呂靜,呂柳,王進軍

［作者單位］1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,湖北 武漢 430014;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,北京 100700

1 臨床資料

患者男,26歲,頸部、上背部疼痛1年,伴手足皰疹1個月余?；颊呒s1年前運動后出現(xiàn)雙側(cè)肩胛骨縫疼痛,1個月后癥狀突然加重,頸部疼痛,甚時可向背部、上胸部、兩側(cè)脅肋部放射。第2天右足底出現(xiàn)簇狀透明水皰,微高出皮膚,伴輕度瘙癢,無滲出無脫屑,外院考慮“帶狀皰疹”,予口服普瑞巴林、阿昔洛韋及外用藥2周未見緩解。皰疹逐漸累及左足、雙手皮膚,并出現(xiàn)膿頭,破潰后可見黃白色分泌物,皰疹局部疼痛拒按,并伴手足活動受限。皮膚科考慮“掌跖膿皰病”,予非索非那定片及外用藥,治療1周,癥狀無明顯改善。體檢:系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:手、足部多發(fā)米粒大小膿皰疹,高出皮膚,少許脫屑,部分破潰,可見黃白色分泌物(圖1)。骨關(guān)節(jié):第4～7頸椎棘突旁壓痛(+)、叩擊痛(+),俯仰、旋頸均受限,枕墻距0 cm。腰骶活動度可,無壓痛、叩擊痛,Schober試驗6 cm。手足小關(guān)節(jié)活動受限,雙側(cè)第1、2胸肋關(guān)節(jié)壓痛。其他表現(xiàn):偶有低熱(37.3～37.6 ℃),無口腔潰瘍,無光敏,無關(guān)節(jié)紅腫。輔助檢查:血尿便常規(guī)、生化全套大致正常,CRP 22.36 mg/L,ESR 46 mm/h,ANA 1∶100,核顆粒型/核點型,ENA抗體譜陰性,HLA-B27、RF、抗CCP抗體、ANCA相關(guān)抗體均陰性。胸鎖關(guān)節(jié)CT示:胸肋關(guān)節(jié)部分缺損(圖2)。骶髂關(guān)節(jié)MR:未見明顯異常。膿皰分泌物培養(yǎng)陰性。

圖1a～1c 就診時皮疹情況(雙手及左足底)

圖2a～2b 胸肋關(guān)節(jié)CT示胸肋關(guān)節(jié)部分缺損

結(jié)合患者癥狀體征及輔助檢查結(jié)果,初步診斷為SAPHO綜合征,予以醋酸潑尼松60 mg口服,服藥第2天,皮疹明顯減輕,激素逐漸減量(每3 d減10 mg),至第9天,皮疹基本消失,未再復(fù)發(fā)(圖3)。維持30 mg時,患者癥狀反復(fù),加用枸櫞酸托法替布片5 mg,2次/d,用藥2周后皮疹逐漸消退,頸部及胸肋部疼痛VAS評分從91分降至20分,隨訪半年,癥狀未再發(fā),期間激素逐漸減量至停止(圖4)。

Day 1 of medication;Day 2 of medication;Day 3 of medication;Day 5 of medication;Day 7 of medication;

圖4 發(fā)病后診療過程

2 討論

SAPHO綜合征是一種慢性自身免疫性疾病,包含滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)、骨炎(osteomyelitis)在內(nèi)的一組綜合征,主要累及皮膚、骨、關(guān)節(jié)等。有研究發(fā)現(xiàn),本病平均發(fā)病年齡在30～50歲[1],女性比例高于男性[2]。該病臨床表現(xiàn)多樣,主要累及皮膚及骨關(guān)節(jié)。其中皮膚受累最常見的表現(xiàn)是掌跖膿皰瘡,其次為聚合型痤瘡、銀屑病樣皮損等,骨關(guān)節(jié)受累最常見的部位是前胸壁,其次為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、外周關(guān)節(jié)等[3-5]。Xu等[6]報告了1例SAPHO綜合征患者發(fā)病1年后繼發(fā)額骨受累,CT顯示額骨大面積炎性損傷,腦MR發(fā)現(xiàn)顱骨額竇上方大面積異常骨髓信號。Müller-Richter等[7]還報告了1例顳頜關(guān)節(jié)受累的患者。復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)對本病的確診也帶來了挑戰(zhàn)。

