浙江省紹興市越城區(qū)東湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（312000） 趙正男 金 挺 韋豎峰 馮超超

隨著社會的進(jìn)步和人們健康意識的提高，健康管理成為重要議題。積極引導(dǎo)居民參加健康管理任務(wù)或活動，通過體育運(yùn)動、飲食控制、自我健康監(jiān)測等行為獲取健康積分，形成“健康存折”?！敖】点y行”作為一種新型的健康管理平臺，通過整合科技、醫(yī)療資源和社區(qū)服務(wù)，以高血壓、糖尿病等兩類慢性病為切入口，打造優(yōu)質(zhì)、普惠、均等、個性的“健康銀行”數(shù)字管理服務(wù)平臺，為居民提供全方位、全周期的健康服務(wù)。

1.體系建設(shè)及評估監(jiān)測

（1）建設(shè)體系 通過“健康銀行”，居民可以建立個人健康檔案，記錄自己的健康信息，包括身體指標(biāo)、疾病史、生活習(xí)慣等。按照數(shù)改要求V 字模型梳理明確一級任務(wù)6 項(xiàng)，主要為123應(yīng)用體系，即一艙（“健康銀行”駕駛艙）、兩端（浙里辦、健康越城）、三場景（健康行為參與、健康積分存兌、健康數(shù)據(jù)集成）。以區(qū)域健康數(shù)據(jù)平臺為基礎(chǔ)，制定積分兌換細(xì)則，并利用信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析方法，對居民的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險，提出針對性的健康建議和管理方案?！敖】点y行”的實(shí)施與運(yùn)營離不開技術(shù)支持與信息系統(tǒng)建設(shè)。

（2）積分兌換原則 群眾通過參與自發(fā)性健康行為和健康活動，包括家庭醫(yī)生發(fā)起的健康管理任務(wù)，如主動面訪、遵循醫(yī)囑、健康教育、體育運(yùn)動、飲食控制、體重變化、簽約服務(wù)及部門多跨等任務(wù)均可獲取健積分，并可在健康商城中兌換相應(yīng)的健康產(chǎn)品，用健康行為回報居民健康素質(zhì)，形成健康閉環(huán)。

以實(shí)際“費(fèi)用結(jié)算”或履約為依據(jù)，通過患者在不同門診、是否在簽約醫(yī)生處就診、慢性病一體化門診、家庭病床、家庭醫(yī)廢、新技術(shù)、 中醫(yī)適宜技術(shù)體驗(yàn)、雙向轉(zhuǎn)診等就診情況給服務(wù)對象賦予不同分值，獲取個人“健康存折”的積分，提高居民主動參與自我健康管理的積極性。對沒有智能手機(jī)的居民可關(guān)聯(lián)親情賬戶代理兌換。并引入“家庭碼”，實(shí)現(xiàn)區(qū)域通碼兌換。

（3）健康評估與監(jiān)測 健康評估與監(jiān)測是“健康銀行”提供的重要服務(wù)之一。通過打造“健康銀行”駕駛艙，以健康存折積分和健康商場兌換的形式實(shí)時展示全區(qū)居民健康管理情況。通過梳理數(shù)據(jù)年度新注冊人數(shù)、累計(jì)注冊人數(shù)、積分發(fā)放情況、積分排行榜、年度熱門兌換、兌換動態(tài)監(jiān)控、滿意度評價等方面指標(biāo)建立數(shù)據(jù)模型，提供一套快速數(shù)據(jù)串聯(lián)、高效數(shù)據(jù)展示的功能服務(wù)，滿足數(shù)據(jù)地圖、多維分析、管理駕駛艙等設(shè)計(jì)功能的需求。通過支持后臺數(shù)據(jù)對接，提供相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果數(shù)值，滿足與未來社區(qū)等集成駕駛艙展示需求，對轄區(qū)內(nèi)居民健康進(jìn)行整體評估。

2.健康方案制定

（1）個性化健康管理方案 個性化健康管理方案是“健康銀行”為每位居民量身定制的健康管理計(jì)劃，配備以醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、運(yùn)動指導(dǎo)師等組成健康管理團(tuán)隊(duì)，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)居民的需求提供相應(yīng)服務(wù)?；跀?shù)字化平臺建立個性化健康管理模式。深入解析包含健康數(shù)據(jù)收集、可視化描述、智能化風(fēng)險評估及個性化健康干預(yù)四階段的個性化健康管理模式；重點(diǎn)探討基于智能合約的健康風(fēng)險預(yù)警和基于個人健康指數(shù)的動態(tài)管理兩種應(yīng)用場景，為拓展個性化健康管理模式和內(nèi)容提供方法和框架。通過科學(xué)評估和精心制定的方案，居民可掌握個體化的健康管理方法，提高健康行為的依從性，減少疾病風(fēng)險，改善生活習(xí)慣，提高身體健康水平。

