孫露瑄 周福亭 王立山 張 政 張祖訓

作者單位：261053 山東第二醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院（孫露瑄、張政、張祖訓）；濰坊市人民醫(yī)院口腔頜面外科（周福亭、王立山）

嬰兒纖維瘤病（infantile fibromatosis, IFM）由Stout 于1954 年首次證實和描述為獨立性疾病[1],是一種罕見的非轉移性但有局部侵襲性的成纖維母細胞增生性疾病，屬于中間性腫瘤。IFM 多發(fā)生在頭頸部、肩部、上臂、大腿，其中以頭頸部的舌、下頜和乳突部多見，發(fā)生于鼻部者罕見，伴有局部浸潤和破壞[2]。切除不徹底會復發(fā)，但不轉移。其發(fā)病率約為0.02%～0.04%[3]，目前發(fā)病原因及機制尚不清楚，故診斷和治療仍然是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。本文對1例IFM患者的診治報道如下。

一、病例資料

患兒，男性，10 個月，2022 年9 月16 日因“左側面部腫物20 天”就診于濰坊市人民醫(yī)院口腔頜面外科?；純杭议L述20 天前發(fā)現(xiàn)患兒左側鼻旁一腫物，約“花生米”大小，無疼痛、瘙癢等不適癥狀（圖1），未行任何治療，來診。

圖1 術前腫物照片

?？茩z查：患兒左側鼻翼至鼻根部見圓形隆起，可捫及一腫物，約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，質韌，有彈性，邊界清，表面皮膚顏色正常，活動度較差，雙側頦下、頜下及頸部未觸及腫大淋巴結。患兒足月順產(chǎn)，既往體健，家族史和系統(tǒng)檢查無特殊。

輔助檢查：局部體表腫物彩超檢查報告示左側鼻翼低回聲包塊，纖維瘤不除外。鼻骨CT平掃檢查示左側上頜骨鼻骨根部見一類圓形軟組織密度影，密度較均勻，CT 值約25HU 左右，最大橫截面積約1.5 cm×1.0 cm，邊界清晰，鄰近骨質結構受壓變薄呈蛋殼樣改變，同側鼻淚管受阻，鄰近鼻竇內未見明顯異常。診斷意見：左側上頜骨局部膨脹性骨質破壞，考慮良性病變，骨囊腫？（圖2）,初步診斷為：左側面部脂肪瘤？

圖2 A、B:術前見腫物為類圓形軟組織密度影，密度均勻，邊界清晰；C：局部骨質結構受壓破壞

治療：因腫物位置偏上，且CT 顯示伴有局部骨質破壞，不能明確腫物性質，為保證完整摘除腫瘤，術前與患兒家屬溝通手術切口方案，患兒家屬最終選擇行口外切口切除，交代相關手術風險后于2022年9月19日進行手術治療。術中于鼻面溝處沿皮膚皮紋方向行縱行切口，見腫物位于肌層深面，腫物表面光滑，無明顯包膜，質地較韌，邊界較清，腫物下方骨面光滑呈圓坑狀（圖3），將腫物完整摘除后用可吸收縫線行皮內縫合，腫物進行病理檢查?；純盒g后愈合良好，住院1 周后出院。截至2023 年8 月6日，患兒術后10 個月原發(fā)部位未見復發(fā)及轉移，無其他不適癥狀。

圖3 術中腫物摘除后見局部骨質破壞

病理檢查：

肉眼可見：灰白結節(jié)1枚，體積2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰白、質中，表面覆囊壁樣組織，面積2.2 cm×1.5 cm，壁厚0.1cm（圖4）。

圖4 腫物完整摘除后照片

病理檢查結果顯示：（左側面部腫物）結合免疫組化及FISH 檢測結果符合嬰兒纖維瘤病，局部累及周圍骨組織，體積2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm（圖5）。免疫組化結果：Beta-catenin（細胞核及漿+），Calponin（部分+），vimentin（+），S-100（-），CD34（血管+），SOX10（-），stat6（-），SMA（-），CD68（-），Ki-67（index 5%）（圖6）。

圖5 腫瘤細胞由小卵圓形及短梭形細胞組成，間質內含較多的黏液樣物質，紅染的膠原散在分布于間質內（HE×200）

圖6 Beta-catenin細胞核及漿陽性（HIC×200）

FISH 檢測結果：USP6 斷裂信號比值為12%，小于閾值15%，提示USP6 未發(fā)生斷裂，排除結節(jié)性筋膜炎可能。

最終病理診斷為：嬰兒纖維瘤病。

二、討論

1.病因

嬰兒纖維瘤?。↖FM）多數(shù)發(fā)病均在8 歲以前，2歲以內嬰幼兒多見，也有報道為先天性IFM 病例[3]，男性略多見。目前發(fā)病原因尚不清楚，Janahi 認為可能是由雌激素水平改變或藥物引起的[4]，F(xiàn)lacke則認為其可能與創(chuàng)傷有關系[5]，或者是與遺傳因素有關，家族性腺瘤性息肉病患者此病發(fā)生率較高[6]，但目前均尚未有確切證據(jù)證實。

