李 慧,胡茶英

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部,江西 南昌 330000;2.針灸一科)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)屬于常見的肌肉骨骼疾病,臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限或漸進(jìn)性畸形退變?yōu)橹?對(duì)日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)骨科門診就醫(yī)的老年患者占比25%～35%,KOA雖不致命,最大危害在于其有致殘的可能[1]。艾灸是在經(jīng)絡(luò)和穴位理論指導(dǎo)下的中醫(yī)治療手段,集光療、熱療、藥物刺激與經(jīng)絡(luò)腧穴刺激作用于一體,磁場(chǎng)電脈沖作用于經(jīng)穴,可調(diào)節(jié)機(jī)體生物電磁平衡,有效促進(jìn)關(guān)節(jié)及其周圍的慢性炎癥恢復(fù)[2]?；诖?本研究選取膝關(guān)節(jié)周圍熱敏高發(fā)穴位,采用艾灸箱熱敏灸干預(yù)KOA,設(shè)置藥物外敷對(duì)照組,觀察患者癥狀和炎性因子含量改善情況以及評(píng)估聯(lián)合運(yùn)用的臨床安全性[3]。本研究探討艾箱灸聯(lián)合低頻脈沖電磁對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期疼痛、活動(dòng)功能及炎性因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:采取隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)我院2020年3月～2022年4月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者60例分為對(duì)照組和觀察組各30例,兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)老年KOA診療康復(fù)專家共識(shí)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,擬定以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡在50歲以上,近1月內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)常性膝關(guān)節(jié)疼痛,病程不超過10個(gè)月,病位為單側(cè)患膝;②膝關(guān)節(jié)符合中早期DKA病變,輕度腫脹,X線示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)發(fā)生硬化形成小骨贅;③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴有摩擦音或骨摩擦感,兼有耳鳴耳聾、目眩、舌質(zhì)淡、苔薄白、尺脈沉細(xì)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),性別、民族等不限,年齡18～65周歲,如果已經(jīng)接受其他保守治療,必須經(jīng)過4周以上的洗脫期,具備閱讀、書寫和表達(dá)能力并可以配合查體和治療,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患肢有嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形和屈曲攣縮、急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者,患有風(fēng)濕病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病等代謝性疾病,或合并心血管、腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者,患膝有手術(shù)史或未行手術(shù)但嚴(yán)重功能障礙已出現(xiàn)手術(shù)指征者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理:對(duì)照組和觀察組均給予相同的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。正式入組后本課題人員對(duì)KOA患者進(jìn)行詳細(xì)的介紹,以取得患者理解和配合,每日監(jiān)測(cè)并記錄患者的血壓、脈搏及體溫,結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練,堅(jiān)持患肢鍛煉,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍各肌肉群的力量鍛煉,提高肌肉的柔韌性,增加下肢的平衡性。針對(duì)肥胖(體重指數(shù)>24.5 kg/m2)患者,進(jìn)行日常飲食指導(dǎo),控制體重,減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)[5]。

1.2.2對(duì)照組:將氟比洛芬凝膠貼膏(日本尼普洛外用藥品株式會(huì)社產(chǎn),H20181259)貼敷在患膝局部,每次15 min,每日2次,2 w為1個(gè)療程,共2個(gè)療程,總治療時(shí)長(zhǎng)4周。若貼敷期間出現(xiàn)疼痛加劇或嚴(yán)重不良反應(yīng)則采用藥物治療:塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),J20140072)口服,每次0.2 g,每日2次,療程共4 w。