本病目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,臨床常參考的標準最早由法國學(xué)者Chamot等[8]提出,后經(jīng)Nguyen等[9]修改,2012年更新為:①骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎;②骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+掌跖膿皰病;③骨肥厚(上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮膚損害;④慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎(CMRO)包含中軸或外周骨,伴或不伴皮膚損害。滿足以上4個條件之一即可診斷為SAPHO綜合征。本例患者有典型掌跖膿皰瘡,并伴有胸肋關(guān)節(jié)部分關(guān)節(jié)面缺損,分泌物培養(yǎng)為陰性,排除感染性皮疹,輔助檢查可排除腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病。且患者曾按單純掌跖膿皰病治療1周效果不佳,根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,最終診斷為SAPHO綜合征。

目前SAPHO綜合征仍無標準的治療方案,臨床通常選用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情的抗風(fēng)濕藥、二磷酸鹽等對癥治療。近年來,隨著生物制劑的發(fā)展,臨床使用生物制劑治療該疾病愈加廣泛,主要體現(xiàn)在個案報道。生物制劑的選擇主要包括TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑、IL-17抑制劑、JAK抑制劑等。本案使用的托法替布是最早的JAK抑制劑,是一種作用于JAK1/JAK3、JAK2和TYK2的小分子口服選擇性抑制劑[10-11]。Li等[12]納入13例SAPHO綜合征患者,均給予托法替布口服(5 mg,2次/d),觀察12周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)托法替布能改善患者疼痛、炎癥、皮疹以及生活質(zhì)量,并且隨訪期間未報告不良事件。Yang等[13]報告了1例44歲女性患者,經(jīng)非甾體類抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥和腫瘤壞死因子抑制劑治療效果均不佳,后改予托法替布聯(lián)合甲氨蝶呤口服,用藥4周后,癥狀明顯改善。Li等[14]報告了1例62歲女性患者,該患者有胸鎖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,右膝關(guān)節(jié)疼痛,皮膚病變,同時伴有多發(fā)椎體骨折,非甾體抗炎藥、改變病情的抗風(fēng)濕藥、雷公藤多苷、雙膦酸鹽治療均無效,在使用托法替布3 d后疼痛明顯改善,皮疹在4周后得到緩解。Yuan等[15]報告了1例SAPHO綜合征合并強直性脊柱炎的患者,經(jīng)托法替布治療后患者的皮膚癥狀及胸背疼痛均得到了明顯改善。根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道,托法替布治療SAPHO綜合征有一定的療效,結(jié)合患者實際情況可選擇使用。

本案患者以掌跖膿皰為首發(fā)癥狀,首診于皮膚科,曾被誤診為帶狀皰疹、掌跖膿皰病等皮膚疾病,經(jīng)對癥治療效果均不佳。后于風(fēng)濕科確診為SAPHO綜合征,前期以糖皮質(zhì)激素治療,起效雖快,但難以維持療效,激素撤減時病情復(fù)發(fā),遂配合托法替布口服,隨訪半年內(nèi),激素減停,未再復(fù)發(fā),提示托法替布可作為SAPHO綜合征的治療選擇。托法替布通過阻礙JAK-START信號通路發(fā)揮作用,本案可初步提示JAK抑制劑在SAPHO綜合征治療中具有一定的療效,提示JAK-START信號通路可能參與了SAPHO綜合征的發(fā)病過程,未來還需進一步開展基礎(chǔ)研究加以證實。