2.臨床表現(xiàn)

IFM 多數(shù)起源于骨骼肌，特別是頭部和頸部的肌肉（34%）、肩膀和上臂（32%）、軀干（18%）和大腿（16%）[7]。其中在頭頸部，舌、下頜骨、上頜骨尤為好發(fā)?？谇?、鼻腔和鼻竇的原發(fā)性受累率較低，但有文獻中報道頭頸部病變浸潤更迅速、更廣泛，發(fā)生于口腔、鼻腔和鼻竇等部位更具破壞性和致死率[8]。IFM臨床表現(xiàn)為生長較為迅速的侵襲性腫塊，通常固定在皮下肌肉或骨骼。發(fā)展過程分為局部、多灶性或彌漫性，浸潤擴散范圍可遠超其腫塊生長邊緣[4]，侵及周圍肌肉組織，并可圍繞血管、神經(jīng)生長，從而根據(jù)腫瘤大小及生長位置，導致壓痛、觸痛和功能障礙。如侵及關節(jié)囊時會導致攣縮及活動受限，腫瘤位置位于重要臟器時會造成生命危險，曾有文獻報道1 例胸腔巨大嬰兒纖維瘤病，侵犯胸腔、頸部及腋窩，手術難度及風險大大提高[9]。IFM 生長速度在發(fā)病初期較快，后續(xù)生長速度會逐步減慢，可能生長停滯[10]，甚至可能自發(fā)縮小[11]。

3.輔助檢查

在輔助檢查方面，IFM 在過往病例報道中多采用彩超、CT 及MRI 為檢查手段。但Kingston[12]分析對比多個病例后發(fā)現(xiàn)MRI可作為IFM 評估預后的首選影像檢查方法。IFM 彩超多表現(xiàn)為均勻和低回聲，CT 多表現(xiàn)為較為均勻軟組織腫塊，呈膨脹性生長，推擠周圍結構[13]，注射碘造影劑后明顯，但增強程度各不相同，大多數(shù)病灶表現(xiàn)為不均勻的造影劑吸收，多用來幫助確定骨破壞程度[12]。兩者均無明顯特征性表現(xiàn)，但是IFM 的MRI 成像信號特征具有相對特征性，可以反映細胞、組織含量的差異，以纖維母細胞成分為主的區(qū)域，T2WI 為稍高信號，以纖維細胞和膠原纖維成分為主的區(qū)域，T2WI為中等信號[6]。Skapek[14]等發(fā)現(xiàn)術前化療患者腫瘤細胞減少，膠原蛋白含量增加。IFM 組織學改變伴隨著MRI成像信號的改變，通過MRI 連續(xù)成像可以評估腫瘤大小及組成的變化，對評估疾病預后也起到一定參考作用，對臨床診斷及指導外科手術治療具有重要意義。在本病例中由于對IFM 的臨床診斷經(jīng)驗不足，患兒術前僅拍攝彩超及CT，后續(xù)患兒復查時作者會進一步拍攝MRI來進行評估預后。

4.組織病理

在組織病理學上，IFM 大體而言，腫瘤為質地較韌、邊界不清、灰白色瘢痕樣實性組織，直徑為1～10 cm，無包膜，附帶部分受累的肌肉和皮下脂肪。顯微鏡下，IFM 形態(tài)學變化很大，反映了成纖維細胞的不同分化階段。最常見的類型是彌漫型，瘤細胞形態(tài)介于原始間葉細胞和成纖維細胞之間，常侵及鄰近肌肉組織，多數(shù)病例可找到殘留的肌纖維和脂肪組織，稱為侵襲性嬰兒纖維瘤病，很難與嬰兒纖維肉瘤區(qū)分。另一種由束狀排列的較成熟的梭形成纖維細胞組成，類似于成年型的韌帶樣纖維瘤病[15]。本病例符合前者。IFM 中，免疫組織化學檢查結果中瘤細胞不同程度表達α-SMA、MSA、calponin、desmin 和Beta-catenin,通常不表達S-100 蛋白和CD34[16]。