1.2.3觀察組:以艾箱灸聯(lián)合低頻脈沖電磁干預(yù)。具體如下:①環(huán)境安靜,光線柔和,室溫處于26 ℃左右,取仰臥位,盡量伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié),將兩根約6 mm×120 mm的熱敏灸艾條,將艾條掰斷開之后分別放入至不同的雙孔艾灸盒當(dāng)中并對(duì)其進(jìn)行固定;將艾條點(diǎn)燃之后,在患者的膝關(guān)節(jié)部位對(duì)艾灸盒進(jìn)行固定,艾灸穴取膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉等高發(fā)熱敏腧穴,以感受到六大灸感透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)處熱等熱敏灸感為宜,每次艾箱灸治療時(shí)間約為40 min[6];②應(yīng)用RH-DC-D型低頻電磁脈沖治療儀,結(jié)合患者的情況,對(duì)其體位進(jìn)行調(diào)整隨后將其擺放在治療床之上,指導(dǎo)其將雙手放置在患者兩側(cè),使用直徑為80 cm的治療線圈對(duì)治療床進(jìn)行環(huán)繞,保證治療儀在啟動(dòng)之后,儀器也能夠在自動(dòng)模式的調(diào)節(jié)之下,保證其能夠在膝關(guān)節(jié)部位完成往返運(yùn)動(dòng),著重在患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰谷、陽陵泉,治療參數(shù)磁場(chǎng)強(qiáng)度為2.5～3.5 mT,調(diào)節(jié)脈沖電頻率約50次/min,時(shí)長(zhǎng)30 min?？偗煶掏瑢?duì)照組[6]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC):該量表包括疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)完成困難程度,24個(gè)問題,96分,得分越高KOA疾病程度越重[7]。

1.3.2二維評(píng)分量表(2D-VAS):采用改良的疼痛和頻率雙重評(píng)分量表(2D-VAS),X軸表示疼痛程度,Y軸表示疼痛發(fā)作頻率,指一天內(nèi)DKA患者經(jīng)歷疼痛的時(shí)間占全天24 h的百分?jǐn)?shù),得分越低則膝關(guān)節(jié)疼痛程度和頻率越低[8]。

1.3.3炎性因子指標(biāo):采集靜脈血液5 ml放置抗凝管,在H1650型臺(tái)式離心機(jī)(湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器有限公司),離心轉(zhuǎn)速5 000 r/min,半徑10 cm,10 min后分離血清獲得上清液樣本,統(tǒng)一放置在-85 ℃保存,以放射免疫熒光分析法檢測(cè)炎性因子:透明質(zhì)酸(HA)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)]。儀器采用BA1054型放射免疫熒光分析儀(武漢博士德生物工程有限公司),試劑盒由該公司提供,流程按照說明書操作。

1.3.4護(hù)理質(zhì)量問卷調(diào)查表:采用調(diào)查采取定點(diǎn)訪問和發(fā)放問卷相結(jié)合的形式評(píng)估全部受試者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)情況,具體分別由本單位護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)深入病房調(diào)查住院患者及由入院處護(hù)士調(diào)查出院患者,調(diào)查表以病區(qū)環(huán)境、治療管理、護(hù)理安全和患者滿意度的結(jié)構(gòu)模式為框架設(shè)立,由18個(gè)條目構(gòu)成,滿分為100分。

1.3.5觀察并評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

1.3.6治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):療效判定參照2018版《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)》[9],痊愈:膝關(guān)節(jié)主要癥狀完全消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;顯效:治療后患者疼痛、活動(dòng)受限等癥狀或體征明顯減輕,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常;好轉(zhuǎn):患者膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)癥狀、體征均有顯著改善,活動(dòng)度較治療前有明顯好轉(zhuǎn);無效:治療后患者癥狀、體征均無明顯改善。計(jì)算總有效率,總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較:觀察組臨床治療總有效率93.33%(28/30,痊愈8例,顯效10例,好轉(zhuǎn)10例,無效2例)高于對(duì)照組的70.00%(21/30,痊愈7例,顯效6例,好轉(zhuǎn)8例,無效9例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.636,P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后WOMAC、2D-VAS評(píng)分及炎性因子水平比較:治療后觀察組的WOMAC評(píng)分、2D-VAS評(píng)分低于對(duì)照組,HA、MMP-9、IL-1β水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC、2D-VAS評(píng)分及炎性因子水平比較

2.3兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分對(duì)比:觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分[(92.36±5.01)分]高于對(duì)照組[(78.54±6.36)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組不良反應(yīng)對(duì)比:兩組治療期間均未見明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限或漸進(jìn)性畸形退變?yōu)橹?對(duì)患者的日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,病程久可導(dǎo)致肌肉萎縮甚至致殘[10]。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示,KOA好發(fā)于女性和中老年群體,在關(guān)節(jié)骨科門診就醫(yī)的老年患者占比為25%～35%。有關(guān)KOA具體病理機(jī)制并不明確,老齡化、肥胖體質(zhì)和高負(fù)荷勞作是重要發(fā)病因素[11],故目前尚無針對(duì)該病的特效藥,指南多推薦臨床醫(yī)師將宣教管理體重和運(yùn)動(dòng)鍛煉作為首要干預(yù),結(jié)合抗炎、鎮(zhèn)痛等藥物,可能存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)顯示,與藥物相比,懸灸、針刺和推拿均是值得推薦的替代療法[12]。

