劉貴春 高翔

燒傷可能會(huì)出現(xiàn)感染、低血容量休克等系統(tǒng)并發(fā)癥, 還會(huì)對(duì)傷者的呼吸道換氣功能造成損傷, 甚至?xí)?duì)傷者的生命造成威脅［1,2］。即便是一些小面積的灼傷,依舊存在感染的風(fēng)險(xiǎn), 尤其是臉部、手部, 會(huì)影響傷者的外貌。燒傷容易引發(fā)周邊血管收縮, 導(dǎo)致外周低灌流, 燒傷區(qū)域的防御系統(tǒng)會(huì)受到嚴(yán)重影響, 容易導(dǎo)致細(xì)菌入侵［3］。深度燒傷患者在臨床上較為常見。深度燒傷損傷部位較深, 患者皮膚為水皰狀, 且可見清亮、粘稠液體, 疼痛感覺較強(qiáng)［4］?；颊邿齻课挥陷^為緩慢, 且會(huì)出現(xiàn)萎縮、變形, 會(huì)對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響, 影響患者的燒傷部位功能、美觀［5］。病理性瘢痕在燒傷創(chuàng)面可導(dǎo)致增生性瘢痕和(或)攣縮。據(jù)報(bào)道,燒傷后增生性瘢痕的患病率在8%～67%。最近的一項(xiàng)前瞻性研究顯示患病率為8%。關(guān)于燒傷瘢痕攣縮患病率的數(shù)據(jù)有限；出院時(shí)報(bào)告的患病率在38%～54%,并隨著燒傷后時(shí)間的增加而下降。5%～20%的燒傷患者在燒傷后接受了長達(dá)10 年的重建手術(shù)［6］。急性燒傷護(hù)理的改進(jìn)使患者能夠在Ⅰ度致命的大面積燒傷中存活下來?，F(xiàn)在, 高達(dá)70%的患者在燒傷后會(huì)出現(xiàn)增生性瘢痕［7］。當(dāng)前, 醫(yī)護(hù)人員救治燒傷側(cè)重于燒傷創(chuàng)面愈合、燒傷部位鍛煉等, 未能考慮患者美觀要求［8］。美容修復(fù)指的是基于美容學(xué)理論, 借助美容外科技術(shù)修復(fù)燒傷部位, 直到燒傷部位恢復(fù)到原狀。傳統(tǒng)整形修復(fù)多選擇自體中厚片移植, 應(yīng)用效果一般［9］。在美容修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)前, 燒傷創(chuàng)面修復(fù)、整形美容及皮膚軟組織缺損修復(fù)中逐步應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì), 作為一種新型真皮移植替代材料, 其具有無菌、去表皮、無毒且無刺激性優(yōu)勢(shì)［10］。本文主要研討植皮手術(shù)聯(lián)合瘢痕整形對(duì)燒傷后患者美容效果的影響, 選取2013 年1 月～2023 年1 月本院燒傷整形科收治的80 例深度燒傷患者為研究對(duì)象, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2013 年1 月～2023 年1 月本院收治的80 例深度燒傷后整形患者, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與參照組, 每組40 例。研究組男性患者與女性患者各為20 例；年齡8～60 歲, 平均年齡(40.15±10.72)歲；平均燒傷面積(70.26±15.11)%；總體表面積(total body surface area, TBSA)：深Ⅱ度28 例,深Ⅲ度12 例；手術(shù)部位分別為頭面部17 例, 四肢22 例, 其他部位1 例。參照組男性患者與女性患者各為21、19 例；年齡9～61 歲, 平均年齡(41.18±10.73)歲；平均燒傷面積(70.25±15.10)%；TBSA：深Ⅱ度24 例,深Ⅲ度16 例；手術(shù)部位分別為頭面部19 例, 四肢15 例,其他部位6 例。研究組與參照組性別、年齡等比較無顯著差異(P＞0.05), 可比。研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；患者及家屬知曉此次研究, 均自愿參加。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為深度燒傷后患者, 且均存在燒傷部位瘢痕畸形；②患者均滿足燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并免疫系統(tǒng)疾??；②患者合并血液系統(tǒng)疾??；③患者合并嚴(yán)重臟器疾??；④患者合并代謝疾病。