（2）健康教育與咨詢 健康教育與咨詢在個性化健康管理方案中扮演著重要的角色。一是健康知識傳遞：通過健康教育活動和咨詢服務(wù)，“健康銀行”向居民傳授關(guān)于預(yù)防、治療和康復(fù)的健康知識。幫助居民正確自我管理和保護(hù)健康，包括飲食、運(yùn)動、心理健康等方面。二是健康問題解答：通過健康咨詢服務(wù)獲得自己的健康問題，再由“健康銀行”的專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供準(zhǔn)確、及時、個性化的健康建議和指導(dǎo)，幫助居民更好地了解自身疾病狀況，合理選擇治療方法，促進(jìn)康復(fù)和健康維護(hù)。三是提高健康素養(yǎng)：通過參與健康教育活動和咨詢服務(wù)，增加居民對健康問題的認(rèn)識和理解，掌握科學(xué)的健康知識和技能。四是社區(qū)健康發(fā)展：通過增加居民對健康的認(rèn)知和理解，提高居民的健康素養(yǎng)，培養(yǎng)出主動參與健康管理的居民群體，推動整個社區(qū)健康水平的提升。

3.“健康銀行”效果評估

截至2023年10月底，“健康銀行”累計(jì)注冊用戶3 694 人，通過健康管理效果、有效簽約率、居民滿意度等指標(biāo)評估“健康銀行”的效果。

（1）健康管理效果 注冊“健康銀行”居民中的高血壓患者血壓控制率比未注冊“健康銀行”的高血壓患者血壓控制率高2%，注冊居民中的糖尿病患者空腹血糖控制率比未注冊的糖尿病患者空腹血糖控制率高1%。

（2）有效簽約率 有效簽約率是指成功實(shí)現(xiàn)簽約的居民占總嘗試簽約居民的比例。規(guī)范就醫(yī)33 283 個健康積分，其中簽約醫(yī)生處就診為17 416個積分，非簽約醫(yī)生處就診為15 867個積分，健康防護(hù)10 684 個積分，慢病專欄9 504 個積分，有效簽約率為29.3%。通過跟蹤和分析有效簽約率的變化，可以判斷銀行在吸引和留住居民方面的表現(xiàn)。

（3）居民滿意度 通過問卷、面訪等方式對居民的滿意度調(diào)查，88.2%的居民給出滿意的評價，他們在使用“健康銀行”服務(wù)后獲得實(shí)際的健康改善效果，例如控制慢性疾病或提高生活質(zhì)量。而且“健康銀行”提供個性化的健康管理方案，根據(jù)他們的需求和健康狀況量身定制，滿足了居民的特定需求。對于參與健康活動、保持健康的生活方式或達(dá)到一定健康目標(biāo)的居民給予獎勵和福利，使他們更積極地參與其中。

4.結(jié)論與展望

（1）主要結(jié)論 “健康銀行”是一種新興的健康管理模式，能夠有效滿足居民的健康管理需求。通過提供個性化的健康管理方案和健康教育等服務(wù)，幫助居民建立自主健康管理的意識，改變不良的生活方式，并提供相應(yīng)的健康監(jiān)測和評估，以提高居民的健康水平。通過健康獎勵與激勵，激發(fā)了居民參與自我健康管理的積極性，形成良好的健康行為習(xí)慣，提高醫(yī)療資源的利用效率。

（2）未來研究的方向 一是鑒于本次研究的觀察數(shù)據(jù)收集樣本量較少，時間較短，仍需通過更長時間的觀察和數(shù)據(jù)收集，才能更準(zhǔn)確地評估“健康銀行”對居民個體和群體健康狀況的影響，以及與傳統(tǒng)健康管理模式的比較，以便驗(yàn)證“健康銀行”的可持續(xù)性。二是要嘗試探索“健康銀行”在高血壓糖尿病以外特定人群中的應(yīng)用。不同的人群在健康需求和管理方式上存在差異，要針對不同的人群設(shè)計(jì)相應(yīng)的“健康銀行”模式，以更好地滿足患者的個性化需求。三是要進(jìn)一步完善“健康銀行”的服務(wù)內(nèi)容和運(yùn)營模式。隨著科技的進(jìn)步，應(yīng)加入更多的健康監(jiān)測設(shè)備和智能化服務(wù)方式，以提供更準(zhǔn)確、個性化的健康管理服務(wù)。四是要加強(qiáng)與相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)的合作，以促進(jìn)“健康銀行”的全面推廣和可持續(xù)發(fā)展。只有通過全社會的共同努力，才能實(shí)現(xiàn)“健康銀行”的普及和長期發(fā)展。