艾灸療法是在經(jīng)絡(luò)和穴位理論指導(dǎo)下的中醫(yī)治療手段,近年來研究發(fā)現(xiàn),疾病狀態(tài)下刺激敏化穴位能起到良好的治療效果,特別是針對(duì)經(jīng)絡(luò)肢體類病癥(如膝痹、腰痛等)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),臨床療效較常規(guī)選穴有質(zhì)的飛躍,前期臨床發(fā)現(xiàn)穴位敏化現(xiàn)象普遍存在,具有熱敏、痛敏等多元化類型[13]。目前有關(guān)選取膝關(guān)節(jié)穴位復(fù)合療法治療KOA急性疼痛臨床報(bào)道較少,單一的針灸干預(yù)對(duì)患者療效有局限性,KOA患者由于畏懼心理,往往難以接受和堅(jiān)持針刺或手法治療。艾箱灸作為一種集合光療、熱療、藥物刺激以及經(jīng)絡(luò)腧穴刺激共同為一體的、可發(fā)揮較強(qiáng)祛濕散寒、溫通經(jīng)絡(luò)的治療以及干預(yù)方法,同時(shí)還可對(duì)氣血產(chǎn)生有效的調(diào)節(jié)作用。另外,艾箱灸在應(yīng)用期間還可通過利用脈沖的作用途徑及原理由此作用在相應(yīng)的經(jīng)穴,從而對(duì)機(jī)體生物電磁平衡產(chǎn)生較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用,還可在一定程度上對(duì)血液以及淋巴液的循環(huán)產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用,從而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)以及血液供應(yīng)的目的,在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及調(diào)節(jié)并改善慢性炎癥反應(yīng)方面具有重要的臨床意義。結(jié)合既往臨床工作以及低頻脈沖電磁場(chǎng)的運(yùn)行原理,分析低頻脈沖電磁場(chǎng)的作用機(jī)制可總結(jié)為以下幾點(diǎn):①低頻脈沖電磁場(chǎng)在應(yīng)用期間不僅促進(jìn)增加了軟骨前干細(xì)胞所具有的增殖功能,對(duì)細(xì)胞凋亡也產(chǎn)生了較強(qiáng)的抑制作用;②脈沖磁場(chǎng)的應(yīng)用在促進(jìn)早期關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)方面具有突出的作用與效果[14];③低頻脈沖電磁場(chǎng)的應(yīng)用可對(duì)軟骨細(xì)胞的修復(fù)產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用與效果,原因是該磁場(chǎng)的應(yīng)用不僅可進(jìn)一步的減少組織排列以及組合過程當(dāng)中較為復(fù)雜的環(huán)節(jié),同時(shí)還可對(duì)骨細(xì)胞的正常分裂與增殖過程產(chǎn)生一定的促進(jìn)修復(fù)及增值效果,作用途徑較為直接,作用效果明顯。本課題首次采用艾箱灸聯(lián)合低頻脈沖電磁的治療方案,具有綠色無創(chuàng)的特點(diǎn),磁場(chǎng)脈沖電療法較針灸治療更易讓患者接受,安全性高,且采用艾箱灸治療可解決傳統(tǒng)懸灸艾灰、艾火脫落易灼傷患者的問題,前期本課題組已經(jīng)有臨床部分驗(yàn)證,而且可節(jié)省醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)間,操作簡(jiǎn)便,無明顯不良反應(yīng),患者及醫(yī)務(wù)人員均易于接受,值得開展臨床課題[15]。

綜上所述,艾箱灸聯(lián)合低頻脈沖電磁治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期可獲得顯著的臨床療效,幫助促進(jìn)改善急性期疼痛以及活動(dòng)功能,還可調(diào)節(jié)炎性因子指標(biāo),無明顯不良反應(yīng)。