5.鑒別診斷

IFM 通常需要與以下疾病相鑒別：①嬰兒纖維肉瘤（Infantile fibrosarcoma, IFS）：為IFM 最重要的鑒別診斷，多發(fā)生于出生后第一年，約1/3為先天性，主要發(fā)生于下肢遠端，為生長迅速的無痛性腫塊，可復發(fā)，極少轉移，預后較佳[17]。二者腫瘤細胞均呈梭形，侵犯周圍軟組織并伴有淋巴細胞浸潤，但IFM 細胞密度較低，無異型性，核分裂象少見，罕見出血、壞死。遺傳學檢測IFS 會出現(xiàn)染色體易位改變，免疫組化瘤細胞主要表達vimentin[18]。②嬰幼兒肌纖維瘤/肌纖維瘤?。╥nfantile myofibromatosis, IM）：隱形常染色體疾病[19]，發(fā)生于皮膚、軟組織或骨的孤立性或多發(fā)性結節(jié)狀病變，可伴有內臟受累，多見于2 歲以內嬰兒，60%為先天性，有家族性發(fā)病史。IM 由肌成纖維細胞排列成短束狀或者旋渦狀結構，常形成肌樣旋渦或結節(jié)，中心常伴壞死及血管外皮瘤樣結構[20]。③嬰兒纖維性錯構瘤（fiberoushamartoma of infancy, FHI）表現(xiàn)為真皮深層或皮下的孤立性結節(jié)，質地較堅實，但部分皮損與其下的筋膜或肌肉粘連而固定，也可表現(xiàn)為明顯突出皮面的斑塊，由原始間葉細胞和肌成纖維細胞條束和成熟脂肪組織組成特征性“器官”樣結構[21]。IFM 有時也需與脂肪瘤、血管瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤及神經(jīng)纖維瘤等鑒別。

6.治療

目前對于IFM 患者的治療，仍然缺乏明確的治療指南或者專家共識，各病例報道中提出的治療方案均以手術擴大切除為主，如果切緣為陽性會導致復發(fā)率升高[22]。當腫瘤因位于重要的解剖結構處或處于病變晚期而無法切除時，建議使用化療和放療等輔助治療[3]。Skapek[14]報道過安全有效的化療方案，幾乎沒有急性毒性或晚期效應，可以有效地控制無法切除的腫瘤生長或在術前縮小腫瘤體積，但是單獨化療不能治愈，需同時結合整體廣泛切除。放療一般應用于無法手術的患者[23]，對切除病變后的復發(fā)控制可能也有效。但是放療和化療均對嬰兒的生長發(fā)育會造成一定的影響，所以并不作為常規(guī)的治療方法。本病例由于臨床醫(yī)生對此疾病認識不足，未進行術中快速病理，這將對今后臨床工作提出警示。

7.預后

IFM 屬于中間性腫瘤，不發(fā)生遠處轉移，但具有侵襲性，不易切凈，且繼續(xù)以進行性浸潤的方式生長，故局部復發(fā)率高。據(jù)Wilkins 報道，頭頸部的IFM 浸潤速度更快，范圍更廣，復發(fā)率更高，這可能與手術治療時頭頸部復雜的解剖結構相關[24]。Masson[25]也曾做過統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)頭頸部IFM 患者的復發(fā)率為70%，而其他部位的病變復發(fā)率僅為50%。復發(fā)的風險不是由組織學特征決定的，而是由病變的解剖位置、患者的年齡和治療方式?jīng)Q定的。Pontes[3]和唐艷[16]在影響預后因素方面觀點較為一致，認為手術切除術后邊緣狀況是唯一有參考意義的預后指標。約50%的腫瘤在局部廣泛切除后復發(fā)，而不完全切除后的復發(fā)率為90%。Ruparelia[22]和Mannan[2]都認為術后第一年復發(fā)率最高，但Faulkner[26]等人報道，在術后復發(fā)病例中，5%的患者在初次切除后1 年內復發(fā)，而90%的患者在3 年內復發(fā)，文獻報道復發(fā)病例中，術后最長復發(fā)時間為第5 年。所以由于IFM 進展迅速，復發(fā)率高，必須對患者進行定期臨床檢查及MRI掃描。本病例截至術后10個月無明確復發(fā)跡象。

綜上，IFM 為一種侵襲性強，局部易復發(fā)但不發(fā)生轉移的中間性腫瘤，發(fā)病率低，好發(fā)于頭頸部、肩部及四肢等，其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，臨床上確切診斷局限在術后病理檢查，目前手術廣泛完整切除為該病首選治療方法。IFM 預后主要取決手術切緣狀況，術后可定期通過MRI 等檢查手段追蹤復發(fā)情況。

IFM 作為臨床上一種較為罕見的疾病，國內外對其發(fā)病機制、病理表現(xiàn)、治療方法及預后等問題至今仍缺乏全面的認知，需要收集更多的病例進一步研究，通過對本例患兒的病例分析，加強對該病的了解和認識，幫助臨床醫(yī)生進行更加有效的診斷和治療。