1.3 治療方法 研究組與參照組患者均實(shí)施全身麻醉, 常規(guī)消毒患處, 鋪巾, 待手術(shù)。

參照組患者采用單一植皮手術(shù)治療。結(jié)合患處的大小、形狀, 從四肢部位、軀干部位選擇自體中厚皮片,厚度為0.6 mm, 將自體厚皮片覆蓋在患處, 選擇3-0 絲線縫合, 固定邊緣部位, 夾板或石膏固定關(guān)節(jié)部位。手術(shù)流程：①評(píng)估和準(zhǔn)備：醫(yī)生需要評(píng)估患者受損區(qū)域和供皮區(qū)域, 以確定最適合進(jìn)行移植的皮膚部位。手術(shù)前, 患者需要剃掉頭發(fā)和清潔受影響區(qū)域。②麻醉：根據(jù)患者的需求和手術(shù)部位, 醫(yī)生可能會(huì)使用局部麻醉、全身麻醉或局部麻醉加全身麻醉。③開皮和取皮：在供皮區(qū)域, 醫(yī)生會(huì)使用無菌手術(shù)刀或激光刀割開皮膚。皮膚被分成小塊, 并從患者的身體上取下。④移植：將取下的皮膚組織移植到受影響的區(qū)域。這可能涉及將皮膚片鋪在受損區(qū)域上, 然后用縫合線將其固定在一起。在縫合過程中, 醫(yī)生可能會(huì)使用可吸收或不可吸收的線。

研究組患者采用植皮手術(shù)聯(lián)合瘢痕整形治療。結(jié)合患處情況, 選擇異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)、自體中薄皮片, 于燒傷后1～5 d, 待患者生命體征平穩(wěn)情況下, 切痂、削痂處理創(chuàng)面, 選擇自體四肢及軀干部位薄片, 厚度為0.1 mm, 切開瘢痕后, 松弛瘢痕痙攣, 恢復(fù)瘢痕至正常結(jié)構(gòu), 避免暴露骨骼、肌腱、神經(jīng)及血管。止血處理且清潔傷口后, 使用生理鹽水反復(fù)沖洗異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì), 輕輕向下拉真皮乳頭層, 呈網(wǎng)狀后植入傷口上方, 取5-0 可吸收縫線, 固定異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)邊緣。植入自體薄皮片后, 立即移植大張異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)、自體中薄皮片, 將其縫合在創(chuàng)面上, 并使用石膏固定, 3 d 后實(shí)施異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)自身刃厚皮片移植術(shù)。完全覆蓋異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)后, 選擇1-0絲線將其固定, 覆蓋抗菌敷料, 打包加壓包扎。夾板或石膏固定關(guān)節(jié)部位, 使用外用阿米卡星濕敷創(chuàng)面, 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴灑植皮部位。

術(shù)后兩組患者均實(shí)施輸液治療、止血治療及抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者二次手術(shù)率、皮片成活率, 觀察時(shí)間為治療3 個(gè)月后。②比較兩組患者瘢痕情況, 評(píng)估量表為溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale, VSS), 量 表 內(nèi) 容 包 括 瘢 痕 色 澤、血管分布、厚度、柔軟度, 分值為0～3 分, 分值越高,則患者的瘢痕情況越差［11］。③比較兩組患者術(shù)后瘢痕增生程度及瘢痕典型案例發(fā)生情況, 術(shù)后瘢痕增生程度：患者瘢痕厚度≥0.5 cm、硬度≥+++、瘙癢感明顯、痛感明顯則為重度；患者瘢痕厚度0.2～0.5 cm、硬度≥++、瘙癢感、痛感存在則為中度；患者瘢痕厚度≤0.2 cm、瘙癢感、痛感輕微則為輕度。④比較兩組患者術(shù)后6 個(gè)月滿意度, 滿意度調(diào)查量表為本院自制, 術(shù)后6 個(gè)月實(shí)施調(diào)查, 總分值為100 分, 非常滿意為90～100 分, 滿意為70～89 分, 不滿意為≤69 分, 滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二次手術(shù)率及皮片成活率比較 二次手術(shù)率比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)；皮片成活率比較, 研究組顯著高于參照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者二次手術(shù)率及皮片成活率比較［n(%)］

