付佳麗，王 靜，張 前

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

心力衰竭為由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，從而導(dǎo)致心室收縮或舒張能力受損，進(jìn)而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2021 概要》[2]指出，心力衰竭現(xiàn)患病人數(shù)890 萬例。心力衰竭死亡率呈逐年下降趨勢，但高血壓、高血糖、高血脂等心力衰竭上游疾病的患病率不斷上升，可見心力衰竭在我國的患病情況不容樂觀，其所帶來的負(fù)擔(dān)也越來越重[3]，如何提高現(xiàn)存心力衰竭病人的生活質(zhì)量值得關(guān)注?？诳适切牧λソ卟∪说某Ｒ姲Y狀，研究顯示，口渴的產(chǎn)生與機(jī)體的滲透壓平衡和體液容量狀態(tài)有關(guān)，其引起的不適感使病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)中，明顯增加病人的耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)，降低病人的生活質(zhì)量及其對(duì)治療的依從性，從而導(dǎo)致疾病惡化[4]。心力衰竭病人口渴的評(píng)估尚處于初步探索階段，研究數(shù)量較少，評(píng)估方法不一，準(zhǔn)確性有待明確[5]。本研究采用濾紙法測定靜態(tài)唾液分泌量，以期評(píng)估心力衰竭病人的口渴狀態(tài)及容量負(fù)荷狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021 年1 月—2022 年11 月某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)病房104 例心力衰竭病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18 歲；2）符合歐洲心臟協(xié)會(huì)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；3）左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%。排除不能配合的病人。所有病人均知情同意，本研究通過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 資料收集方法

1.2.1 一般資料問卷

自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，包括性別、入院24 h 出入量、尿比重、左心室射血分?jǐn)?shù)、紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)、腦鈉肽（BNP）、血鈉、血清尿素肌酐比、尿比重、藥物使用情況、合并癥情況等。

1.2.2 濾紙法

采用濾紙法檢測病人小唾液腺體唾液，采集當(dāng)天避免使用甘草類食物、唇膏類唇部護(hù)理品，采集前30 min 避免吸煙、刷牙、進(jìn)食、飲水或咖啡，以清水漱口，去除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)?，?.5 cm×3.0 cm 的濾紙條，唾液收集前先在天平上稱重濾紙條及容器，濾紙條貼附于腺體表面黏膜處，收集唾液60 s，移去濾紙條，置于密閉容器內(nèi)，以防揮發(fā)干燥，容器和含唾液濾紙條再次稱重，計(jì)算重量變化，即唾液凈重。濾紙縱向?yàn)橐? mm 分度的小格，共30 格，便于計(jì)算唾液浸潤濾紙格數(shù)。計(jì)算唾液流速[mg/(min·cm2)]，測量3 次，取平均值[7-8]。收集時(shí)間為當(dāng)日16:00（因當(dāng)日生理性唾液腺體分泌峰值為16:00～17:00，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況），與口渴強(qiáng)度和困擾程度評(píng)分時(shí)間一致[9]。

1.2.3 數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）

NRS 由0～10 11 個(gè)數(shù)字組成，0 分代表沒有口渴感，10 分代表最強(qiáng)烈的口渴感[10]。此評(píng)分與濾紙法同時(shí)進(jìn)行，由病人自評(píng)。

1.2.4 心力衰竭病人口渴痛苦量表（Thirst Distress Scale for patients with Heart Failure，TDS-HF）漢化版

該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.925[11]。量表包含1 個(gè)維度、共8 個(gè)條目，各條目從不同側(cè)面描述了心力衰竭病人的口渴困擾情況。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分代表“非常不同意”，5 分代表“非常同意”，總分8～40 分，分值越高，表明心力衰竭病人口渴困擾越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)、方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭病人一般資料對(duì)唾液凈重的影響

共納入104 例心力衰竭病人，其中男51 例，女53例；年 齡（71.13±16.87）歲；左 心 室 射 血 分 數(shù) 為（34.17±6.28）%；BNP 為1 695.52 pg/mL；尿比重為1.20±0.01；血鈉為（140.83±5.58）mmol/L；NRS 得分為（5.80±2.21）分；TDS-HF 得分為（26.31±6.69）分；唾液凈重為（14.30±8.42）mg；濾紙刻度為（14.63±7.71）格；唾液流速為（9.53±5.61）mg/（min·cm2）。單因素分析結(jié)果顯示，不同24 h 出入量、尿素肌酐比對(duì)心力衰竭病人唾液量有影響（P＜0.05）,詳見表1。

