺炎、靜脈血栓形成等)。(5)比較兩組術(shù)后病理檢查情況(標(biāo)本切緣情況、淋巴結(jié)檢出數(shù)目等)，以及術(shù)后第1、2、3 天疼痛評分等。疼痛評分采用10 分制視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以s 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、腫瘤橫徑、腫瘤距肛緣距離、TNM分期等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組直腸癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in the two groups of rectal cancer patients

2.2 兩組炎性指標(biāo)及電解質(zhì)濃度比較 兩組術(shù)前CRP、PCT、IL‐6 水平，WBC、NEUT，以及K+濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第3 天，除K+濃度外，觀察組其余指標(biāo)均明顯低于對照組(P＜0.05)。術(shù)后第5 天，兩組CRP、PCT、IL‐6 水平比較，觀察組均明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組WBC、NEUT 和K+濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組直腸癌患者炎性指標(biāo)及電解質(zhì)濃度比較(±s)Tab.2 Comparison of the inflammatory indexes and electrolytes concentration in the two groups of rectal cancer patients (±s)

表2 兩組直腸癌患者炎性指標(biāo)及電解質(zhì)濃度比較(±s)Tab.2 Comparison of the inflammatory indexes and electrolytes concentration in the two groups of rectal cancer patients (±s)

CRP.C 反 應(yīng) 蛋 白；PCT.降 鈣 素 原；IL‐6.白 細(xì) 胞 介 素‐6；WBC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NEUT.中性粒細(xì)胞百分比

指標(biāo)CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第5天PCT(ng/ml)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第5天IL‐6(pg/ml)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第5天WBC(×109/L)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第5天NEUT(%)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第5天K+(mmol/L)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第5天觀察組(n=49)對照組(n=51)χ2/t P 3.71±1.63 47.23±26.81 17.46±5.13 3.49±1.56 79.85±31.96 31.35±4.72 3.412 1.183 1.363 0.635 0.017 0.031 0.39±0.22 5.51±3.78 1.83±0.66 0.46±0.18 9.18±3.23 5.11±2.36 4.176 1.392 1.478 0.781 0.039 0.043 4.33±2.18 72.17±13.64 14.16±6.12 4.17±2.67 101.31±21.53 21.58±7.16 3.112 1.278 1.392 0.547 0.023 0.039 4.7±2.4 11.2±3.3 8.2±3.6 4.4±3.2 15.8±4.6 8.8±2.6 5.565 1.517 3.348 0.912 0.047 0.619 56.7±11.6 68.2±10.6 67.2±10.4 53.9±14.2 76.9±12.8 68.9±11.7 3.842 1.431 3.912 0.726 0.041 0.746 0.856 0.723 0.683 4.25±1.30 3.11±1.59 3.85±1.24 3.63±1.70 3.28±1.16 3.49±1.52 5.118 3.717 3.527

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 所有患者均按計(jì)劃完成手術(shù)操作，觀察組與對照組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、拔除尿管及引流管時(shí)間、住院時(shí)間等均短于對照組，但手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間早于術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，是因?yàn)?例患者術(shù)后第2天少量飲水，以刺激能否提前恢復(fù)腸蠕動(dòng)，故出現(xiàn)了首次進(jìn)食時(shí)間早于腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(表3)。

表3 兩組直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of indicators related to surgery in the two groups of rectal cancer patients (±s)

表3 兩組直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of indicators related to surgery in the two groups of rectal cancer patients (±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(h)術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間(h)術(shù)后拔除尿管時(shí)間(h)術(shù)后拔除引流管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組(n=49)162.1±16.6 29.4±10.3 22.6±4.6 8.1±2.4 26.3±7.9 24.7±2.7 4.8±2.3 6.3±1.8對照組(n=51)140.0±18.2 27.7±6.7 51.2±3.6 18.8±5.2 42.2±4.1 63.1±3.8 7.6±3.1 9.4±4.3 t P 4.137 1.451-1.725-2.392-3.363-1.275-1.826-1.914 0.036 0.741 0.037 0.028 0.020 0.012 0.042 0.034

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺2 例，對照組發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻、切口感染、輸尿管損傷各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.1%vs.7.8%，P＞0.05，表4)。

表4 兩組直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of surgical complications in the two groups of rectal cancer patients [n(%)]

2.5 兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 觀察組與對照組腫瘤橫徑、浸潤深度(T 分期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N 分期)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)、組織學(xué)分化程度及淋巴結(jié)檢出數(shù)目等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組切緣陽性率均為0(表5)。

表5 兩組直腸癌患者術(shù)后病理檢查結(jié)果比較Tab.5 Comparison of postoperative pathology in the two groups of rectal cancer patients

2.6 兩組術(shù)后疼痛評分比較 觀察組術(shù)后第1、2、3 天VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)后第1天：(3.1±1.3)分vs.(5.8±2.6)分，P=0.028；術(shù)后第2天：(2.3±1.5)分vs.(4.6±1.8)分，P=0.017；術(shù)后第3天：(1.2±0.3)分vs.(4.2±2.3)分，P=0.021]。

3 討 論

結(jié)直腸癌是較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在美國結(jié)直腸癌是第三大高發(fā)癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大病因。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和致死病因在惡性腫瘤中分別居第3 位和第5位，其中直腸癌占所有結(jié)直腸癌的44.4%～66.5%，中低位(超低位)直腸癌占直腸癌的70%～80%[7‐10]。

ERAS是通過優(yōu)化圍手術(shù)期措施，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理等一系列圍手術(shù)期治療干預(yù)措施，減輕患者機(jī)體內(nèi)平衡的干擾，從而減輕各種應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)療效及減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。ERAS 理念最早由Kehlet 教授提出，2007 年由黎介壽院士引入國內(nèi)[11‐12]。ERAS 圍繞以人為本的理念，完善圍手術(shù)期患者的處理措施，優(yōu)化臨床路徑，以減輕手術(shù)應(yīng)激，加快術(shù)后快速康復(fù)。NOSES 是使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopie miorosurgery，TEM)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作(切除與重建)，經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[13‐15]。NOSES 被稱為微創(chuàng)中的微創(chuàng)，避免了腹部切口，有效地減輕患者術(shù)后疼痛，從而利于快速康復(fù)[16‐22]。因此，微創(chuàng)手術(shù)是ERAS措施中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對患者的康復(fù)起至關(guān)重要的作用。NOSES與ERAS相輔相成、相互促進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后炎性指標(biāo)存在明顯差異(P＜0.05)，而K+濃度無明顯差異，提示觀察組實(shí)施的NOSES 手術(shù)聯(lián)合ERAS 減輕了患者創(chuàng)傷應(yīng)激等一系列生理及心理反應(yīng)，有利于快速康復(fù)。觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組長，主要原因是抵釘座的置入、標(biāo)本的取出及術(shù)中無瘤無菌技術(shù)操作相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)。而觀察組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、拔除尿管及引流管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛等)均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率(4.1%vs.7.8%)及術(shù)后病理情況比較無明顯差異(P＞0.05)。分析原因?yàn)镹OSES 與ERAS 聯(lián)合，可使患者的切口更小、應(yīng)激反應(yīng)更輕、手術(shù)耐受更好、術(shù)后疼痛更輕、下床活動(dòng)時(shí)間更早、器官功能恢復(fù)更快。值得注意的是，兩組術(shù)后病理分期與術(shù)前存在差異，主要原因?yàn)樾g(shù)前影像學(xué)分期可能存在不準(zhǔn)確的問題。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，NOSES 與ERAS聯(lián)合安全可行，且有利于提高術(shù)后療效，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得廣泛推廣。