2.2 兩組患者瘢痕情況比較 兩組術(shù)前厚度、色澤、血管分布、柔軟度評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05)；兩組術(shù)后厚度、色澤、血管分布、柔軟度評(píng)分低于術(shù)前(P＜0.05)；研究組術(shù)后厚度、色澤、血管分布、柔軟度評(píng)分低于參照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者瘢痕情況比較( ±s, 分)

表2 兩組患者瘢痕情況比較( ±s, 分)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與參照組術(shù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 厚度 t P 色澤 t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 40 2.75±0.12 1.98±0.11ab 29.916 0.000 2.77±0.19 1.11±0.08ab 50.926 0.000參照組 40 2.76±0.14 2.59±0.12a 5.831 0.000 2.75±0.18 1.85±0.12a 26.312 0.000 t 0.343 23.699 0.483 32.451 P 0.733 0.000 0.630 0.000組別 例數(shù) 血管分布 t P 柔軟度 t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 40 2.86±0.16 1.12±0.28ab 34.124 0.000 2.69±0.17 1.34±0.32ab 23.563 0.000參照組 40 2.88±0.17 1.39±0.12a 45.287 0.000 2.68±0.16 1.65±0.12a 32.571 0.000 t 0.542 5.606 0.271 5.737 P 0.589 0.000 0.787 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后瘢痕增生程度及瘢痕典型案例發(fā)生情況比較 術(shù)后瘢痕增生情況比較, 研究組優(yōu)于參照組(P＜0.05)；瘢痕典型案例發(fā)生率比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后瘢痕增生程度及瘢痕典型案例發(fā)生情況比較(n)

2.4 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月滿意度比較 滿意度比較,研究組顯著高于參照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月滿意度比較［n(%), %］

3 討論

燒傷是臨床常見的傷病, 主要是由于外部熱源引起的皮膚及深部組織溫度升高, 導(dǎo)致細(xì)胞死亡、蛋白質(zhì)凝固或出現(xiàn)焦化現(xiàn)象［12］。燒傷是因由電力、高溫、化學(xué)物質(zhì)等外界因素引起的機(jī)體皮膚的組織損傷, 通常組織皮膚燒傷程度可分為四度, 其與溫度作用時(shí)間及溫度高低的不同直接相關(guān)［13］。燒傷后皮膚、皮下組織及皮膚黏膜損傷, 影響皮膚的正常功能, 不僅會(huì)引起劇烈的疼痛, 還會(huì)使皮膚發(fā)生瘢痕畸形、感染等情況,影響患者皮膚美觀度及心理健康水平［14］。

根據(jù)燒傷的總面積和深度將燒傷程度分為四度(燒傷總面積的計(jì)算不包含Ⅰ度燒傷)：①輕度燒傷：是Ⅱ度燒傷面積≤9%。②中度燒傷：是Ⅱ度燒傷面積在10%～30%或Ⅲ度燒傷面積＜10%。③重度燒傷：是Ⅱ度燒傷面積在31%～50%或Ⅲ度燒傷面積10%～19%或Ⅲ度燒傷面積雖未達(dá)到上述范圍但伴有休克、吸入性損傷或存在較重復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e＞50%, 或Ⅲ度燒傷面積＞20%, 或存在較重的吸入性損傷復(fù)合傷。燒傷患者中約85%的患者可以在門診進(jìn)行治療［15］。門診燒傷治療的標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積＜10%的Ⅰ度、淺Ⅱ度燒傷。②燒傷面積＜5%的中度、深Ⅱ度燒傷。③燒傷面積＜1%且沒有出現(xiàn)吸入性燒傷的Ⅲ度燒傷患者。而對(duì)于更大面積燒傷患者, 或手足、面部、會(huì)陰部等深度燒傷, 需要進(jìn)行住院治療［16］。