表1 心力衰竭病人一般資料對(duì)唾液凈重的影響（n=104） 單位：mg

2.2 心力衰竭病人唾液凈重與口渴指標(biāo)、容量負(fù)荷指標(biāo)的相關(guān)性

結(jié)果顯示，NRS 得分與TDS-HF 總分呈正相關(guān)（r=0.862）；唾液凈重與濾紙刻度、左心室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（P＜0.01），與NRS 得分、TDS-HF 總分、尿素肌酐比、BNP、尿比重、血鈉呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。詳見表2。

表2 心力衰竭病人唾液凈重與口渴指標(biāo)及容量負(fù)荷指標(biāo)相關(guān)性（r 值）

3 討論

3.1 心力衰竭病人主觀口渴現(xiàn)狀

研究顯示，20%的調(diào)查對(duì)象存在重度口渴困擾，口渴困擾得分為（16.2±9.3）分[12]。本研究調(diào)查對(duì)象NRS 得分較高，原因可能是前述研究中調(diào)查對(duì)象為門診病人，左心室射血分?jǐn)?shù)及心功能優(yōu)于本研究對(duì)象。Eng 等[13]研究表明，約一半的調(diào)查對(duì)象口渴強(qiáng)度得分中位數(shù)為5 分，與本研究結(jié)果基本一致。由此可見，本研究調(diào)查對(duì)象的口渴現(xiàn)狀不容樂觀，可能原因是本研究調(diào)查對(duì)象處于新入院期間，心力衰竭癥狀尚未控制，且可能存在心理和生理應(yīng)激反應(yīng)。臨床醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)重視此類病人的口渴主觀表述及客觀指標(biāo)變化。

3.2 濾紙法可在一定程度上可反映心力衰竭病人口渴狀況

研究表明，對(duì)于心力衰竭病人口渴的評(píng)估方法主要包括主觀評(píng)估和客觀評(píng)估[14]。主觀評(píng)估在口渴強(qiáng)度方面主要采用視覺模擬評(píng)分法和NRS 評(píng)分法；口渴時(shí)間方面主要為自設(shè)問卷，尚未檢索到統(tǒng)一方式；困擾程度方面主要采用TDS-HF 量表，主要通過質(zhì)性訪談收集資料。客觀評(píng)估方法主要為唾液流率測定，該方法現(xiàn)階段多用于口干癥病人的評(píng)估，較少用于心力衰竭病人口渴的評(píng)估[7,15]。唾液流率測定方法包括滴取法、吐取法、負(fù)壓吸引法、棉棒法[16]，這些方法需要病人較高的配合度，并容易產(chǎn)生測量誤差。本研究采用濾紙法測定靜態(tài)唾液分泌量及流率，該方法操作簡便，病人配合度高，且小涎腺唾液分泌不隨酸刺激而變化，可以保持相對(duì)恒定的分泌。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭病人唾液流速稍高于汪欣等[15]的研究結(jié)果。研究表明，唾液凈重與血鈉、尿比重等滲透壓指標(biāo)相關(guān)[4]。本研究結(jié)果表明，唾液凈重與心力衰竭病人口渴強(qiáng)度及困擾強(qiáng)呈負(fù)相關(guān)，即唾液凈重越小，口渴程度越重。表明濾紙法可在一定程度上客觀反映心力衰竭病人口渴狀況。本研究亦發(fā)現(xiàn)，濾紙格數(shù)與唾液凈重相關(guān)，表明濾紙格數(shù)可反映唾液凈重。

3.3 濾紙法與心力衰竭病人容量狀態(tài)指標(biāo)關(guān)系密切

張昭等[17]研究表明，尿素肌酐比＞20 是急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人急性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。祝緒等[18]研究顯示，尿素肌酐比與急性心力衰竭病人不良預(yù)后相關(guān),是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。研究表明，尿素肌酐比能較好反映機(jī)體的脫水高滲狀態(tài)[19]。本研究結(jié)果表明，唾液凈重與尿素肌酐比呈負(fù)相關(guān)，說明尿素肌酐比越大，唾液凈重越低，病人越口渴。本研究結(jié)果亦顯示，不同24 h 出入量、尿素肌酐比的心力衰竭病人唾液量不同，不同心功能分級(jí)的心力衰竭病人唾液量無顯著差異，但明確了唾液凈重與左心室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。

4 小結(jié)

本研究通過濾紙法評(píng)估心力衰竭病人口渴狀況，并與容量負(fù)荷指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，濾紙法測量唾液凈重用于評(píng)估病人口渴，能夠在一定程度上反映病人的口渴狀況；另外，濾紙法與心力衰竭病人容量狀態(tài)指標(biāo)關(guān)系密切。本研究尚存在一定不足，研究類型屬于橫斷面調(diào)查，不能證實(shí)變量的因果關(guān)系。今后研究者可進(jìn)一步證實(shí)濾紙法應(yīng)用的準(zhǔn)確性。