外科中燒傷整形為重要分支, 深度燒傷后愈合速度較為緩慢, 其瘢痕面積較大。出現(xiàn)瘢痕增生會(huì)導(dǎo)致患者皮膚痙攣、瘢痕變形等, 對(duì)患者的局部美觀、局部功能帶來影響, 增加患者的生活負(fù)擔(dān)。瘢痕整形能夠恢復(fù)皮膚外觀、皮膚功能, 可抑制瘢痕增生。本文研究結(jié)果表明, 研究組二次手術(shù)僅1 例, 皮片成活率對(duì)比, 研究組顯著高于參照組(P＜0.05)?？梢? 燒傷后瘢痕的修復(fù)中異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片皮片成活率較高, 可減少二次手術(shù)情況, 考慮為瘢痕整形會(huì)受到瘢痕整形部位、受傷程度、面積大小、技術(shù)的影響, 在皮片成活率上差異較大, 異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著, 可修復(fù)燒傷后瘢痕, 能夠?qū)崿F(xiàn)燒傷后瘢痕成片成活率提升。既往臨床治療瘢痕植皮多選擇自體厚皮片移植治療方案, 主要是因?yàn)樽泽w厚皮片血運(yùn)較好, 可很好地修復(fù)創(chuàng)面。但在實(shí)施植皮手術(shù)期間會(huì)受到供區(qū)切取深度、供區(qū)愈合時(shí)間、功能、美觀等因素的影響, 會(huì)導(dǎo)致患者修復(fù)部位出現(xiàn)瘢痕畸形［17］。國外學(xué)者深入研討了異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì), 隨著異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片移植提出, 為燒傷后瘢痕整形治療提供全新的方向［18］。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 使用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片移植治療可提升臨床療效［19］。學(xué)者研究證實(shí), 燒傷后整形患者選擇異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片移植,可加速創(chuàng)面生長, 提升燒傷部位外傷預(yù)防能力, 加速燒傷部位愈合, 增加燒傷部位的抗菌度, 作用顯著［20］。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示, 二次手術(shù)率比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)；成片成活率比較, 研究組顯著高于參照組(P＜0.05)；術(shù)前兩組瘢痕組織情況并無顯著差異(P＞0.05)；術(shù)后瘢痕組織指標(biāo)分值比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)；術(shù)后瘢痕增生程度比較,研究組優(yōu)于參照組(P＜0.05)；術(shù)后6 個(gè)月滿意度比較,研究組顯著高于參照組(P＜0.05)。可見, 瘢痕增生整形中異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片移植外觀效果較好, 可提升患者治療滿意度。自體中薄片較為輕薄,移植后皮膚彈性較足, 且比較光滑, 并無瘢痕增生。與此同時(shí), 自體中薄片不會(huì)受到供區(qū)新瘢痕的影響, 對(duì)供區(qū)損傷較小, 可確保治療后的美觀度。異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體中薄片移植治療患者期間, 需注意自體中薄片所切取厚度、自體中薄片所切取位置, 建議選擇軀干大張皮片, 取皮厚度為0.1～0.2 mm, 使用氣動(dòng)或電動(dòng)取皮刀可確保皮片厚度均勻［21］。且在手術(shù)期間, 針對(duì)需暴露的大面積神經(jīng)、肌腱、大血管表面, 建議選擇復(fù)合片進(jìn)行移植處理。該術(shù)式是在燒傷患者創(chuàng)面愈合后早期實(shí)施的治療方式, 是對(duì)患者燒傷后四肢關(guān)節(jié)、面頸部等位置的瘢痕畸形實(shí)施的早期(創(chuàng)面愈合后1～3 個(gè)月)手術(shù)方法, 以降低創(chuàng)面恢復(fù)期間給患者帶來的功能及外觀的不良影響, 減少感染率, 提高患者燒傷部位皮膚恢復(fù)效果, 降低燒傷引起的創(chuàng)傷［22］。瘢痕畸形修復(fù)手術(shù)在臨床應(yīng)用較廣, 可依據(jù)燒傷患者的燒傷位置、傷口實(shí)際情況及自身皮膚組織恢復(fù)狀況,擇優(yōu)選取瘢痕修復(fù)方式。

綜上所述, 深度燒傷后整形患者選擇植皮手術(shù)聯(lián)合瘢痕整形治療方案, 美容效果好, 價(jià)值顯著, 可推廣。